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Pädiatrie

Schnelle Hilfe bei Otitis media


Von Brigitte M. Gensthaler / Nur wenige Säuglinge und Kleinkinder bleiben von Ohrenschmerzen verschont, häufigster Grund ist eine akute Mittelohrentzündung. In der Therapie hat heute ein Umdenken eingesetzt: schnell helfen mit Schmerzmitteln, aber abwarten mit Antibiotika.

 

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Mehr als sechs von zehn Kindern erkranken bis zum sechsten Lebensjahr wenigstens einmal an einer akuten Mittelohrentzündung (siehe Tabelle). Auslöser ist meist eine bakterielle oder virale Infektion, die aus der Nase und den Atemwegen aufsteigt. Von der Nase ins Ohr? Um diesen Weg zu verstehen, lohnt sich ein Blick auf die Anatomie.

Das Ohr wird in drei Abschnitte unterteilt:

  • das von außen sichtbare, äußere Ohr mit Ohrmuschel und Gehörgang,
  • das Mittelohr mit Trommelfell, Gehörknöchelchen und Ohrtrompete sowie
  • das Innenohr.

Die Ohrmuschel besteht mit Ausnahme des Ohrläppchens aus einem elastischen, von Haut überzogenen Knorpel. Der äußere Gehörgang verläuft leicht S-förmig gekrümmt und erweitert sich vor der Trommelfell-Ebene nach unten. Im Gehörgang befinden sich neben Haarzellen auch die Ohrenschmalz-Drüsen, die das Ohrenschmalz absondern. Dieses Cerumen überzieht die Haut im Gehörgang sowie die äußere Wand des Trommelfells und schützt sie vor dem Austrocknen sowie vor Bakterien und Pilzen. Normalerweise reinigt sich der Gehörgang von selbst. Das äußere Ohr fängt die Schallwellen auf, die über das Mittel- ins Innenohr zu den Hörnerven weitergeleitet werden.




Foto: Shutterstock/John Wollwerth


Das Trommelfell trennt das Außen- vom Mittelohr. Das Mittelohr besteht aus der luftgefüllten Paukenhöhle, in der sich die Gehörknöchelchen Hammer, Amboss und Steigbügel befinden. Die drei winzigen Knochen übertragen und verstärken die von außen eintreffenden akustischen Signale. Die Paukenhöhle ist über die Ohrtrompete, die »Eustachische Röhre«, mit dem Mund-Rachen-Raum verbunden. Über diese Verbindung finden Druckausgleich und Luftzufuhr in die Paukenhöhle statt. Aber über denselben Weg können auch Infektionserreger aus den Atemwegen aufsteigen und sich festsetzen.

Der dritte Teil des Ohres, das Innenohr, liegt im knöchernen Bereich des Felsenbeins und besteht aus der Hörschnecke (Cochlea) und dem Gleichgewichtsorgan (Vestibularapparat). Spezialisierte Haarzellen sorgen hier für die Umwandlung mechanischer Reize (Schall und Bewegungen) in elektrische Signale, die über den Hör- und Gleichgewichtsnerv ins Gehirn weitergeleitet und dort verarbeitet werden.

Typische Symptome

Plötzlich einsetzende, heftige Ohrenschmerzen plus Fieber gelten als Leitsymptome einer Mittelohrentzündung, genauer einer Entzündung der Schleimhäute im Mittelohr (akute Otitis media, AOM). Auch Hörstörungen, Schwindel und allgemeines Kränkeln sind typisch. Viele Kleinkinder fassen sich dann auffällig oft ans Ohr. Bildet sich eitriges Sekret, erkennt der Arzt bei der Untersuchung den »Paukenerguss« am vorgewölbten Trommelfell. Häufige bakterielle Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis.


Auf einen Blick

Therapie der akuten Otitis media:

  • in der Regel zu Beginn nur Schmerztherapie, keine Antibio­tikagabe
  • Antibiotika erst bei Verschlechterung oder fehlender Besserung innerhalb von 24 bis 48 Stunden oder initial bei schwerer Erkrankung, bei Risikopatienten sowie bei beidseitiger Otitis media
  • Antibiotika lindern die Schmerzen am ersten Tag nicht, ersetzen also nicht die Schmerztherapie
  • Mittel der ersten Wahl: Amoxicillin, auch mit Clavulansäure
  • Mittel der zweiten Wahl: Oral­cephalosporine oder Makrolide


Auch wenn Säuglinge und Kleinkinder besonders häufig an AOM erkranken, können PTA oder Apotheker die Eltern beruhigen: In der Regel heilt die Entzündung ohne Antibiotikum komplikationslos aus. Sie sollten den Eltern jedoch immer zum Arztbesuch raten. Mit einer Otoskopie (Ohrspiegelung) kann der Arzt eine AOM diagnostizieren. Befinden sich Fremdkörper im Ohr, zum Beispiel Nüsse, Erbsen, Spielzeugteile oder Insekten, kann er diese Schmerz­ursache erkennen und entfernen.

Zur Vorbeugung, auch von Rezi­diven, sollte das Apothekenteam den Eltern empfehlen, Risikofaktoren möglichst zu vermeiden. Dazu gehören Passiv­rauchen, Flaschennahrung und vermutlich der Schnullergebrauch. Stillen in den ersten drei Lebensmonaten soll das Risiko mindern. Des Weiteren erhöhen der Besuch eines Kindergartens und eine große Geschwisterschar das Erkrankungsrisiko.

Zuerst Schmerzen lindern

Die Autoren der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM; www.degam.de) empfehlen zunächst eine rein symptomatische Behandlung. Ohnehin kann der Arzt zu Beginn der Erkrankung in der Regel nicht zwischen viraler und bakterieller Genese differenzieren. Die Strategie, vorsichtig abzuwarten, gilt bei unkomplizierter AOM und Kindern ohne Grunderkrankungen. Wichtig für die Eltern: Abwartendes Beobachten heißt nicht, nichts zu tun!


Tabelle 1: Übersicht über die häufigsten Ursachen von Ohrenschmerzen in verschiedenem Lebensalter

Säuglinge und Kinder Jugendliche Erwachsene Ältere Erwachsene 
Otitis media acuta, Fremdkörper im äußeren Gehörgang, Parotitis (Mumps), Pharyngitis Otitis externa, Tonsillitis, Trauma, Weisheitszähne, Fremdkörper im äußeren Gehörgang Otitis externa, Kiefergelenksarthropathie, Zervikalneuralgien, Paukenerguss, Trigeminusneuralgien, kariöse Backenzähne Furunkel im Gehörgang, Zoster oticus, Zahnschäden, Kieferentzündung, maligne Tumoren (Pharynxkarzinom) 

Quelle: DEGAM-Leitlinie Nr. 7, Ohrenschmerzen, Kurzversion


Allgemeinmaßnahmen wie Schonung, Bettruhe, ausreichend trinken und viel Zuwendung unterstützen die kleinen schmerzgeplagten Patienten ganz sicher. Zur Schmerzlinderung eignen sich Ibuprofen oder Paracetamol systemisch (Tabelle 2). »Beide Analgetika sind gleich gut wirksam und verträglich«, sagte Dr. Hans-Michael Mühlenfeld aus Bremen, einer der Autoren der Leitlinie, beim Pharmacon in Schlad­ming. Da Ibuprofen auch antiphlogistisch wirkt, könnte es dem Paracetamol überlegen sein. Für Kinder unter sechs Monaten ist nur Paracetamol zugelassen.

Schmerzstillende Ohrentropfen sind bei AOM nicht geeignet, da sie die Beurteilung des Trommelfells erschweren können. Ist das Trommelfell perforiert, sind Ohrentropfen gänzlich fehl am Platz.

Schleimhautabschwellende Nasentropfen oder -sprays sollen über einen besseren Luftaustausch den Druck im Ohr mildern. In Studien verlief die Erkrankung dadurch aber nicht kürzer. Leidet das Kind an einer Rhinitis, kann ihm eine bessere Nasenatmung das Leben, sprich das Trinken und Schlafen, erleichtern. Tipp für die Eltern: Die Nasalia maximal sieben Tage anwenden. Wollen Eltern ihre Kinder begleitend homöopathisch behandeln, kann das Apothekenteam bewährte Mittel empfehlen (siehe auch Kasten).

Wann Antibiotika?

In der Regel heilt die AOM innerhalb eines Tages bei zwei Drittel der Kinder spontan ab. Innerhalb von zwei bis sieben Tagen sind vier von fünf Kindern gesund. Dennoch ist eine AOM für Kleinkinder der häufigste Anlass für eine antibiotische Therapie. PTA und Apotheker sollten den Eltern erklären, dass die sofortige Gabe eines Antibio­tikums die Analgetika nicht ersetzen kann.




Einblick in die Anatomie von Mittel- und Innenohr

PZ-Grafik



Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate und der potenziellen Nebenwirkungen von Antibiotika empfehlen Ärzte heute eine »wait and watch«-Strategie. Sind die Eltern oder Betreuer des Kindes gut aufgeklärt, ist es vertretbar, bei Kindern von einem halben Jahr bis zu zwei Jahren die ersten 24 Stunden, bei Kindern ab zwei Jahren bis zu 48 Stunden lang beobachtend abzuwarten. Tritt keine Besserung oder sogar eine Verschlechterung ein, verordnet der Arzt ein Antibiotikum. Alternative zum erneuten Praxisbesuch: Der Arzt stellt ein Antibiotikum-Rezept in Reserve aus, das die Eltern aber erst einlösen, wenn die Ohrenschmerzen nach der oben genannten Zeitspanne noch anhalten.

Mühlenfeld empfahl Amoxicillin als erste Wahl, Makrolide wie Erythromycin als Option nur bei Penicillinallergie und Oralcephalosporine als Mittel der Reserve (Tabelle 2). Wenn die Beschwerden nach Ende der antibiotischen Therapie anhalten, müssen die Eltern mit dem Kind unbedingt erneut den Arzt aufsuchen.

Wichtig: Das abwartende Vorgehen gilt nicht für Säuglinge unter sechs Monaten oder Kinder mit Begleit- oder Grunderkrankungen, zum Beispiel Diabetes oder Immunschwäche, oder bei früheren Komplikationen einer AOM. Hier ist der Pädiater gefragt.


Tabelle 2: Dosierungen von Analgetika und Antibiotika bei Otitis media gemäß DEGAM-Leitlinie

Arzneimittel Dosierung 
Paracetamol maximal 60 mg/kg KG (=Körpergewicht)/Tag; entspricht drei- bis viermal 10 bis 15 mg/kg KG/Tag 
Ibuprofen maximal 20 bis 30 mg/kg KG/Tag, verteilt auf drei bis vier Gaben pro Tag 
1. Wahl: Amoxicillin (eventuell kombiniert mit Clavulansäure) 50 mg/kg KG/Tag in zwei bis drei Einzeldosen, sieben Tage lang 
2. Wahl: orales Cephalosporin der Gruppe 2, zum Beispiel Cefuroximaxetil 20 bis 30 mg/kg KG/Tag für fünf bis zehn Tage 
Bei Allergie gegen Penicilline oder Cephalosporine: Makrolide, zum Beispiel Erythromycin 40 mg/kg KG/Tag über sieben Tage 

Bei Patienten unter zwei Jahren mit beidseitigen Beschwerden oder mit immer wiederkehrenden Infekten sollte der Arzt laut Leitlinie sofort eine antibiotische Therapie einleiten. Bei anhaltendem Fieber, Erbrechen oder deutlich eingeschränktem Allgemeinzustand ist mitunter eine Einweisung ins Krankenhaus angezeigt. Dies gilt auch für ältere Kinder, die sehr krank sind und zum Beispiel hohes Fieber, ständiges Erbrechen oder Krampfanfälle haben.

Tritt eine akute Otitis media gehäuft auf, das heißt mindestens dreimal im halben Jahr, sprechen Ärzte von einer rezidivierenden AOM. Als mögliche Ursa­chen kommen auch vergrößerte Rachen­mandeln oder immunologische Erkrankungen infrage. Kinder mit rezidivierender AOM erhalten häufig eine Langzeit-Antibiose, die laut DEGAM-Leitlinie jedoch kürzer als sechs Monate sein sollte.

Otitis externa

Klagen größere Kinder und Jugendliche über Ohrenschmerzen, ist meist das äußere Ohr erkrankt. Die Otitis externa wird auch »Schwimmbad-Otitis« genannt, denn sie tritt gehäuft nach Schwimmbadbesuchen auf. Bakterien, Pilze, Allergene, aber auch Mikroverletzungen, zum Beispiel bei der Ohrrei­nigung mit Wattestäbchen, können die Entzündung anfachen. Häufig nachweisbare Keime sind dann Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus und epidermidis.


Komplikationen und Sonderformen

Dank einer guten Behandlung sind Komplikationen einer AOM heute selten. Die Mastoiditis gilt als häufigste Komplikation und kommt vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern vor. Es handelt es sich um eine eitrige Entzündung des Warzenfortsatzes (Mastoid); dieser Knochen hinter dem Ohr hat keine kompakte Struktur, sondern besteht wabenförmig aus kleinen Zellen. Die Entzündung äußert sich mit einer stark geröteten Schwellung hinter der Ohrmuschel; das Ohr steht scheinbar ab. Eine Mastoiditis erfordert eine antibiotische Behandlung. Lesen Sie dazu auch Mastoiditis: Die übersehene Komplikation.

Zu den Sonderformen gehört zum Beispiel die Grippe-Otitis durch Influenza-Viren, die das gesamte Ohr betrifft. Als typisches Leitsymptom gilt blutiges, das Trommelfell benetzendes Sekret mit Bläschenbildung, das sich bis in den Gehörgang ausdehnen kann. Oft ist auch das Innenohr erkrankt und bleibende Hörschäden können die Folge sein. Diese Ohrentzündung tritt bei Kindern und Erwachsenen auf.

Scharlach- oder Masern-Otitis infolge einer Scharlach- oder Masern-Erkrankung sind heutzutage selten. Auch diese Sonderformen können bleibende Schäden hinterlassen.


Bei der Otitis externa ist der Gehörgang geschwollen, gerötet und schuppig; das Bild ähnelt einer Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte). Auch die Ohrmuschel kann gerötet und der Bereich um das Ohr schmerzhaft sein. Ganz typisch ist ein starker Schmerz beim Druck auf den Tragus (das ist der kleine Knorpel vor dem Eingang des Gehörgangs). Fehlt der Tragus-Druckschmerz, weist dies eher auf eine AOM hin.

Möchten Patienten mit den genannten Symptomen die Beschwerden selbst behandeln, sollten PTA und Apotheker ihnen unbedingt raten, zum HNO-Arzt zu gehen. Dieser wird den schmerzhaften Gehörgang zunächst sorgfältig reinigen und dann mit Corticosteroid-haltigen Externa auspinseln. Es folgt eine Lokaltherapie (Ohrentropfen oder -spray) mit Corticosteroiden oder Antibiotika. Bei Verdacht auf eine bakterielle Ursache empfehlen die Autoren der DEGAM-Leitlinie, Corticosteroid und Antibiotikum zu kombinieren.

Unter dieser Therapie heilt eine unkomplizierte Otitis externa im Mittel nach sechs Tagen aus. Eine systemische Behandlung ist nur in Ausnahmen nötig.

Impfschutz gegen Mumps

Nicht das Ohr, sondern die Ohrspeicheldrüse ist bei Mumps (Parotitis epidemica) betroffen. Die akute Entzündung der Speicheldrüsen kann in jedem Lebensalter auftreten, meist erkranken jedoch Kinder und Jugendliche daran.




Wie sehen Gehörgang und Trommelfell aus? Die Otoskopie gibt der Ärztin Hinweise auf Ohren­erkrankungen.

Foto: Fotolia/Photographee.eu


Die Erreger sind Paramyxoviren. Beim Sprechen, Husten oder Niesen verteilt der Patient die Viren in seiner Umgebung, sodass sich andere Menschen anstecken können (Tröpfchen-Infektion). Die Infektionsgefahr beginnt ungefähr drei bis sieben Tage vor und endet neun Tage nach Ausbruch der Krankheit. Die Viren gelangen über die Schleimhäute der oberen Atem­wege in das Blut und infizieren so die Ohrspeicheldrüsen, meist auf beiden Seiten. Auch in den Halslymphknoten und der Unterkieferdrüse können sich die Viren festsetzen.

Zunächst sind die Beschwerden unspezifisch: allgemeine Mattigkeit und Appetitlosigkeit. Bei mehr als der Hälfte der Patienten schwellen die Ohrspeicheldrüsen schmerzhaft an, Kopf und Hals schmerzen, leichtes Fieber kann auftreten. Bei mindestens 30 bis 40 Prozent verläuft Mumps jedoch symptomlos. In der Regel heilt sie nach einer bis zwei Wochen ohne Folgen aus und der Mensch ist für den Rest des Lebens immun. Die Behandlung erfolgt rein symptomatisch, zum Beispiel mit Analgetika und Antipyretika.

Gefürchtet sind die Komplikationen: Eine Hodenentzündung bei Jungen und Männern kann die Fruchtbarkeit einschränken. Das gilt auch für eine Eier­stock­ent­zündung bei Mädchen und Frauen. Selten befallen die Viren die Hirnhäute, Gehirn und Bauchspeicheldrüse. Eine Mumps- Erkrankung während der Schwangerschaft erhöht nicht das Missbildungsrisiko des Ungeborenen.

Bis zur Einführung der Schutzimpfung war Mumps die häufigste Ursache für einseitige Taubheit bei Kindern. Der Lebendimpfstoff ist seit dem Jahr 1976 als Masern-Mumps-Röteln-(MMR-) und seit 2006 in erweiterter Zusammensetzung als Masern-Mumps-Röteln-Varizellen-Kombinationsimpfstoff (MMRV-Vakzine) zugelassen. Die Experten der Stän­digen Impfkommission (STIKO) empfehlen, die erste Dosis im Alter von 11 bis 14 Monaten und die zweite Dosis im Alter von 15 bis 23 Monaten zu verabreichen. Das Apothekenteam sollte Jugendlichen und jungen Erwachsenen raten, ihren Impfstatus zu prüfen und die Mumps-Impfung bei Bedarf nachzuholen.

Vorsicht mit der Selbstmedikation

Ohrenschmerzen können viele Ursachen haben: von Zugluft über Bakte­rien und Viren bis hin zu Verletzungen und Fremdkörpern im Ohr. Die genaue Diagnose erfordert einen Arzt.

Wenn Kinder unter Ohrenschmerzen leiden, sollte das Apothekenteam sie oder ihre Eltern nach Beginn, Stärke und Verlauf der Schmerzen fragen, nach Begleitsymptomen wie Fieber und Erkältung sowie nach dem allgemeinen Befinden. Mit Säuglingen und Kleinkindern sowie schwer kranken Kindern sollten die Eltern immer sofort zum Arzt gehen. Dies gilt auch bei Hinweisen auf eine Otitis externa.

Bei Verdacht auf eine AOM und bei milden Beschwerden können PTA und Apotheker überbrückend Analgetika wie Paracetamol und Ibuprofen in dem Alter des Patienten angepasster Dosierung abgeben und auf allgemeine Maßnahmen wie Bettruhe und ausreichend Flüssigkeit hinweisen. Keine Ohrentropfen! Nasentropfen oder -sprays können die Nase bei Rhinitis befreien und die Belüftung im Ohr verbessern. Manchmal helfen auch Homöopathika, Wärme oder Hausmittel wie Zwiebelsäckchen. /


Homöopathie fürs Ohr

Die Homöopathie bietet einige Mittel bei Ohrenschmerzen, die sich therapiebegleitend bewährt haben. PTA und Apotheker sollten in der Beratung zunächst unbedingt erfragen, ob die Eltern mit dem Kind zur Abklärung der Diagnose bereits einen Arzt aufgesucht und mit ihm die homöopathische Behandlung besprochen haben. Ebenso sollten sie ihnen die Grenzen der Selbstbehandlung erklären.

Als Sofortmaßnahme bei beginnender Mittelohrentzündung haben sich zwei Mittel bewährt, die im Wechsel gegeben werden – sofern das Beschwerdebild nicht eindeutig auf eines der beiden Mittel hinweist: Belladonna und Ferrum phosphoricum, beide in D6. Typisch für Belladonna ist der plötzliche, heftige Beginn pulsierender, klopfender Schmerzen. Häufig entsteht eine Blutfülle im Kopf (roter Kopf), und die Haut fühlt sich feucht-heiß an. Fieber kann schnell ansteigen. Der Patient fröstelt, hat viel Durst und ist empfindlich gegen Geräusche und Licht.

Ganz anders bei Ferrum phosphoricum: Die Entzündung im Ohr entwickelt sich langsam, die Temperatur ist mäßig erhöht und die Lymphknoten sind geschwollen. Oft leidet das Kind auch an einem grippalen Infekt. Dosierung: anfangs bis zu stündlich, dann dreimal täglich eine Gabe, immer im Wechsel.

Bei starken Ohrenschmerzen, gerade im Zusammenhang mit der Zahnung und eventuell begleitet von Durchfall und Fieber, sollten PTA und Apotheker an Chamomilla denken. Typisch sind einseitige Gesichtsrötung (ein Ohrläppchen rot) und vor allem die quengelige, gereizte Stimmung der Kinder. Sie wollen herumgetragen werden, aber auch das bessert die schier unerträglichen Schmerzen nur kurzzeitig. Man gibt von der D6 dreimal täglich eine Gabe.

Eine Gabe bedeutet: ein Globulus für Säuglinge, drei Globuli für Kleinkinder, fünf für Schulkinder und Erwachsene.


Ohren

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Beitrag erschienen in Ausgabe 07/2017

 

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