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Organtransplantation

AMTS in der Apotheke

Jährlich werden mehr als 3000 Organtransplantationen in Deutschland durchgeführt. Danach sind die Patienten ihr Leben lang an die Einnahme zahlreicher Arzneimittel gebunden. Sie sichern das langfristige Überleben des Transplantats und gewährleisten eine optimale Organfunktion. Die pharmazeutische Betreuung dieser Patientengruppe spielt daher eine wichtige Rolle bei der Nachsorge.
Nadine Hoffmann
15.08.2019
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Im Allgemeinen besteht die medikamentöse Therapie bei Transplantationspatienten aus drei Säulen: der Basisimmunsuppression, der Infektionsprophylaxe sowie der Begleitmedikation. Die Basisimmunsuppression wird dabei für jeden Patienten individuell vom Transplantationszentrum festgelegt. In der Regel besteht sie aus zwei bis drei Arzneistoffen und muss lebenslang eingenommen werden. Ziel ist es, eine Abstoßungsreaktion zu vermeiden, indem das Immunsystem des Empfängers unterdrückt wird. Aufgrund der fehlenden Selektivität dieser Wirkstoffe wird die physiologische Immunabwehr ebenfalls stark abgeschwächt.

Die Folge ist ein erhöhtes Risiko für Neuinfektionen sowie die Reaktivierung latenter Infekte. Eine begleitende Infektionsprophylaxe, bestehend aus einem Antibiotikum, Antimykotikum und Virustatikum ist daher Pflicht. Zusätzlich verordnete Arzneimittel können je nach Patient und transplantiertem Organ variieren. Sie dienen neben dem Erhalt der Organfunktion auch dazu, Nebenwirkungen anderer Medikamente zu reduzieren. Ein Fallbeispiel zeigt nachfolgend grundlegende Aspekte der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) auf.

Infektionen vermeiden

Aufgrund einer idiopathischen Lungenfibrose wurde Herr W. im November 2016 eine neue Lunge transplantiert. Seine immunsuppressive Therapie besteht aus der vielfach bewährten Kombination Tacrolimus, Mycophenolatmofetil und Prednisolon. Nachdem die ersten Monate komplikationslos verliefen, konnten die Ärzte die Wirkstoffdosierungen schrittweise bis zur Erhaltungsdosis reduzieren. Folglich verringerte sich die Infektanfälligkeit, und die Ärzte setzten Itraconazol sowie Valaciclovir nach acht beziehungsweise neun Monaten ab. Cotrimoxazol muss Herr W., wie alle Lungentransplantierten, dauerhaft einnehmen. Die zweimal wöchentliche Einnahme einer Tablette reicht aus, um opportunistische Infektionen der Lunge vorzubeugen.

Arzneimittel Wirkstoff Dosierung
Basisimmunsuppression
Prograf® 1 mg HKP Tacrolimus 2-0-2
Cellcept® 250 mg HKP Mycophenolatmofetil 1-0-1
Prednisolon acis®10 mg FTA Prednisolon 1-0-0
Infektionsprophylaxe
Cotrim 960 mg 1A Pharma® TAB Cotrimoxazol 1x1 Dienstag, Donnerstag
Valcyte® 450 mg FTA (abgesetzt 08/2017) Valaciclovir 2-0-0
Itraconazol Al® 100 mg HKP (abgesetzt 07/2017) Itraconazol 1-0-1
Begleitmedikation
MetoHexal® 47,5 mg FTA Metoprolol 1-0-0
ASS Hexal® 100 mg TAB Acetylsalicylsäure 1-0-0
Calcilac® KTA Calcium und Vitamin D3 1-0-0
Magnesiocard® 7,5 mmol BTA Magnesium 182,3 mg 1-0-0
Medikationsplan von Herrn W.

Das Medikationsmanagement

Bei der Abgabe von Prograf® muss der Patient wissen, dass er die Hartkapseln zweimal täglich alle zwölf Stunden einnehmen muss. Damit der Blutspiegel des Medikaments nicht schwankt, sollte die Einnahme nüchtern erfolgen, das heißt, eine Stunde vor oder zwei bis drei Stunden nach dem Essen. Eine vergessene Einnahme muss der Patient unverzüglich nachholen. Bei längeren Zeitabständen wird die Dosis ausgesetzt und die Therapie normal weitergeführt; die Einnahme der doppelten Menge gilt es zu vermeiden.

Aufgrund der engen therapeutischen Breite von Tacrolimus können sonst unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten. Diese umfassen neben neurotoxischen auch nephrotoxische Effekte, die zudem das Entstehen einer arteriellen Hypertonie begünstigen. Letzteres wird durch die gleichzeitige Anwendung von Prednisolon zusätzlich verstärkt. Herr W. nimmt deshalb Metoprolol 47,5 mg, um seinen Blutdruck dauerhaft auf unter 140/90 mmHg zu senken. Die durch den Wirkstoff bei ihm hervorgerufene Hypomagnesiämie wird mit Magnesiocard® behandelt.

Überdies besitzt Tacrolimus zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, da es in der Leber über CYP3A4 verstoffwechselt wird: Die gleichzeitige Anwendung von Enzyminhibitoren führt zu einer erhöhten Toxizität; bei Enzyminduktoren hingegen ist mit einer verminderten Wirksamkeit zu rechnen. Mögliche Folge: eine Abstoßungsreaktion. Erste unspezifische Anzeichen sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Fieber. Klagt Herr W. zudem über Gewichtszunahme, Atemnot sowie Schmerzen im Brustkorb, sollte er unverzüglich zum Arzt geschickt werden.

Als zweites Immunsuppressivum nimmt er Mycophenolatmofetil zweimal täglich unabhängig von den Mahlzeiten ein. Dabei handelt es sich um ein Prodrug, das nach Resorption in den aktiven Metaboliten Mycophenolsäure (MPA) umgewandelt wird. MPA unterliegt einem ausgeprägten enterohepatischen Kreislauf, weshalb die gleichzeitige Gabe von Breitbandantibiotika und Colestyramin vermieden werden sollte. Sie sorgen für eine verstärkte Ausscheidung des Wirkstoffs und erhöhen damit das Risiko für eine Abstoßungsreaktion.

Zusätzlich bekommt Herr W. Prednisolon verordnet. Aufgrund seiner Verwandtschaft zum körpereigenen Cortisol sollte die Einnahme angepasst an das physiologische Profil des Steroidhormons erfolgen: morgens zwischen 6 und 8 Uhr nach dem Frühstück. Die Dosierung von 10 mg pro Tag liegt oberhalb der Cushing-Schwelle (7,5 mg Prednisolonäquivalent/ Tag). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie Osteoporose, Steroiddiabetes, Gewichtszunahme sowie arterielle Hypertonie sind nach mehrwöchiger Anwendung möglich. Neben regelmäßigen Blutzucker- und Blutdruckkontrollen ist die Osteoporoseprophylaxe mit Calcilac® daher für Herrn W. unerlässlich.

Risiko Tumorerkrankungen

Bedingt durch die Langzeitimmunsuppression ist bei Patienten nach Organtransplantation das Risiko für maligne Tumorerkrankungen aller Art um ein Vielfaches erhöht. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit mit zunehmender Gesamtdosis der Immunsuppressiva. Regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen sind daher elementarer Bestandteil der Nachsorge. Zur Vermeidung maligner Hauterkrankungen sind zusätzliche Vorsichtsmaßnahmen zu empfehlen, wie der Verzicht auf Besuche im Solarium und auf Sonnenbäder sowie die tägliche Verwendung von Sonnenschutzmittel (Lichtschutzfaktor mindestens 30).

Zusätzliche Beratungshinweise

Generell gilt, dass Patienten mit Organtransplantation jede langfristige Einnahme von Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln zuvor mit dem behandelnden Arzt absprechen sollten. Davon abzugrenzen sind Präparate, die grundsätzlich nicht für Transplantationspatienten geeignet sind (siehe Kasten).

Dazu gehören besonders Arzneistoffe, welche die Wirkung der Immunsuppressiva verringern können und folglich das Risiko einer Abstoßungsreaktion erhöhen. Johanniskrautpräparate beispielsweise sind daher bei diesen Patienten zu vermeiden. Gleiches gilt für Immunstimulanzien, wie zum Beispiel Sonnenhutextrakte.

Auch Probiotika eignen sich nicht. Die darin enthaltenen lebensfähigen Mikroorganismen können zu systemischen Infektionen führen und für Betroffene lebensbedrohlich sein. Aus dem gleichen Grund sind auch Lebendimpfstoffe kontraindiziert. Die jährliche Grippeschutzimpfung indes ist möglich, da es sich hierbei um einen Totimpfstoff handelt. Allerdings sollte sich die Empfehlung nicht nur auf die Transplantationspatienten beschränken, sondern im Sinne des Herdenschutzes auch die engsten Angehörigen umfassen.

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