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Nebenwirkungen

Achtsam aufklären

Zu Risiken und Nebenwirkungen zu beraten, ist die Pflicht von Apothekern und PTA bei der Abgabe von Arzneimitteln. Doch was ist wirklich relevant, wie sollte formuliert werden, damit die Patienten keine Angst vor dem Arzneimittel entwickeln? Hier sind Kompetenz und Fingerspitzengefühl gefordert.
Katja Renner
12.02.2019
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»Wenn ich den Beipackzettel sehe, dann bekomme ich Zweifel an dem Medikament, das lese ich erst gar nicht«, so die Aussage einer Kundin in der Apotheke. Aufgrund der rechtlichen Absicherung müssen Pharmahersteller alle möglichen und in Studien beschriebenen Risiken und Nebenwirkungen in der Packungsbeilage auflisten. Das ist ihre Informationspflicht.

Für Patienten ist es nicht einfach, sich in dem Dschungel der möglichen Erkrankungen zurechtzufinden. Sicher hängt es immer von der Persönlichkeit des Einzelnen ab, inwieweit er sich dadurch verunsichern lässt. Vor diesem Hintergrund übernehmen die pharmazeutischen Kräfte in den Apotheken eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe, wenn sie Patienten individuell und kom­petent beraten. Nur im persönlichen Gespräch ist es möglich, die Relevanz der einen oder anderen Nebenwirkung wirklich abzuschätzen.

Da Nebenwirkungen normalerweise nicht gewollt sind, wie zum Beispiel Magenblutungen, wird der Begriff UAW – unerwünschte Arzneimittelwirkungen – als Synonym gebraucht. Bei der Unterscheidung von Nebenwirkungen und der Beurteilung hat die europä­ische Arzneimittelkommission (EMA) die fünf von der WHO empfohlenen Kriterien aufgenommen: »sehr häufig«, »häufig«, »gelegentlich«, »selten« und »sehr selten«. Diesen Be­griffen liegen definierte Prozentsätze zugrunde, das heißt, bei wie vielen Personen­ von x behandelten die UAW auftritt. Das bedeutet aber auch, dass seltene oder sehr seltene UAW nur bei sehr hohen Patientenzahlen überhaupt festgestellt worden sind. Bevor ein Arzneimittel eine Marktzulassung erhält, können in klinischen Studien meistens nur häufige Nebenwirkungen erkannt werden, weil das Patientenkollektiv für die Identifikation seltener oder sehr seltener Nebenwirkungen einfach zu klein ist.

Sogar diejenigen, die es eigent­lich wissen sollten, ordnen den Häufigkeitskategorien meistens nicht die richtigen Prozentwerte zu. So tritt eine häufige Nebenwirkung bei ein bis zehn Prozent der Patienten auf. Eine Befragung von Ärzten und Apothekern ergab, dass diese unter dem Begriff »häufig« Nebenwirkungsraten von 50 bis 60 Prozent vermuten. Kein Wunder, dass auch Patienten die Neben­wirkungsraten eher überschätzen. Diese Fehleinschätzung aufzuklären, ist eine Aufgabe von Apothekern und PTA, wenn sie im Beratungsgespräch Sorgen und Ängste vor möglichen Nebenwirkungen hören. Zum Beispiel mit folgender­ Formulierung: »Sie haben Recht, im Beipackzettel steht, dass Magenbeschwerden häufig auftreten. Das bedeutet, dass von 100 Personen, die das Arzneimittel nehmen, ein bis zehn Personen Beschwerden bekommen. Es wird Sie also mit einer hohen Wahrscheinlichkeit gar nicht treffen. Die Behandlung Ihrer Schmerzen ist aber sehr wichtig, damit Sie sich wieder bewegen können.«

Die Dosis macht das Gift

Nebenwirkungen treten oft dosisabhängig auf. Sie resultieren dann aus den übermäßigen pharmakologischen Wirkungen eines Arzneistoffs bei Überdosierung. So verursachen zu hohe Dosierungen von Antihypertonika Schwindel und Hypotonie. Überdosierungen von Beruhigungsmitteln wirken stark sedierend bis toxisch. Die dosisabhängigen Nebenwirkungen gelten als vorhersehbar und sind leicht zu erkennen. Im Falle einer erkannten dosisabhängigen Nebenwirkung wird der Arzneistoff in der Dosis reduziert oder abgesetzt. Hierbei gilt es, auch andere Medikamente und mögliche Wechselwirkungen zu beachten, die die Plasmaspiegel verändern.

Immunologische Reaktionen wie ein anaphylaktischer Schock oder eine Blutbildveränderung treten dosisunabhängig auf, sehr selten, unvor­hersehbar und bedrohen das Leben. In solch einem Fall muss das betroffene Medikament sofort abgesetzt werden. Der Patient darf es nie wieder anwenden, da eine solche Reaktion immer wieder auftreten kann.

Sensibel sollten PTA und Apotheker auf Nebenwirkungen von Arzneistoffen mit enger therapeutischer Breite achten. Dazu gehören zum Beispiel Methotrexat­, Lithium oder Herz­glykoside. So kann unter MTX ein akutes Nierenversagen oder eine plötzliche Einschränkung der Nierenfunktion auftreten. Digitalsglykoside können Kammerflimmern oder Torsade de pointes hervorrufen. Ob Nebenwirkungen re­levant sind, hängt sehr oft von patientenindividuellen Risikofaktoren ab. Eine alte Dame mit einer Herzinsuffizienz, die Diuretika einnimmt, zusätzlich noch unter Elektrolytmangel leidet und die QT-Zeit verlängernde Pharmaka einnimmt, trägt ein höheres Risiko für Torsade de pointes als der junge Mann ohne genetische Disposition oder pro­blematische Medikamente.

Auf das Alter achten

Menschen in höherem Lebensalter, multimorbide und solche mit Polymedikation tragen ein erhöhtes Risiko für relevante Nebenwirkungen. Gastro­intestinale Beschwerden, erhöhtes Sturzrisiko, Nierenfunktions-, Herzrhythmusstörungen und anticholinerge Nebenwirkungen zählen zu den wichtigsten unerwünschten Wirkungen im Alter. So rufen zum Beispiel Metformin, Eisen, Levodopa, Antibio­tika und Acetylcholinesterasehemmer sehr oft gastrointestinale Beschwerden hervor. Patienten klagen über Übelkeit, Obstipation oder Durchfälle. Auch nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind häufig für gastrointestinale Beschwerden verantwortlich. Allerdings stehen hier die erhöhte Blutungsneigung und die Gefahr für Ulcera im Focus.

Besonders bei gleichzeitiger Anwendung­ mit SSRI und Anti­koagulantien kann sich dieses Risiko verstärken. Hier sind besonders Hinweise zur richtigen Einnahme wichtig, zum Beispiel NSAR und SSRI nach der Mahlzeit einzunehmen, auf einen Magen­schutz durch einen Protonenpumpenhemmer hinzuweisen oder Metformin langsam einzuschleichen und mit dem Essen zu schlucken. Stürze führen alte Menschen sehr rasch in die Immobilität und Pflege. Eine gute Sturzprophylaxe ist deshalb das A&O. In Altenheimen werden oftmals Sturzprotokolle geführt. Ursache für vermehrte Stürze können Medikamente sein. So erhöhen Antihypertonika, Neuroleptika, Schlafmittel, Opioide, Antihistaminika und Anticholinergika das Sturzrisiko. Eine Polymedikation kann das Risiko erhöhen. Falls möglich, sollten PTA oder Apotheker zum Beispiel unter Zuhilfenahme der PRISCUS-Liste (www.priscus.net) nach risiko­ärmeren Alternativen schauen und auch die Dosierungen überprüfen, weil der Organismus alter Menschen anders verstoffwechselt und sie deshalb oft deutlich niedrigere Dosierungen als junge Erwachsene brauchen. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt zudem die Nierenfunktion ab.

Fünf Häufigkeiten Angabe als Verhältnis Angabe in Prozent
Sehr häufig ≥ 1/10 ≥ 10 %
Häufig ≥ 1/100 und < 1/10 ≥ 1 % und < 10 %
Gelegentlich ≥ 1/1.000 und < 1/100 ≥ 0,1 % und < 1 %
Selten ≥ 1/10.000 und < 1/1.000 ≥ 0,01 % und < 0,1 %
Sehr selten < 1/10.000 < 0,01 %
Tabelle: Nebenwirkungen werden entsprechend der Häufigkeit ihres Auf­tretens in fünf Klassen eingeordnet.

Schwachstelle Nieren

Renale Risikoarzneimittel sind dann besonders kritisch, wenn auch mitunter unumgänglich. Sehr häufig kommen im Alter NSAR, Diuretika und ACE-Hemmer oder Sartane zum Einsatz. Die Dreierkombination erhöht signifikant das Risiko für akutes Nierenversagen. In der Fachsprache wird der Dreifach­angriff auf die Nieren als »Triple Whammy« bezeichnet. NSAR hemmen die Prostaglandinsynthese, ACE-Hemmer oder Sartane blockieren die Wirkung des Angiotensin II, und ein Diuretikum reduziert das Volumen in den Gefäßen. Alle drei Effekte zusammen senken den Filtrationsdruck in den Nierenglomeruli so stark, dass ein akutes Nierenver­sagen drohen könnte. Beginnende Nierenschäden bemerkt der Patient nicht. Die durch Arzneistoffe verursachten Nierenprobleme werden deshalb häufig erst diag­nostiziert, wenn bereits ein akutes Nierenversagen droht. Nephro­toxisch sind beispielsweise Zytosta­tika, Aminoglykoside, Amphotericin und Virustatika. Ärzte müssen die Nierenfunktion bei Patienten, die bekanntermaßen nierenschädigende Arzneimittel einnehmen, engmaschig überwachen.

Elektrolytverschiebungen, höheres Lebensalter, bekannte Herzerkrankung, genetische Disposition und Medikamente stellen Risikofaktoren für Arrhyth­mien dar. Zu den Arzneistoffen mit einem bekannten Risiko für Torsade de pointes bei bestimmungs­gemäßer Einnahme zählen auch Amiodaron­, Dronedaron, Azithromycin, Levofloxacin und Citalopram. Der Patient spürt eine QT-Zeit-Verlängerung nicht, sie lässt sich nur im EKG diagnostizieren. Erst einsetzende Arrhythmien bereiten Symptome wie Ohnmacht, Schwindel oder Übelkeit. Herz­rhythmusstörungen können in schweren Fällen ein Kammerflimmern bis zum plötzlichen Herztod hervorrufen. Um das Risikopotenzial eines Arzneistoffs abzufragen, eignet sich die nonprofit-Seite www.crediblemeds.org. Sie gibt detailliert Auskunft und wird ständig aktualisiert.

Problematisch sind bei alten ­Menschen die additiven Wirkungen mehrerer Anticholinergika. So zählen Anti­emetika, Antiparkinsonmittel, Arzneimittel bei Inkontinenz, trizyklische Anti­depressiva, Neuroleptika und Antihistaminika zu den Arzneimitteln mit anticholinergen Wirkungen. Die Patienten klagen über Mundtrockenheit, Harnverhalt, Tachykardie und kognitive Einschränkungen. Vor allem die Mundtrockenheit lässt sich leicht während der Beratung in der Apotheke er­kennen. Sie ist der häufigste Grund dafür, dass Patienten Anticholinergika absetzen. Um die anticholinerge Last zu bestimmen, können Kalkulatoren zu Rate gezogen werden, zum Beispiel www.anticholinergicscales.es/calculate oder www.acbcalc.com. Generell gilt bei Patienten über 65 Jahre »start low, go slow« bei der Dosisfindung.

UAW entschärfen

Apotheker und PTA kennen viele übliche und häufige Nebenwirkungen von Arzneimitteln. So fließen Tipps zur Vermeidung automatisch bei der Abgabe eines Medikamentes in das Gespräch ein, zum Beispiel: »Spülen Sie nach der Inhalation mit dem Cortison-Spray Ihren Mund aus, damit sich keine Pilzinfektion entwickelt.« Das ist sinnvoll.

Eine entscheidende Rolle spielen Wortwahl und Betonung. Negative, unbewusste Äußerungen können die Patienten verunsichern und den Therapieerfolg gefährden: »Da hat Ihnen der Arzt ja ein starkes Schmerzmittel verschrieben, ich hoffe, Sie haben keine Magenprobleme?«, impliziert beim Patien­ten, dass das Schmerzmittel eher schadet als hilft.

Möglicherweise entscheidet er sich dann dafür, das Mittel besser nicht einzunehmen. Ziel ist es also, mit Fingerspitzengefühl auf wirklich relevante Risiken hinzuweisen, ohne diese durch eine ungeschickte negative Kommunikation zu drama­tisieren. Bei kritischen Arzneimitteln, die Risikopatienten erhalten, müssen PTA und Apotheker die Situation ganz individuell und sensibel bewerten. Es hilft, im Gespräch nach den behandelnden Ärzten, der Indikation, Einnahmemodalitäten und Kenntnissen des ­Pa­tienten zu der Verordnung zu fragen. Bei Unsicherheiten steht die Rück­sprache mit dem behandelnden Arzt an erster Stelle.

Im Notdienst verordnete Antibiotika bedürfen einer gründlichen Prüfung in der Apotheke. Denn hier kennt der Arzt häufig nicht die Gesamtsituation des Patienten. Falls ein Antibiotikum mit der sonstigen Medikation interagieren könnte, sollten Apotheker und PTA helfen, mögliche Nebenwirkungen zu vermeiden. Vielfach ist es möglich, ein Alternativpräparat vorzuschlagen, das ein geringeres Risiko darstellt.

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