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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Gutartiges Prostatasyndrom


Kleine Drüse, großes Leiden


Von Brigitte M. Gensthaler / Dass die Prostata mit zunehmendem Alter wächst, ist normal. Viele Männer spüren davon gar nichts. Etwa einem Drittel der über 65-Jährigen bereitet die vergrößerte Drüse jedoch Beschwerden. Wann sind Medikamente oder eine Operation angezeigt?

 

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Klein und unscheinbar ist die Prostata, die direkt unter der Harnblase tief im kleinen Becken liegt. Ihre wichtigste Aufgabe: Sie produziert die Samenflüssigkeit (Ejakulat) und ermöglicht somit das Überleben der Spermien, die in den Hoden gebildet werden.




Beschwerden mit derProstata nicht ignorieren,sondern früh behandelnlassen.Foto:

iStock/Neustockimages


Ihr Wachstum beginnt zwischen dem 30. bis 40. Lebensjahr. Das ist physiologisch und nicht krankhaft. »Jeder Mann ab 50 entwickelt eine Prostatahyperplasie; dabei handelt es sich um eine echte Gewebevermehrung«, informierte Professor Dr. Theodor Klotz von der Klinik für Urologie und Kinderurologie, Weiden, bei einer Fortbildung der Bayerischen Landesapothekerkammer in München. Wichtig: Das altersbedingte Prostatawachstum ist gutartig und kein Krebs.

Beschwerdebündel

Bei knapp einem Drittel der Männer über 65 Jahren verursacht die Hyper­plasie Beschwerden. Aufgrund der vielfältigen Symptome sprechen Ärzte vom benignen Prostatasyndrom, kurz BPS. Die BPS-Probleme korrelieren nur grob mit der Größe der Drüse. Das bedeutet: Eine wenig vergrößerte Prostata kann massive Beschwerden auslösen, während manche Männer mit großer Prostata kaum unter Problemen leiden.

Zu den obstruktiven Symptomen durch Einengung der Harnröhre (Blasenauslassobstruktion) zählen abnehmender Harnstrahl, Nachträufeln und Restharnbildung. Die Obstruktion kann bis zum Harnverhalt führen. Zu den irritativen Symptomen eines BPS gehören gesteigerter Harndrang (Polyurie) und gehäuftes nächtliches Wasserlassen (Nykturie). Diesen Komplex bezeichnen Ärzte als Drangsymptomatik.

»Etwa 80 Prozent der Männer mit BPS haben eine Nykturie, aber Nykturie hat nicht immer mit der Prostata zu tun«, betonte Klotz. Der häufige nächtliche Gang zur Toilette könne auch Folge einer latenten Herzinsuffizienz oder einer abendlichen Diuretika-Einnahme sein. Schildert der Mann jedoch, dass er beim Wasserlassen pressen muss, habe dies nichts mit dem Herzen zu tun. Dann seien »mindestens Medikamente, meist aber eine Operation der Prostata« angezeigt.

Wenn die BPS-Symptome die Lebensqualität des Mannes einschränken, ist es Zeit für eine Therapie. Etwa 80 Prozent der Betroffenen könnten eine Änderung ihres Verhaltens, eine Operation und/oder Medikamente helfen, erklärte der Urologe.Bei milden Beschwerden gibt es laut der aktuellen Leitlinie »Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS)« (Stand 2014) die Option des kontrollierten Zuwartens und der Verhaltens­therapie.

Die Strategie des kontrollierten Zuwartens ist bei Patienten mit geringem Leidensdruck möglich, die zunächst ihren Lebensstil ändern wollen. PTA und Apotheker können ihnen dafür Tipps geben (Kasten). Am Verlauf der Blasenauslassobstruktion ändere sich dadurch nichts, mahnte Klotz. Daher ist diese Strategie nicht für Patienten geeignet, deren Prostata besonders schnell oder nach innen wächst.


Verhaltensmaßnahmen bei BPS

  • die Flüssigkeitszufuhr auf eine Gesamtmenge von circa 1500 ml pro Tag beschränken, jedoch ohne Rücksprache mit dem Arzt nicht stärker, denn dies kann irritative Blasenbeschwerden verstärken,
  • gleichmäßig über den Tag verteilt trinken, allerdings nicht übermäßig am Abend oder vor bestimmten
  • Aktivitäten,
  • »Ausstreichen« der Harnröhre nach der Miktion zur Verhinderung von Nachträufeln,
  • diuretisch wirksame Medikamente nicht am Abend einnehmen, gegebenenfalls ist eine Therapieumstellung nötig,
  • übermäßige Kaffee- und Alkoholzufuhr oder scharfe Gewürze einschränken oder meiden, da diese diuretisch und irritativ wirken,
  • die Blase trainieren.

Empfehlungen nach Leitlinie, Kap 1.1., Kontrolliertes Zuwarten und Verhaltenstherapie


Wann operieren?

Eine Operation ist laut Klotz immer angezeigt, wenn sich zunehmend Restharn bildet und der Mann daher an häufigen Blaseninfekten leidet, wenn wiederholt Harnverhalt auftritt oder der Arzt eine Stauung des oberen Harntrakts feststellt. Auch Blasensteine seien immer eine Indikation für eine Operation, denn »Steine entstehen nur bei Obstruktion und Restharn«.

Als Goldstandard beschrieb der Urologe die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P). Dabei entfernt der Chirurg durch die Harnröhre hindurch das störende Gewebe, aber nicht die ganze Drüse. Das bedeutet, dass die Prostata anschließend wieder wachsen kann. Das bei dem Eingriff zerstörte Harnröhren-Epithel bildet sich innerhalb von drei bis vier Wochen wieder zurück.

Das Risiko einer Inkontinenz sei mit 0,5 bis 1 Prozent sehr gering, betonte Klotz. Allerdings komme es nach dem Eingriff sehr oft dazu, dass das Ejakulat zurück in die Blase und nicht nach außen­ fließt (retrograde Ejakulation). Aufgrund der verkleinerten Drüse entstehe auch deutlich weniger Samenflüssigkeit.

Therapie nach Symptomen

»Wichtig ist es, den richtigen Zeitpunkt für eine Therapie nicht zu verpassen«, mahnte auch Professor Dr. Franz Bracher­ vom Lehrstuhl für Pharmazie der LMU München. Der Apotheker stellte die medikamentösen Therapien vor, die sich an den Ursachen des BPS orientieren.

Auf die »statische Komponente« durch die androgen regulierte Zellvermehrung, die den Mann permanent belastet, wirken 5-α-Reduktase-Hemmer ein. Wirkstoffe wie Finasterid (5 mg/Tag) und Dutasterid (0,5 mg/Tag) verringern langfristig das Prostatavolumen. »Der Mann muss mehrere Monate warten, bis er merkt, ob die Therapie anschlägt«, informierte Bracher. Wichtig sei daher, dass PTA und Apotheker die Compliance fördern. Zu beachten ist ferner, dass durch die Arzneistoffe der Spiegel des Gewebemarkers PSA (Prostata-spezifisches Antigen) um etwa 50 Prozent absinkt.

Im Unterschied dazu tritt der Effekt bei α1-Adrenozeptorenblockern wie Alfuzosin, Doxazosin, Silodosin, Tamsulosin und Terazosin schnell ein. Diese Stoffe wirken auf die »dynamische Komponente« ein. »Die α-Blocker haben keinen Einfluss auf Größe und Wachstum der Prostata, verbessern aber innerhalb von einigen Tagen die Miktions­beschwerden, die auf einem erhöhten Tonus der glatten Muskulatur beruhen«, erklärte Bracher. Langfristig könnten sie jedoch eine Operation nicht verhindern.

Sehr wirksam sei die Kombination von α1-Blockern und 5-α-Reduktase-Hemmer (Beispiel: Duodart®) als Langzeittherapie, sagte Bracher. Diese Option sollte der Arzt BPS-Patienten mit moderaten bis ausgeprägten Symptomen und erhöhtem Progressionsrisiko anbieten. Auch PDE-5-Hemmer wie Tadalafil wirken auf die dynamische Komponente, indem sie die glatte Muskulatur der Prostata entspannen. Auf die Obstruktion haben sie keinen Einfluss. Wichtig ist die korrekte Dosierung: bei BPS 5 mg/Tag, bei erektiler Dysfunk­tion 10 bis 20 mg/Tag.

In der Leitlinie sind zudem Muskarinrezeptor-Antagonisten (Anticholi­nergika) genannt, zum Beispiel Oxybutynin, Tolterodin und Fesoterodin. Diese reduzieren den Tonus der glatten Muskulatur der Blasenwand und sind bei »überaktiver Blase« angezeigt. Fachleute diskutieren allerdings kontrovers, ob sie bei einer Obstruktion das Risiko für einen Harnverhalt erhöhen, so Bracher. Bei Männern ohne Prostataobstruktion könnten diese Medikamente, vor allem in Kombination mit α1-Blockern, indiziert sein.

Stellenwert der Phytopharmaka

Kritisch bewertete Bracher die Phytopharmaka bei BPS. In der Leitlinie aufgeführt sind Früchte der Sägepalme (Sabal serrulata, Serenoa repens), Südafrikanisches Sternengras (Hypoxis rooperi), Phytosterole aus Wurzeln von Pinien und Kiefern, Brennnesselwurzel (Urtica dioica), Kürbiskerne (Cucurbita pepo), Roggenpollen­extrakte (Secale cereale) und die Rinde des afrikanischen Pflaumenbaums (Pygeum africanum).

»Phytopharmaka wirken in frühen Stadien sehr wohl, aber nicht mehr in Stadien, in denen synthetische Wirkstoffe oder eine Operation indiziert sind«, betonte Bracher. Zusätzlich zu einem »gewissen Eigeneffekt« hätten die Präparate eine starke Placebowirkung, die dem Mann helfen kann. »Sie sind eine gute Ergänzung für die Phase des aufmerksamen Zuwartens.« Eine abschließende allgemeine Empfehlung zum Einsatz von Phytopräparaten gibt es in der Leitlinie nicht. Klar ist aber, dass die Präparate eine Obstruktion nicht beeinflussen.

Es gebe nur wenige qualitativ hochwertige Studien mit Phytotherapeu­tika, informierte Bracher. Ein weiteres Problem, zum Beispiel bei Früchten der Sägepalme: Die in den Präparaten eingesetzten Extrakte sind mit unterschiedlich polaren Extraktionsmitteln hergestellt und daher ganz verschieden zusammengesetzt. Die Ergebnisse von klinischen Studien seien also nicht vergleichbar. Zudem würden häufig Wirkmechanismen postuliert, die in vivo kaum zum Tragen kommen.




Extrakte ausKürbiskernen oder den Früchten der Sägepalme (unten) kommen als Phytotherapeutika zum Einsatz.Foto:

Shutterstock/Diana Taliun


Zu Kürbiskern-Extrakten stellte Bracher eine gute Studie aus dem Jahr 2015 vor. In der Granu-Studie erhielten 1431 Männern entweder Kürbiskerne oder Extrakt (GranuFink® Prosta Forte) oder Placebo. Nach zwölf Monaten hatten sich das Gesamtbeschwerdebild und die Lebensqualität der Patienten mit milden bis mäßigen Beschwerden signifikant gebessert. Zwar reduzierte Placebo ebenfalls die Symptome, aber in geringerem Ausmaß. »Allerdings fiel das Ergebnis in der Kürbiskern-Gruppe besser aus als mit den Extrakten«, berichtete der Apotheker. Ähnlich war es beim Rückgang der Zahl der nächtlichen Miktionen. Prostatagröße und Harnfluss änderten sich unter der Therapie nicht. Bei Patienten mit fortgeschrittenen Sta­dien der BPS ergab die Studie keine positiven Effekte.

Brachers Resümee: Wenn BPS- Patienten mit geringen Beschwerden »Chemie« ablehnen, könnten PTA oder Apotheker Phytopharmaka mit belegter Wirkung empfehlen. »Für jeden Zeitpunkt gibt es eine vernünftige Therapie. So kann man letztlich acht von zehn Patienten helfen.« /



Beitrag erschienen in Ausgabe 09/2017

 

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