Antihistaminika hoch dosiert

Quaddeln und/oder Angioödeme sind die typischen Hauterscheinungen der Nesselsucht (Urtikaria). Sie kommen scheinbar aus heiterem Himmel und breiten sich innerhalb von Minuten aus. Die Quaddel ist eine oberflächliche Schwellung der Haut, die fast immer von einer Rötung (Erythem) umgeben ist. Quaddeln jucken heftig, manchmal brennen sie auch. Die einzelne Quaddel ist flüchtig und bildet sich spontan innerhalb von 24 Stunden zurück, wobei fortlaufend neue Quaddeln entstehen, solange die Krankheit aktiv ist. Das Angio­ödem ist eine Schwellung der tieferen Dermis und Subkutis, die mit Schmerzen einhergehen kann. Juckreiz ist dagegen selten. Die spontane Rückbildung dauert bis zu 72 Stunden. Quaddeln und Angioödeme können jeweils einzeln oder in Kombination auftreten.

Je nach Dauer der Hauterscheinungen wird zwischen akuter und chronischer Urtikaria unterschieden. Definitionsgemäß ist der Spuk bei der akuten Urtikaria innerhalb von sechs Wochen wieder vorbei. Die chronische Urtikaria dagegen dauert länger, symptomatische und symptomfreie Phasen können sich abwechseln.

Früher wurde vermutetet, dass Quaddeln und Angioödeme meist durch allergische Reaktionen zustande kommen. Das stimmt jedoch nicht. Richtig ist, dass das Immunsystem bei vielen Menschen mit Urtikaria überempfindlich reagiert. Es handelt sich dabei aber eher um ein pseudoallergisches Geschehen ohne vorausgehende Sensibilisierung, weshalb häufig keine Antikörper im Blut nachweisbar sind.

Zusatzstoffe in Nahrungsmitteln sowie Medikamente wie Penicillin und Acetylsalicylsäure können solche Pseudoallergien auslösen, bei denen nach Mastzelldegranulation Histamin ausgeschüttet wird. Salicylate sind auch schuld daran, dass manche salicylat-reichen Früchte wie zum Beispiel Orangen pseudoallergische Reaktionen provozieren können. Und auch der Histamingehalt mancher Nahrungsmittel kann für empfindliche Menschen zum Hautproblem werden: Käsesorten wie Cheddar und Gouda oder auch Rotwein enthalten viel Histamin. Eine typische allergische Reaktion ist dagegen die Quaddelbildung nach einem Bienen- oder Wespenstich.

Doch auch physikalische Reize wie die Vibrationen zum Beispiel eines Presslufthammers, Kälte, UV-Strahlen und/oder sichtbares Licht können eine Urtikaria auslösen. Insgesamt machen die verschiedenen Formen der physikalischen Urtikaria rund zehn Prozent aller Fälle aus. Auch chemische Auslöser gibt es in großer Zahl: So würden sich manche Menschen keineswegs über einen Tulpenstrauß freuen, weil sie auf die beliebte Frühlingsblume mit juckenden Quaddeln reagieren. Im Unterschied dazu lösen Giftstoffe der Brennnessel oder Qualle bei allen Menschen eine Urtikaria aus. Eine sehr seltene Variante wiederum ist die Wassernesselsucht: Bei den Betroffenen führt eine Dusche oder ein Regenschauer zu den lästigen Hauterscheinungen. Die sogenannte cholinerge Urtikaria schließlich kommt vor allem bei jungen Erwachsenen vor. Ihr geht ein Anstieg der Körperkerntemperatur voraus, der zum Beispiel durch körperliche Anstrengung oder den Verzehr scharfer Speisen verursacht sein kann.

Ein wichtiger und lange Zeit übersehener Zusammenhang scheint zwischen Nesselsucht und Infektionen der Atemwege beziehungsweise des Magen-Darm-Trakts zu bestehen. Auffällig viele Menschen mit spontaner Urtikaria – einer Urtikaria ohne augenscheinlichen Auslöser – entwickeln ihre Beschwerden in zeitlicher Nähe zu einem solchen Infekt. Das gilt für akute ebenso wie für chronische Formen der Urtikaria. Bei akuter Nesselsucht bestehen die Quaddeln häufig noch, wenn der Infekt längst ausgestanden ist.

Auch bei der chronischen spontanen Urtikaria spielen infektiöse Prozesse nach aktuellem Verständnis eine wichtige Rolle. Viele Betroffene leiden an chronischen beziehungsweise rezidivierenden Infektionen der oberen Atemwege, die häufig asymptomatisch verlaufen, sieht man von der Urtikaria als möglichem Symptom einmal ab. Auch der Magenkeim Helicobacter pylori steht im Verdacht, bei der chronischen Urtikaria eine Rolle zu spielen. Und schwelende Kieferabszesse sollte man ebenfalls auf dem Schirm haben, wenn es um die Abklärung einer chronischen Urtikaria geht. Wahrscheinlich ist die chronische spontane Urtikaria ein Etikett, unter dem sich verschiedene ätiologische Subtypen versammeln. Bei einem weiteren Subtyp scheinen Autoimmunprozesse für die Hautveränderungen ausschlaggebend zu sein, denn bei manchen Menschen mit einer chronischen Urtikaria finden sich Autoantikörper gegen Mastzellen im Blut.

Im Einzelfall bleibt die Ursache der chronischen Nesselsucht in vielen Fällen unklar beziehungsweise spekulativ. Trotzdem ist angesichts des hohen Leidensdrucks der Betroffenen eine umfangreiche Ursachenforschung mithilfe von Provokationstests, Auslassdiäten und Beschwerdetagebüchern unverzichtbar. Bei akuten Formen der Urtikaria dagegen lässt sich die Ursache oft sehr viel leichter klären. Dann bestehen gute Chancen, das Quaddelproblem dauerhaft in den Griff zu bekommen.

Medikamentöse Standardtherapie bei allen Subtypen der akuten und chronischen Urtikaria sind Antihistaminika der zweiten Generation, die oft hoch dosiert werden müssen, um Hauterscheinungen und Juckreiz zu unterdrücken.

Antihistaminika der ersten Generation sind laut der aktuellen S3-Leitlinie obsolet. Bei leichten akuten Formen der Nesselsucht kann man auch erst einmal zuwarten, wie sich die Dinge entwickeln. Gegen den Juckreiz helfen topische Antihistaminika wie Fenistil® oder Topika mit Bittersüßstängel-Extrakt wie Cefabene®.

Die chronische Urtikaria dagegen stellt eine echte therapeutische He­rausforderung dar. Um Beschwerdefreiheit zu erreichen, wird zunächst mit der Standarddosis des ausgewählten Antihistaminikums begonnen. Persistieren die Hauterscheinungen, wird die Dosis bis auf das Vierfache der Standarddosis gesteigert. Eine entsprechende gewichtsadaptierte Dosissteigerung wird in der Leitlinie auch bei Kindern empfohlen. Im nächsten Schritt ist die Hinzunahme eines Leukotrienantagonisten oder die Umstellung auf ein anderes Antihistaminikum der zweiten Generation vorgesehen. Führt auch das nicht zum Erfolg, stehen Ciclosporin A oder Omalizumab als weitere Optionen zur Verfügung.

Der ursprünglich für die Asthmatherapie entwickelte monoklonale Antikörper Omalizumab wird einmal im Monat in einer Dosis von 300 mg subkutan injiziert. Corticosteroide (Prednisolonäquivalent 0,5 – 1 mg/kg) kommen allenfalls kurzfristig über maximal zehn Tage zum Einsatz, um therapie­refraktäre schwere Hauterscheinungen beziehungsweise Krankheitsschübe unter Kontrolle zu bekommen.