Alles außer Insulin

Einige Diabetes-Fakten vorab: Beim Typ-2-Diabetes liefert die Bauchspeicheldrüse zunächst noch Insulin – sogar mehr als bei Nicht-Diabetikern. Da aber bei ihnen das Insulin an seinen Rezeptoren nicht mehr ausreichend wirkt (Insulinresistenz), bleibt der Blutzuckerspiegel trotz hoher Insulinspiegel hoch (relativer Insulinmangel). Diese hohen Blutzuckerspiegel regen ihrerseits zu weiterer Insulinausschüttung an. Ein Kreislauf, der am Ende oft nur durch ein Versagen der überlasteten Bauchspeicheldrüse unterbrochen wird. Dann besteht Insulinpflicht, denn am Ende produziert sie praktisch kein Insulin mehr (absoluter Insulinmangel).

Die Erkrankung beginnt schleichend und von den Betroffenen oft unbemerkt. Viele Patienten mit Typ-2-Diabetes sind übergewichtig. Doch nicht selten stehe am Anfang zunächst eine Gewichtsabnahme, über die sich die Betroffenen freuten, berichtete die Apothekerin. Diese beruhe auf der abnehmenden Insulinwirkung, einem wichtigen Schritt auf dem Weg in den Diabetes. Dem Körper fehlten auch die anabolen (aufbauenden) Effekte des Insulins. Erste Anzeichen eines Diabetes seien häufig unspezifisch, zum Beispiel eine erhöhte Infektanfälligkeit oder eine leichte Ermüdbarkeit. Da viele Patienten ihre schlechte Blutzucker-Einstellung nicht spüren, können sich – oft bereits früh – sogenannte Spätschäden entwickeln, treffender Folgeschäden genannt: Arteriosklerose, Schädigungen an Nervenendigungen (Neuropathien, Impotenz, Parästhesien) und Schäden an den kleinen Blutgefäßen (Mikroangiopathien). Rund 15 Prozent der Erblindungen und 30 Prozent der Dialysen gehen auf eine Diabetes-Erkrankung zurück.

Hinzu kommt: Viele Patienten leiden nicht nur an Diabetes. Bei rund 30 Prozent der Betroffenen in Industrieländern findet man das metabolische Syndrom, auch tödliches Quartett genannt. Neben Diabetes und abdominellem Übergewicht (»Apfelform«) gehören dazu auch Bluthochdruck und erhöhte Blutfettwerte. Da sich vor allem das bauchnahe Fett negativ auf den Stoffwechsel auswirke, sei die Bestimmung des Taillenumfangs bei Diabetikern aussagekräftiger als der Body-Mass-Index (BMI), sagte Hampe. Bei Frauen sollte dieser unter 80 cm und für Männer unter 94 cm liegen. Die Schallmauer zum deutlich erhöhten Risiko durchbrechen Frauen spätestens bei 88 cm und Männer bei 102 cm. Die Kohlenhydratzufuhr drosseln, die Insulinausschüttung steigern, die Insulinempfindlichkeit erhöhen – dies sind drei wichtige Strategien, um die Blutzuckerspiegel zu normalisieren. Hierzu steht eine Reihe verschiedener Wirkstoffe zur Verfügung. Eingesetzt werden sie je nach Ausprägung und Entwicklung der Erkrankung.

Mittel der ersten Wahl, wenn Ernährungsumstellung und mehr Bewegung nicht ausreichen, ist Metformin aus der Gruppe der Biguanide. In erster Linie verbessert es die Insulin-Empfindlichkeit, sodass das körpereigene Insulin besser wirken kann.

Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid stimulieren die Insulin-Ausschüttung und senken so den Blutzucker – unabhängig davon, wie hoch er ist. Daher bestehe ein Risiko für Unterzuckerungen, wenn sich der Patient nicht genau an die Vorschriften des Arztes hält, betonte Hampe. »Keinesfalls darf er Mahlzeiten ausfallen lassen.« Auch Sport und Alkohol senken den Blutzucker und müssen daher berücksichtigt werden. Änderungen der Ernährungsgewohnheiten sollte der Patient mit dem Arzt besprechen, da möglicherweise eine Anpassung der Dosis vorgenommen werden muss.  Da Hypoglykämien nicht immer rechtzeitig bemerkt werden, sollten auch Patienten, die mit Sulfonylharnstoffen behandelt werden, in der Blutzucker-Messung geschult sein, riet sie. Zwei weitere Nachteile haben Wirkstoffe aus dieser Gruppe: Sie können die Erschöpfung der Bauchspeicheldrüse – die bei Typ-2-Diabetikern ja schon auf Hochtouren arbeitet – forcieren. Bei jüngeren Patienten kann das nicht akzeptiert werden. Darüber hinaus tritt der Stoffwechsel durch das Mehr an Insulin noch stärker auf die Fettverbrennungs-Bremse. Entsprechende Wirkstoffe sind daher für übergewichtige Patienten ungeeignet.

Nach demselben Prinzip wirken auch Glinide. Durch ihre kürzere Wirkdauer haben sie allerdings ein geringeres Hypoglykämie-Risiko und eignen sich daher für Patienten, die Hypoglykämie-gefährdet sind und für Patienten, die ihren Tag flexibel planen möchten oder müssen. »Gegebenenfalls kann auch mal eine Mahlzeit ausfallen«, erläuterte Hampe. Die Tabletten werden unmittelbar vor der Mahlzeit eingenommen, nicht wie Glibenclamid 30 Minuten vorher. Allerdings übernehmen die Krankenkassen die Kosten auch für diese Arzneimittel nur in Ausnahmefällen. Das bedeute aber nicht, dass es sich – wie manche Patienten vermuteten – um ein »gefährliches Mittel« handele oder der Arzt es nicht mehr aufschreiben dürfe, betonte die Referentin. Zu einer vermehrten Insulinausschüttung führen auch Wirkstoffe, die den Inkretin-Stoffwechsel beeinflussen. Inkretine sind Darmhormone, zu denen das GLP-1 (Glucagon-like-Peptide) und das GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide) gehören. Sie werden bei Zufuhr von Kohlenhydraten ausgeschüttet und bewirken wiederum eine Insulinausschüttung. Nach kurzer Zeit werden sie durch das Enzym Dipeptidyl-Peptidase 4 (DPP-4) wieder abgebaut. Das bietet zwei mögliche Angriffspunkte für Pharmaka: Mit DPP-4-Inhibitoren den Abbau der Inkretine hemmen und so ihre Wirkdauer verlängern oder deren Wirkung durch Inkretin-Mimetika nachahmen.

Zu den DPP-4-Inhibitoren gehören Sitagliptin, Saxagliptin und Alogliptin. Ihr Vorteil: Trotz der (indirekten) Steigerung der Insulin-Ausschüttung beobachtet man bei ihnen – anders als bei Sulfonylharnstoffen – keine Gewichtszunahme bei den Patienten, sondern eher eine Abnahme. Inkretin-Mimetika, die subkutan verabreicht werden, werden im Vergleich zu natürlichen Inkretinen langsamer abgebaut. So erreicht man auch auf diesem Wege einen länger andauernden Effekt. Da sie auch die Magenentleerung verzögern können, vermindern sie bei den Patienten das Hungergefühl, was diese beim Abnehmen unterstützt. Werden weitere Arzneimittel eingenommen, kann dies jedoch auch deren Wirkeintritt verzögern oder die Wirkspiegel erniedrigen. Bei der Beratung gilt es außerdem zu beachten, dass manche Inkretin-Mimetika täglich, andere aber nur wöchentlich angewendet werden.

Den Blutzucker senken, das geht auch über die Nieren. Dort wird Glucose üblicherweise rückresorbiert und dem Blutkreislauf wieder zugeführt. Erst bei sehr hohen Blutzuckerwerten lässt die Niere den Energieträger passieren, damit er ausgeschieden werden kann. Eine zentrale Rolle in der Regulation spielt der Natrium (englisch: Sodium)-abhängige Glucose-Transporter (SGLT). Hemmt man ihn mit SGLT2-Inhibitoren wie Dapaglifozin und Empaglifozin, scheidet der Körper vermehrt Glucose aus. Der Blutzucker sinkt. Eine elegante Lösung, doch es gibt Verschiedenes zu beachten. So wird zusammen mit der Glucose vermehrt Flüssigkeit ausgeschieden: Die Patienten müssen häufiger zur Toilette. Das kann ein bereits vorhandenes Flüssigkeitsdefizit weiter verstärken. Durch den erhöhten Glucose-Gehalt des Urins steigt außerdem das Risiko für Harnwegsinfekte und Genitalinfektionen wie Scheidenpilz-Erkrankungen. Hingegen wird das Risiko für Hypoglykämien als gering eingeschätzt, wenn SGLT2-Inhibitoren allein eingesetzt werden, da sie nur wirken, wenn Kohlenhydrate zugeführt werden. Als Kombinationspartner von Insulin oder Sulfonylharnstoffen wie Glibenclamid können sie deren Risiko für Unterzuckerungen jedoch verstärken.

Daher sollten Patienten, die einen SGLT2-Inhibitor bekommen, die Symptome einer diabetischen Ketoazidose kennen: Bei Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Bauchschmerzen, starkem Durst, Schwierigkeiten beim Atmen, Verwirrtheit, ungewöhnlicher Müdigkeit oder Schläfrigkeit muss die Gefahr einer diabetischen Ketoazidose in Betracht gezogen werden. Der Patient sollte rasch einen Arzt aufsuchen. Zu den Risikofaktoren für eine atypische Ketoazidose gehören eine niedrige Funktionsreserve von Insulin-produzierenden Zellen, eine zu geringe Nahrungsaufnahme oder eine schwere Austrocknung, eine plötzliche Reduzierung des Insulins sowie ein erhöhter Bedarf an Insulin aufgrund von Krankheit, Operation oder Alkoholmissbrauch.