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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Polyzystisches Ovarsyndrom

Zu viele männliche Hormone


Von Carolin Gieck / Unfruchtbarkeit, männliche Behaarung und ein erhöhtes Diabetesrisiko sind Symptome des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS). Etwa 5 bis 10 Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter sind von der hormonellen Störung betroffen. Symptome und Folgen der Erkrankung belasten die Betroffenen häufig sehr, es gibt jedoch gute Behandlungsmöglichkeiten.

 

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Etwa eine Million Frauen in Deutschland leiden am polyzystischen Ovarsyndrom. Bei der Störung geraten mehrere Hormone aus der Balance, allen voran die männlichen Geschlechts­hormone sowie LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (follikel­stimulierendes Hormon). Charakteristisch sind auch – wie der Name nahelegt – zahlreiche perlenschnurartig aufgereihte Eierstockzysten. Die betroffenen Frauen leiden unter Zy­klusstörungen (Oligo- oder Amenorrhö), einem uner­füllten Kinderwunsch sowie einem erhöhten Blutspiegel männlicher Hormone. Letzteres kann Akne und/oder diffusen Haarausfall (Alopezie) aus­lösen. Auch Hirsutismus ist möglich: Haare­ sprießen an Stellen, die einem männlichen Behaarungsmuster entsprechen, etwa auf der Brust, dem Rücken oder im Gesicht.




Ästhetisches Problem: Eine auffällige Gesichtsbehaarung belastet betroffene Frauen häufig stark.

Foto: iStock/starush


»Beim PCO ist das Ovar vergrößert und der Bindegewebsanteil vermehrt «, erklärt Dr. Heike Ulbrich, Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, im Gespräch mit PTA-Forum. Allerdings habe das noch keinen Krankheitswert. »Denn PCO-ähnlich sieht es auch unter Einnahme der Anti-Baby-Pille aus oder wenn Frauen stressbedingt unter einer sekundären hypothalamischen Amenorrhö leiden«, schildert die Gynäkologin. Erst wenn zu viele männliche Hormone im Spiel sind oder Zyklusstörungen auf eine hormonelle Schieflage hinweisen, wird aus dem Symptom PCO das PCO-Syndrom.

Ausschlussdiagnose

PCOS ist eine Ausschlussdiagnose. Die Beschwerden können auch bei anderen Erkrankungen auftreten, etwa bei einer Störung der Schilddrüsenfunktion, dem Cushing-Syndrom oder bei Tumoren. Selbst Stress könne ein Ausbleiben der Regel erklären – genau wie Hungerphasen. Für die Diagnose PCOS müssen nicht alle Symptome vorliegen. »Nicht alle Frauen haben einen Überschuss männlicher Geschlechtshormone – eine Hyperandrogenämie«, verdeutlicht Ulbrich.

Beim PCOS handelt es sich keinesfalls nur um ein kosmetisches Problem. Bei den betroffenen Frauen ist nicht nur das Risiko für Diabetes und Gestations­diabetes erhöht, sondern wahrscheinlich auch das kardiovaskuläre Risiko (Bluthochdruck, Hyperlipidämie). Zusätzlich haben Patientinnen dreimal häufiger eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, und auch Endometriumkarzinome kommen bei ihnen häufiger vor. Die klinische Symptomatik ermöglicht allerdings eine frühe Diagnose und bietet so die Chance, den Verlauf positiv zu beeinflussen.

Hormon-Chaos

Wie genau ein PCOS entsteht, ist unklar. Wahrscheinlich ist ein Zusammenhang mit Adipositas, mehr als die Hälfte der PCOS-Patientinnen ist übergewichtig. Ebenso gibt es eine genetische Komponente. Beim PCOS verstärken sich mehrere Faktoren gegenseitig in einem Teufelskreis: Der erhöhte Spiegel männlicher Hormone, der bei 50 bis  90 Prozent der Patientinnen nachweisbar ist, spielt dabei eine zentrale Rolle. Erhöhte Androgenspiegel führen im Ovar zu einer Follikelreifungsstörung. Ab einer bestimmten Größe wachsen die Follikel nicht weiter, der Eisprung bleibt aus. Stattdessen reihen sich die unreife Follikel perlenschnurartig als kleine Zysten aneinander, das Ovar vergrößert sich. Als Folge verlängert sich der Zyklus und die Chancen auf eine Schwangerschaft sinken. Gleichzeitig entsteht ein relativer Estrogenüberschuss, denn ohne Eisprung und Corpus luteum fehlt Progesteron.

Insulinresistenz

Typischerweise findet man außerdem einen erhöhten Spiegel von LH bei normalem FSH-Spiegel. Die Androgenproduktion der Ovarien ist LH-abhängig, sie steigt also mit erhöhtem LH-Spiegel. Grund hierfür kann sowohl eine gestörte Freisetzung als auch eine verstärkte Insulinwirkung sein. Denn zusätzlich zeigen viele Patientinnen eine Insulinresistenz: Das Gewebe spricht nicht mehr ausreichend auf Insulin an, sodass zur Blutzuckerregulierung immer größere Mengen nötig sind und ausgeschüttet werden. Insulin kurbelt selbst die Androgenproduktion an, ebenso die LH-Freisetzung.

Ist die Bauchspeicheldrüse schließlich erschöpft, steigt der Blutzuckerspiegel, und es droht ein manifester Diabetes mellitus. Französische Ärzte erkannten den Zusammenhang von Insulinresistenz und erhöhtem Androgenspiegel schon 1921: Sie bezeichneten das PCOS wenig schmeichelhaft als »Diabetes der bärtigen Frau«.


Diagnose

Die sogenannten Rotterdam-Kriterien von 2003 fordern zwei der folgenden drei Merkmale für die Diagnose PCOS:

  • Oligo- oder Anovulation: Seltener oder unregelmäßiger Eisprung beziehungsweise das Ausbleiben des Eisprungs, oft erkennbar an einer unregelmäßigen oder fehlenden Monatsblutung
  • Hyperandrogenämie: erhöhte Blutspiegel der männlichen Hormone, Akne, verstärkte Behaarung an ­untypischen Stellen wie Gesicht und Brust oder Haarausfall
  • PCO: Mindestens zwölf kleine ­Follikel pro Eierstock oder das Gesamtvolumen des Eierstocks ist größer als 10 ml


Die Insulinresistenz lässt sich nur zum Teil auf Übergewicht zurück­führen, sodass auch bei schlanken Patient­innen der Glucosestoffwechsel überprüft werden sollte. Hierfür eignet sich ein oraler Glucosetoleranztest (oGTT), wie er auch in der Schwangerschaft durchgeführt wird.

Die wichtigste Therapiemaßnahme bei adipösen Frauen ist zunächst eine Gewichtsabnahme durch Diät und regelmäßige Bewegung. 5 Prozent des Körpergewichts zu verlieren, kann ausreichen, um den Zyklus zu regulieren und die unerwünschte Behaarung deutlich zu reduzieren. »Wenn die Frauen relativ regelmäßig Blutungen haben,­ ist eine Behandlung nicht unbedingt nötig«, erklärt Gynäkologin Ulbrich. »Wenn diese aber nur selten auftreten, ist es sinnvoll, ein orales Kontrazeptivum zu geben. Das ist auch die empfohlene Therapie, um eine weiter­gehende Fi­brosierung des Ovars zu vermeiden«, erläutert sie. Bei starker Oligomenorrhö, gerade in Verbindung mit Übergewicht, gewinnt eine Therapie­ laut Ulbrich nochmals an Bedeutung. Denn aufgrund des Estrogen-Überschusses könne das Risiko für ein Endometriumkarzinom steigen.

Vorzugsweise wird beim PCOS ein antiandrogen wirksames Gestagen, etwa Cyproteronacetat, Dienogest, Drospirenon oder Chlormadinonacetat, eingesetzt. Neben der Zyklusregulierung gehen dann meist Akne und eine vermehrte Behaarung zurück. Allerdings kann sich die Einnahme negativ auf den Zuckerstoffwechsel und die Blutgerinnung auswirken.

Therapie mit Antidiabetika

Da Insulin eine wichtige Rolle beim Krankheitsgeschehen spielt, werden auch die oralen Antidiabetika Metformin oder Pioglitazon eingesetzt, obwohl sie dafür keine Zulassung haben. »Man testet mittlerweile gezielt auf Insulinresistenz, weil man über Metformin häufig eine Zyklusregulierung erreicht«, schildert Ulbrich. Metformin beeinflusst auch direkt die Bildung von Androgenen, daher wirkt es auch, wenn keine Insulinresistenz vorliegt.




Diagnose per Ultraschall: Beim PCOS enthält ein Eierstock mindestens zwölf Follikel und/oder ist insgesamt vergrößert.

Foto: iStock/7postman


Gerade zu Beginn der Behandlung mit Metformin treten häufig gastrointestinale Beschwerden auf. Diese lassen sich aber mildern, indem die Tabletten einschleichend dosiert werden und die Einnahme zu den Mahlzeiten erfolgt. Ein angenehmer Nebeneffekt: Viele Frauen nehmen während der Behandlung ab, besonders bei begleitender Diät. In Deutschland ist Metformin zwar in der Schwangerschaft kontraindiziert, eine Reihe von Studien spricht jedoch für einen sicheren Einsatz. Es wird diskutiert, dass Metformin sogar das Risiko für eine Fehlgeburt sowie Gestationsdiabetes senkt. Ohne Rücksprache mit dem Arzt sollte es in der Schwangerschaft nicht eigenmächtig abgesetzt werden. Ulbrich empfiehlt beispielsweise die Einnahme von Metformin mindestens bis zur zwölften Schwangerschaftswoche.

Haarige Probleme

Haarausfall kann lokal mit Minoxidil-Lösung (zum Beispiel Regaine®, verschreibungsfrei) behandelt werden. Störenden Haaren im Gesicht kann mit Eflornithin (Vaniqua®, rezeptpflichtig) zu Leibe gerückt werden. Beide Präparate werden zweimal täglich angewendet. Allerdings ist etwas Geduld nötig, und die Beschwerden können nach dem Absetzen zurückkehren. Bei hohem Leidensdruck kann nach sorgfäl­tiger Abwägung auch ein Therapieversuch mit dem Diuretikum Spironolacton, dem Antiandrogen Flutamid oder dem 5-α-Reduktasehemmer Finasterid erfolgen. Da diese Wirkstoffe nicht in der Indikation PCOS zugelassen sind – der Einsatz von Finasterid beispielsweise ist sogar bei Frauen kontraindiziert – handelt es sich auch hier um einen Off-Label-Use (siehe Kasten). Eine zuverlässige Verhütung ist unter der Gabe Pflicht.

Eisprung auslösen

Will es mit der Schwangerschaft trotz Metformin und Diät nicht klappen, kann medikamentös mit Clomifen oder FSH behandelt werden. Clomifen ist Mittel der ersten Wahl, um den Eisprung­ auszulösen. Da die Fertilitätstherapie engmaschig überwacht werden muss, gehört sie in die Hand einer Kinderwunschpraxis. Hilft auch das nicht, kann operativ nachgeholfen werden. Beim sogenannten Laserdrilling werden bei einem minimalinvasiven Eingriff kleine Einstiche am Eierstock vorgenommen. Dadurch kommt es nach kurzer Zeit wieder zu Eisprüngen. Mit der nötigen Geduld sind Fruchtbarkeitsprobleme bei PCOS meist gut zu behandeln. /


Off-Label-Use

Metformin beispielsweise ist offiziell nur zur Therapie des Diabetes mellitus zugelassen und in der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Therapiefreiheit des Arztes ermöglicht aber auch eine Verordnung bei Insulinresistenz oder PCOS. Dies stellt dann allerdings eine zulassungsüberschreitende Anwendung (englisch Off-Label-Use) dar. Pharmaunternehmen haften nach dem Arzneimittelgesetz nur für Schäden bei bestimmungsgemäßem Gebrauch. Das schließt den Off-Label-Use zwar nicht grundsätzlich aus, sofern die Anwendung allgemein anerkannt ist. Allerdings berufen sich die Hersteller darauf, dass sie mit der beantragten Zulassung die Verkehrsfähigkeit ihrer Produkte bestimmen – und haften im Zweifelsfall nicht für bestimmte Schäden.

Der behandelnde Arzt muss die Patientin ausdrücklich auf den Off-Label-Use hinweisen und dies dokumentieren. Eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse erfolgt nicht. Sie ist außerhalb der Zulassung nur möglich, wenn es sich um die Behand­lung schwerwiegender Erkrankungen handelt, keine andere Behandlung verfügbar ist und nach Datenlage die begründete Aussicht auf einen ­Behandlungserfolg besteht.

Metformin muss also in diesem Fall auf einem Privatrezept verordnet werden.



Beitrag erschienen in Ausgabe 06/2017

 

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