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BERATUNGSPRAXIS

Antihistaminika und Glucocorticoide

Aufatmen in der Allergiesaison


Von Elke Wolf / Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare oder ­Schimmelpilze: Allergene, die die klassischen Symptome an Augen, Nase und Atemtrakt hervorrufen, gibt es viele. Dabei nimmt die ­pollenbedingte Rhinokonjunktivitis den ersten Platz unter den ­allergischen Erkrankungen ein. Unabhängig vom Auslöser benötigen ­Betroffene eine gezielte und wirksame Therapie. Welches ­Medikament ist bei welchen Symptomen geeignet?

 

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Klassische Symptome des Heuschnupfens sind nasale Obstruktion, wässrige Rhinorrhö, Niesanfälle und Juckreiz in der Nase. Hinzu kommt meist eine Konjunktivitis, also allergisch bedingte Beschwerden am Auge. Nicht selten gehören auch Schlafstörungen, Reiz­barkeit und Konzentrationsmangel zu den Begleiterscheinungen. 40 Prozent der Allergiker haben mit einem Etagenwechsel zu rechnen.




Foto: iStock/Jeja


Mittel der Wahl

Nach den Empfehlungen der ARIA (»Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma«), einer internationalen Arbeitsgruppe, die sich in Zusammen­arbeit mit der Weltgesundheitsorganisation WHO für eine evidenzbasierte Therapie der allergischen Rhinitis einsetzt,­ sind nasale Glucocorticoide Mittel der ersten Wahl bei allergischer Rhinitis. Die Experten der ARIA bescheini­gen ihnen eine überlegene Wirkung in Sachen nasaler Verstopfung, also Abschwellung der Nasenschleimhaut. Was Juck- und Niesreiz sowie eine laufende Nase betrifft, sind sie Antihistaminika ebenbürtig. Das Plus der topischen Steroide: Indem sie Histamin und verschiedene Entzündungsmediatoren hemmen, wirken sie nicht nur antiallergisch, sondern auch antientzündlich.

Beclometason (wie Ratioallerg® Heuschnupfenspray, Rhinivict® nasal) war bislang der einzige Vertreter dieser Substanzklasse, der ohne Rezept erhältlich war. Anfang des Jahres sind auch Mometason (wie Mometahexal®) und Fluticason (wie Otri Allergie® Nasen­spray Fluticason) aus der Verschreibungspflicht entlassen worden. Weiterhin verschreibungspflichtig bleiben Nasensprays mit Budesonid, Flunisolid­ und solche mit einer fixen Azelastin/Fluticason-Kombination. Im Vergleich zu Beclometason sind die beiden­ neuen OTC-Substanzen deutlich besser wirksam bei gleichzeitig geringerem systemischen Nebenwirkungspotenzial. Während Mometason und Fluticason zur symptomatischen nasalen Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis zugelassen ist, erstreckt sich die Indikation von Beclometason nur auf die »Kurzzeitbehandlung« entsprechender Beschwerden.

Bedingungen vor Abgabe

Bei der Abgabe müssen PTA und Apotheker daran denken, verschiedene Umstände abzuklären. Denn die Rezeptfreiheit ist nur unter folgenden Auflagen erfolgt: Mometason, Fluticason und Beclometason dürfen nur ohne Rezept abgegeben werden, wenn sie ausschließlich zur Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis bestimmt sind, die Erstdiagnose durch einen­ Arzt erfolgt ist, die Tagesdosis 200 µg Mometason oder Fluticason beziehungsweise 400 µg Beclometason nicht überschreitet und die Anwendung für Erwachsene bestimmt ist. Letzteres muss auf Behältnissen und Umverpackungen vermerkt sein.

Keine Sofortwirkung

Nasale Glucocorticoide wirken nicht sofort. Über diesen verzögerten Wirkeintritt ist der Patient aufzuklären, denn ansonsten könnte er das Präparat vorzeitig absetzen, weil er glaubt, es wirke nicht. Die Maximalwirkung der rezeptfrei erhältlichen Steroide baut sich nach drei bis fünf Tagen auf. Die kontinuierliche Anwendung ist Voraussetzung für die Wirkung. Ein Gebrauch nach Bedarf ist unwirksam. Sobald die Beschwerden abklingen, kann die Dosis reduziert werden. Das Spray kann über mehrere Wochen angewendet werden. Tipp: Wünscht der Patient einen Soforteffekt, können für die ersten Tage parallel nasale Antihis­taminika oder α-Sympathomimetika empfohlen werden.

Orale und lokale H1-Antihistaminika sind nach den Empfehlungen der ARIA-Experten die Mittel der Wahl bei leichten bis mäßigen intermittierenden oder leichten persistierenden Beschwerden. Dabei gelten die lokale und die systemische Applikation der Antihistaminika als vergleichbar wirksam. Die systemische Gabe ist sinnvoll, wenn sich die Beschwerden an mehreren Organsystemen bemerkbar machen oder wenn Symptome wie Hautjucken oder allgemeine Mattigkeit hinzukommen. Im Gegensatz zu den nasalen Glucocorticoiden können Antihistaminika nach Bedarf eingenommen werden, und das auch über mehrere Tage und Wochen hinweg, um die Entzündung abklingen zu lassen.


Strategien gegen die Pollen

Verschiedene Verhaltensmaßnahmen helfen, die Pollenbelastung vor allem in der eigenen Wohnung und damit die Ausprägung der allergischen Symptome nie­drig zu halten.

  • Pollenflugkalender geben darüber Auskunft, wann die Pollenbelastung am höchsten ist.
  • Warme, trockene Witterung und Wind verstärken den Pollenflug. An diesen Tagen längere Aufenthalte im Freien vermeiden und die Fenster geschlossen halten.
  • Den Tagesrhythmus auf die Pollenhöchstwerte ausrichten. Die Wohnung beispielsweise nach einem Regen­schauer lüften, denn dann ist der Pollenflug eher gering. In der Regel ist der Pollenflug auf dem Land in den frühen Morgenstunden am intensivsten, in der Stadt dagegen abends. Daher auf dem Land abends lüften, in der Stadt morgens.
  • Staubsauger mit einem Hepa-Filtersystem halten Feinstaub und allergene Partikel zurück. Als Allergiker den Filterwechsel nicht selbst vornehmen!
  • In der Pollenflugzeit vor dem Zubettgehen die Haare waschen, damit die Bettwäsche pollenfrei bleibt.
  • Straßenkleidung außerhalb des Schlafzimmers ablegen und lagern. Das gilt für Pollen- und Hausstaubmilbenallergiker gleichermaßen.
  • Die Wäsche nicht im Freien trocknen.
  • Beim Autofahren die Fenster geschlossen halten und einen Pollenfilter in die Lüftungsanlage einbauen lassen. Jährlich auswechseln!
  • Bei der Urlaubsplanung pollenfreie Regionen wie solche­ am Meer, auf Inseln oder im Hochgebirge berücksichtigen. Auch die Tropen sind geeignet, da die meisten Pflanzen nicht mit heimischen verwandt sind und es dort auch keinen Frühling mit vermehrter Pollen­verbreitung gibt.


Antihistaminika oral und lokal

Unter den oralen Antihistaminika haben Vertreter der zweiten Generation die größte Bedeutung. Cetirizin (wie Zyrtec®) und Loratadin (wie Lorano®) teilen den Markt unter sich auf. Desloratadin (wie Aerius®), das wirksame Enan­tiomer von Loratadin, ist nach wie vor verschreibungspflichtig. Da die ­Wirkstoffe der zweiten Generation weniger lipophil sind als die Vertreter der ersten, überwinden sie die Blut-Hirn-Schranke nur noch in geringem Maße. Sie machen deshalb­ weniger müde als die verwandten Substanzen der ersten Generation, also Clemastin (wie Tavegil®) oder Dimetinden (wie Fenistil®-24-Stunden). Dennoch: Ein gewisses Sedierungs­potenzial ist auch bei den Wirkstoffen der zweiten­ Generation nicht von der Hand zu weisen. Das betrifft­ vor allem Cetirizin, während Loratadin Aufmerksamkeit, Fahrtüchtigkeit, Koordination oder Reaktionsfähigkeit so gut wie nicht beeinflusst.

Einige Antihistaminika, darunter Loratadin, werden über das CYP-450-Enzymsystem verstoffwechselt. Nehmen Patienten gleichzeitig Arzneistoffe ein, die dieses Enzymsystem hemmen, wie Ketoconazol oder Ery­thromycin, kann die Konzentration des Antihistaminikums steigen und damit auch die potenziellen Nebenwirkungen.

Cetirizin und Loratadin gibt es in unterschiedlichen Darreichungsformen wie Saft, Tropfen oder Tabletten. Ihre Wirkung setzt rasch ein und hält über 12 bis 24 Stunden an. Je nach Darreichungsform sind die Präparate teilweise bereits ab einem Alter von einem Jahr zugelassen.

Lokale Wirkung

Stehen Beschwerden an Nase und Augen im Vordergrund, sollten PTA zu lokalen Darreichungsformen der Antihistaminika raten. Sie bieten den Vorteil, dass der Wirkstoff fast gar nicht in den Blutkreislauf gelangt und deshalb kaum Neben­wirkungen hat. Azelastin (wie Azela-Vision®, Allergodil®, Vivi­drin® akut) und Levocabastin (Livocab®) werden als Nasenspray oder Augentropfen zweimal am Tag angewendet­ und wirken innerhalb von 15 Minuten. Zubereitungen mit Levocabastin­ sind für Kinder ab einem Jahr zugelassen, der Einsatz dieser Substanz ist nicht begrenzt. Aze­lastin ist für Kinder ab sechs Jahren geeignet, die Anwendung ist auf sechs Wochen begrenzt. Im Beratungsgespräch sollte das pharmazeutische Personal darauf hinweisen, dass bei der Anwendung von Azelastin-Nasenspray mitunter ein bitterer Nachgeschmack auftreten kann. Levocabastin-haltige Zubereitungen sind als Suspension im Handel und müssen daher vor Gebrauch aufgeschüttelt werden.

Eine Sonderstellung unter den Antihistaminika nimmt Ketotifen ein. Es ist als OTC-Präparat in Form von Augentropfen für Kinder ab drei Jahren verfügbar (Zaditen® ophtha). Ketotifen beansprucht für sich einen dreifachen Wirkmechanismus. Neben der mastzellstabilisierenden und antihistaminergen Wirkung soll es über eine antiinflammatorische Wirkungskomponente verfügen. Ketotifen wirkt da­rüber hinaus schnell innerhalb von drei Minuten. Die Wirkung soll bis zu zwölf Stunden anhalten.

Kaum Bedeutung in der Praxis haben die Mastzellstabilisatoren Cromoglicinsäure (Allergo-Comod® Augentropfen, Allergocrom® Nasenspray, Vividrin® Nasenspray), Nedocromil oder Lodoxamid (wie Alomide®). Für diese Substanzen spricht ihre gute Verträglichkeit, ihr Nachteil ist die schwache beziehungsweise nicht ausreichend belegte Wirksamkeit.

Der Hemmschuh der Anwendung dürfte sein, dass sie vorbeugend, also ein bis zwei Wochen vor der zu erwartenden Allergiesaison, angewendet werden müssen. Um die Mastzellen zu stabilisieren und damit die Reizschwelle zur Ausschüttung von Entzündungsmediatoren zu erhöhen, benötigen die Arzneistoffe eine gewisse Zeit. Die Erfahrung­ zeigt, dass Heuschnupfen-Geplagte allerdings meist nicht vorbeugend tätig werden, sondern erst dann zum Arzneimittel greifen, wenn die Symptome da sind.

Nase spülen

Nasenspülungen mit Salzlösungen (wie Emser®) oder isotoner Kochsalzlösung können die Therapie ergänzen. So kann die regelmäßige Anwendung von Nasen­spülungen den Gebrauch von Antiallergika nachweislich um etwa ein Drittel senken. Auch ein Liposomen-haltiges Nasenspray (LipoNasal®) bietet sich zur Therapiebegleitung an. Die Liposomen befeuchten und benetzen die Nasenschleimhaut. Der dadurch gebildete dünne Schutzfilm unterstützt und verstärkt den natürlichen Abwehrmechanismus der Nasenschleimhaut, so die mögliche Erklärung des Effekts. /


Erst nachfragen, dann abgeben

Verlangen Betroffene in der Offizin ein Antiallergikum, weil sie von den typischen Symptomen an Augen, Haut und Nase geplagt werden, sollten sich PTA und Apotheker in jedem Fall erkundigen, wie lange die Beschwerden bereits bestehen und ob sie ärztlich abgeklärt wurden.

Sind die Beschwerden leichterer Natur und bestehen erst kurze Zeit, können entsprechend der Empfehlungen der ARIA (»Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma«) topische oder orale Antiallergika abgegeben werden. Danach ist ein Arzt zu Rate zu ziehen. Bei der Abgabe der nasalen Steroide Beclometason, Mometason und Fluticason ist von vornherein abzuklären, ob eine ärztliche Diagnose vorliegt.

Auch Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen, Schwangeren und Kindern unter sechs Jahren sollte ohne Rücksprache mit dem Arzt kein Antiallergikum in der Selbstmedikation abgegeben werden.

Bei der Abgabe von Antiallergika sollten PTA und Apotheker zudem deutlich machen, dass Antihistaminika und Steroide lediglich eine Sofortmaßnahme darstellen. Um der Gefahr eines Etagenwechsels vorzubeugen, besteht in der spezifischen Immuntherapie eine Therapieoption, die die Allergie ursächlich behandelt.



Beitrag erschienen in Ausgabe 06/2017

 

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