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Fettleber

Adipositas statt Alkoholmissbrauch

Bei einer Fettlebererkrankung liegt zunächst der Verdacht auf übermäßigen Alkoholkonsum als Ursache nahe. Inzwischen aber kommt die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, die hauptsächlich auf Übergewicht zurückgeht, fast genau so häufig vor.
Ulrike Viegener
16.04.2019
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Epidemieartig hat sich die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (Non Alcoholic Fatty Liver Disease,

NAFLD) in den westlichen Industrienationen verbreitet. Sie ist auf dem besten Weg, eine Volkskrankheit zu werden. In Europa und den USA ist die NAFLD inzwischen zur häufigsten chronischen Lebererkrankung »avanciert«. Zwei alte Bekannte dürften auch für diese Zivilisationskrankheit hauptverantwortlich sein: Übergewicht und Bewegungsmangel. Von Experten wird die nicht-alkoholische Fettleber als Manifestation des metabolischen Syndroms mit peripherer Insulinresistenz als grundlegender Störung interpretiert. Die Verknüpfung von Fettleber und Typ-2-Diabetes ist augenfällig: Drei Viertel aller Typ-2-Diabetiker sind betroffen. Und auch umgekehrt: Menschen mit nicht-alkoholischer Fettleber sind besonders gefährdet, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln.

Beschwerden macht die NAFLD in der Regel nicht, und wenn, dann sind sie sind unspezifisch. Manche Betroffene klagen über Müdigkeit und/oder rechtsseitige Oberbauchbeschwerden. Die Lebetransaminasen können, müssen aber nicht erhöht sein.

Fibrose und Zirrhose

Mit zunehmender Leberzellverfettung (Steatose) steigt das Risiko einer Leberentzündung (nicht-alkoholische Steatohepatitis, NASH), die mit einer deutlich verringerten Lebenserwartung verbunden ist. Der Ultraschall als nicht-invasives Verfahren stößt bei Verdacht auf entzündliche Veränderungen an seine Grenzen, sodass hier nur eine Leberbiopsie Klarheit bringen kann. Während die nicht-entzündliche Steatose prinzipiell reversibel ist, kommt mit der Entzündung ein progredienter Prozess in Gang. Im weiteren Verlauf drohen Fibrose und Zirrhose. In 10 bis 15 Prozent aller Fälle sind zum Zeitpunkt der NASH-Diagnose bereits Anzeichen einer Leberzirrhose vorhanden.

Diabetiker weisen zu 40 Prozent fibrotische Leberveränderungen auf. Während im Stadium der NAFLD das hohe kardiovaskuläre Risiko prognoselimitierend ist, wird jetzt die Lebererkrankung selbst zur Bedrohung. Im schlimmsten Fall entwickelt sich ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Das HCC-Risiko von Diabetikern ist um den Faktor 2,5 erhöht, wobei auch dann schon Gefahr im Verzug ist, wenn (noch) keine Leberzirrhose besteht.

Trigger Fructose

Auch bei Kindern und Jugendlichen wurden bereits Fälle von fortgeschrittener NAFLD beschrieben – als Folge der heute oft schon in jungen Jahren etablierten Adipositas. Bei Jungen kommt die NAFLD häufiger vor als bei Mädchen, und auch im Erwachsenenalter setzt sich die asymmetrische Geschlechterverteilung fort. Der Konsum Fructose-haltiger Softdrinks gilt gerade bei Jugendlichen als wichtiger Triggerfaktor für die Progression der NAFLD. Der Einfachzucker Fructose wird seit den 1970er-Jahren in Form von »High Fructose Corn Sirup« zunehmend als – vermeintlich gesundes – Süßmittel verwendet und ist vor allem in Light-Produkten in hohen Konzentrationen enthalten. Doch längst hat sich das gute Image des Fruchtzuckers als trügerisch erwiesen. Inzwischen gilt eine Assoziation des Fructosekonsums mit verschiedenen Zivilisationserkrankungen – darunter Adipositas, metabolisches Syndrom und NAFLD – als gesichert oder zumindest sehr wahrscheinlich.

Fructose-haltige Lebensmittel haben einen geringen Sättigungseffekt, weil die typische hormonelle Gegenregulation nach Nahrungsaufnahme (Anstieg von Insulin und Leptin, Suppression des appetitsanregenden Hormons Ghrelin) unterbleibt. Hyperurikämie und Gicht können die Folgen einer ungebremsten Verstoffwechselung von Fructose in der Leber sein. Außerdem wird offenbar unter dem Einfluss von Harnsäure die Produktion von Stickstoffmonoxid gedrosselt, was der Entwicklung von peripherer Insulinresistenz und Hypertonie als Komponenten des metabolischen Syndroms Vorschub leisten könnte.

Die Entwicklung einer Fettleber wird durch den hohen Konsum von Fructose deshalb begünstigt, weil dieser Einfachzucker – im Unterschied zu Glucose – nicht gespeichert werden kann. Vielmehr wird Fructose zu Fetten, vor allem zu Triglyceriden, weiterverarbeitet. Hauptsächlich aus diesen ihnen entwickeln sich die Fettleber-typischen Einlagerungen in den Hepatozyten. Wie extrem das NAFLD-Risiko ist, zeigt der Tierversuch: Ratten weisen bei fructosereicher Ernährung bereits nach fünf Wochen eine Leberverfettung auf. Und auch für den weiteren Verlauf der Lebererkrankung scheint der Fructosekonsum maßgeblich zu sein. Als Triggerfaktoren, die komplizierte Verläufe begünstigen, gelten hoher Fructosekonsum, ausgeprägte Fibrosierung sowie bestimmte Konstellationen des PNPLA3-Gens. PNPLA3 ist ein multifunktionelles Leberenzym, das unter anderem für den Abbau ungesättigter Fettsäuren zuständig ist.

Abnehmen bringt was

Dass bei der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung der Abbau von Übergewicht forciert werden muss, liegt auf der Hand. Ernährungsumstellung und regelmäßige Bewegung sollten dabei Hand in Hand gehen, denn günstige Effekte von Ausdauer- und Krafttraining sowohl auf das Gewicht als auch auf den histologischen Leberbefund sind nachgewiesen. Bei einer Gewichtsreduktion um 5 bis 10 Prozent besteht die Chance, dass sich Fetteinlagerungen und auch geringgradige fibrotische Gewebeveränderungen zurückbilden. Allerdings schafft selbst in intensiv betreuten Studien nur ein kleiner Teil der Betroffenen eine dauerhafte Gewichtsreduktion in der erforderlichen Größenordnung. Bei der Ernährungsumstellung ist speziell darauf zu achten, dass Glucose und Fructose sparsam verwendet werden. Auf Lebensmittel und Getränke, in denen die Monosaccharide in großen Mengen enthalten sind, sollten Menschen mit NAFLD möglichst verzichten. Der Fructosegehalt von Obst gilt dagegen nicht als bedenklich. Ein anderer Aspekt ist das Verhältnis von Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren. Laut Studien scheint sich ein höherer Quotient bei NAFLD und NASH günstig auszuwirken. Und auch koffeinhaltiger Filterkaffee soll leberprotektive Effekte haben, die sogar in aktuellen Leitlinien erwähnt werden.

Keine spezifische Therapie

Eine spezifische medikamentöse Therapie der Fettleber gibt es bislang nicht. Man kann nur versuchen, die metabolische Komorbidität und das kardiovaskuläre Risiko in den Griff zu bekommen. Zum Einsatz kommen mit diesem Ziel Metformin, Glitazone sowie Statine, wobei es sich immer um eine individuelle Therapieentscheidung handelt. Bei Metformin gibt es Hinweise, dass der Wirkstoff das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms reduzieren kann. Inwieweit neuere Antidiabetika wie GLP-1-Rezeptoragonisten, DPP4 Hemmer und SGLT2-Inhibitoren die Behandlungsmöglichkeiten bei NAFLD bereichern können, bleibt abzuwarten. Die Gabe von Vitamin E als Antioxidans wird nicht empfohlen. Zwar gibt es Hinweise auf leberschützende, antiinflammatorische Effekte. Die erhöhten Mortalitätsraten unter hochdosiertem Vitamin E, die in mehreren Studien beobachtet wurden, sprechen aber klar gegen eine Langzeitgabe.

Aufklärung zu Alkohol

Wichtigste Differenzialdiagnose der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung ist die klassische alkoholische Fettleber (AFL). Das histologische Bild ist bei beiden Formen ähnlich, sodass sich die Abgrenzung in erster Linie auf die eingehende Befragung der Betroffenen stützt. Wenn diese glaubhaft versichern, dass sie nicht übermäßig viel Alkohol trinken, ist zunächst von einer anderen Ursache auszugehen. Dabei ist zu beachten, dass auch Mischformen vorkommen, bei denen Alkohol mit anderen Faktoren wie Übergewicht zusammenspielt. Die meisten Menschen unterschätzen die (leber)toxische Wirkung von Alkohol, weshalb eine entsprechende Aufklärung – auch bei Beratungsgesprächen in der Apotheke – nicht oft genug erfolgen kann. Als kritische Schwellendosis gelten für Männer 30 g und für Frauen 20 g reiner Alkohol pro Tag. Das ist nicht viel: 30 g sind in 0,3 l Wein und in 0,6 l Bier enthalten. Bei Frauen reichen sogar noch geringere Mengen aus, um die Leber dauerhaft zu schädigen. Die genannten Mengen sind zudem nur grobe Richtwerte, denn die individuelle Anfälligkeit gegenüber der toxischen Wirkung des Alkohols kann in Abhängigkeit von genetischer Konstitution und Gesundheitszustand unterschiedlich sein. Die Spannweite wird für Männer mit 20 bis 80 g und für Frauen mit 10 bis 40 g reiner Alkohol pro Tag angegeben.

Strikte Abstinenz

Die lebertoxische Wirkung des Alkohols ist komplex. Beim Abbau von Alkohol entstehen Fettsäuren, die – wenn sie im Überschuss anfallen – zu Triglyceriden verestert werden. In Vesikeln verpackt, werden sie anschließend im Zytoplasma der Leberzellen eingelagert. Hinzu kommen direkte toxische Effekte von Alkohol beziehungsweise seinen Metaboliten, die entzündliche Prozesse sowie einen Gewebeumbau in der Leber provozieren können. Eine zentrale Rolle spielt dabei Acetaldehyd. Analog zur NAFLD kann sich auch auf dem Boden der alkoholischen Fettleber eine Hepatitis entwickeln, und auch hier führt die Progression bis hin zur Zirrhose. Rund 20.000 Menschen sterben in Deutschland alljährlich an den Folgen einer alkoholischen Lebererkrankung. Um dies zu verhindern, gibt es nur ein probates Mittel: strikte Alkoholabstinenz.

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