Analgetika und Triptane nicht zu häufig einnehmen

Patienten mit primären Kopfschmerzen vom Migräne- oder Spannungstyp greifen bei akuten Beschwerden häufig zu Schmerz- (Mono- oder Kombinations-Präparate) beziehungsweise Migränemitteln (Triptane). Gehen sie dabei nicht verantwortungsbewusst mit den Arzneimitteln um und nehmen sie zu häufig ein, kann sich aus dem episodischen ein chronischer Kopfschmerz entwickeln, ein sogenannter Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜK).

In Deutschland leiden circa 0,7 bis 1 Prozent der Bevölkerung an einem MÜK. Mediziner sprechen davon, wenn der Patient an 15 oder mehr Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leidet und wenn er gleichzeitig an mindestens 15 Tagen im Monat einfache Schmerzmittel (ASS, Ibuprofen, Paracetamol) beziehungsweise an mindestens 10 Tagen Migränemittel, Opioide oder Analgetika-Kombinationspräparate einnimmt.

Klagen Kopfschmerzpatienten über länger anhaltende und/oder häufigere Attacken oder darüber, dass die bisherige Dosis die Beschwerden nicht mehr ausreichend lindert, sollten PTA und Apotheker hellhörig werden. Das kann auf einen Übergebrauch hindeuten, gerade dann, wenn der Patient gleichzeitig häufig Schmerz- beziehungsweise Migränemittel in der Apotheke kauft. Oft verändert sich auch die Charakteristik des Schmerzes, abhängig davon, welche Art von primären Kopfschmerzen vorher bestanden hat und welche Arzneistoffe die Betroffenen einnehmen.

Wie der Übergebrauch von Analgetika beziehungsweise Triptanen dazu führt, dass episodische Kopfschmerzen chronifizieren, ist bis heute noch nicht vollständig geklärt. Neurobiologische Vorgänge und psychologische Faktoren scheinen eine Rolle zu spielen. Bei einem MÜK handelt es sich in der Regel jedoch nicht um eine echte Abhängigkeit, wie es bei Drogen der Fall ist.

Wichtig: Der MÜK steht immer im Zusammenhang mit der Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln, die Betroffene in der Akuttherapie einnehmen. Kopfschmerzen, die durch andere Medikamente wie etwa Nitrate, Phosphodiesterasehemmer (Sildenafil), Lithium oder Tetracycline verursacht werden, zählen nicht dazu.

Verglichen mit Männern haben Frauen ein erhöhtes Risiko, einen MÜK zu entwickeln, ebenso wie Patienten mit psychiatrischen Vorerkrankungen. Untersuchungen haben gezeigt, dass bei Patienten mit einer Depression oder Angsterkrankung, oder die regelmäßig Tranquillanzien einnehmen, das Risiko für einen MÜK um ein Vielfaches erhöht ist. Rauchen und körperliche Inaktivität verdoppeln das Risiko. Besondere Vorsicht ist ebenso bei Patienten, die zu Abhängigkeiten neigen, geboten.

PTA und Apotheker sollten in der Beratung von Kopfschmerzpatienten nach Möglichkeit nur Mono-Analgetika in der Selbstmedikation abgeben. Denn Studien haben gezeigt, dass sich ein MÜK unter der Einnahme von Kombinationsanalgetika oder Triptanen deutlich schneller entwickelt. Ebenso erhöhen auch Opioide das Risiko, welche per se schon mit einem erhöhten Abhängigkeitspotenzial einhergehen.

In ihrer S1- Leitlinie »Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln« empfehlen die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), auch in der Apotheke Ausschau nach Risikopatienten zu halten und das Personal entsprechend zu schulen. Bei Risikopatienten sind verschreibungspflichtige Medikamente mit besonderer Sorgfalt zu überwachen, aber auch freiverkäufliche Präparate sollten nicht dauerhaft und ohne Bedenken angewendet werden. Hier können PTA und Apotheker den Patienten sensibilisieren und auf die Gefahren eines Übergebrauchs hinweisen. Außerdem sollte der behandelnde Arzt Betroffene frühzeitig an einen Kopfschmerzspezialisten überweisen, um den Bedarf von Akutmedikation durch geeignete Maßnahmen (Prophylaxe) gering zu halten.

Sind regelmäßige und/oder dauerhafte Kopfschmerzen auf einen Übergebrauch und somit auf einen MÜK zurückzuführen, empfehlen die Leitlinien-Autoren ein dreistufiges Vorgehen zur Behandlung:

1. Beratung und Schulung
2. Medikamentöse Prophylaxe und nicht medikamentöse Maßnahmen
3. Medikamentenpause/Entzug

In der Praxis ist es ratsam, zwischen »unkomplizierten« und »komplizierten« Formen des MÜK zu unterscheiden. Letztere treffen meist Patienten mit psychiatrischen Begleiterkrankungen oder diejenigen, die Kombinationspräparate oder sogar Opioide einnehmen, um ihre Beschwerden zu lindern. Bei Patienten, die nur einfache Analgetika oder Triptane anwenden, ist die erste Stufe in der Regel meist schon ausreichend, um den Übergebrauch zu reduzieren. Die entsprechende Schulung kann durch Hausärzte, Neurologen oder Fachzentren erfolgen.

In der nächsten Stufe ist eine medikamentöse Prophylaxe (Topiramat oder Onabotulinumtoxin A) immer in Verbindung mit einer nicht medikamentösen Therapie angezeigt. Letztere zeigen sich vor allem wirksam, wenn psychologische Faktoren bei der Entwicklung des MÜK eine Rolle spielen. Zu ihnen zählen neben Beratung und Schulung, Ausdauersport, Entspannungsverfahren, elektromyographische Biofeedback-Behandlungen sowie kognitive Verhaltenstherapie.

Ist die medikamentöse Prophylaxe nicht erfolgreich oder vom Patienten unerwünscht, erfolgt eine Medikamentenpause beziehungsweise ein Entzug. Dabei gilt: Patienten, die einfache Analgetika oder Triptane einnehmen, können ihre Medikamente in der Regel abrupt absetzen. Bei Opioiden und Tranquillanzien sollten die Medikamente langsam ausgeschlichen werden. Der Entzug sollte immer nur unter Aufsicht erfolgen – bei unkomplizierten Fällen in ambulanter Form, ansonsten stationär.

Beim abrupten Absetzen können Entzugssymptome (Angst und Schlafstörungen) auftreten, und die Kopfschmerzen können sich vorübergehend verschlechtern. In der Regel dauern die Symptome zwei bis sieben Tage an. In dieser Zeit ist es besonders wichtig, den Patienten zu motivieren, die Medikamentenpause weiter fortzuführen. Auch im Nachgang beugt eine intensive Betreuung einem potenziellen Rückfall vor.

Schon im Vorfeld können PTA und Apotheker Kopfschmerzpatienten für einen bewussten Arzneimittelgebrauch sensibilisieren und auf die Gefahren eines Übergebrauchs hinweisen. Zusätzlich können sie auch immer nicht medikamentöse Verfahren (siehe Kasten) empfehlen. Bei Migräne ist unter Umständen eine medikamentöse Prophylaxe indiziert, um den Gebrauch der Akutmedikation teilweise oder sogar vollständig zu reduzieren. Eine weitere Option bei Spannungskopfschmerzen stellt die kutane Applikation (an den Schläfen) von Pfefferminzöl in 10-prozentiger ethanolischer Lösung (zum Beispiel Euminz®) dar. 2015 hat die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) diese Empfehlung sogar in ihre »Praxis-Leitlinie zu primären Kopfschmerzen« aufgenommen. Dort bewertet sie die Anwendung von Pfefferminzöl als ebenbürtig zur Einnahme von je 1000 mg Paracetamol oder ASS.

Das Führen eines Kopfschmerztagebuches kann dem Patienten und Arzt helfen, eine genaue Diagnose zu stellen, Triggerfaktoren zu identifizieren und so die Therapie zu optimieren. Betroffene dokumentieren darin, wann und in welcher Form Beschwerden auftreten, ob Begleitsymptome vorhanden sind, sowie mögliche äußere Faktoren und Interventionen. Die DMKG stellt zum Beispiel verschiedene Vorlagen je nach Kopfschmerzart in unterschiedlichen Fremdsprachen online zur Verfügung. Wer auf Papier verzichten möchte, für den gibt es inzwischen auch digitale Lösungen in Form von Apps.