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Wechselwirkungen

Arzneimittel und Essen – das ist zu beachten

So erstaunlich es klingt: Gleichzeitig verzehrte Nahrung kann die Wirkung eines Arzneimittels im Extremfall bis zur Wirkungslosigkeit abschwächen, aber auch zu lebensgefährlicher Überdosierung führen. Damit ein Medikament optimal wirken kann, ist es entscheidend, ob, wann und was verzehrt wird. 
Cornelia Höhn
15.09.2020  12:30 Uhr

Für viele Menschen ist der Begriff »nüchtern« gleichbedeutend mit »vor dem Essen«, was allerdings in der Regel nur morgens vor dem Frühstück nach längerer Nahrungskarenz über Nacht zutrifft, sodass eine wirkliche Nüchtern-Einnahme auf ganz leeren Magen eigentlich nur einmal täglich möglich ist.

Im Magen verbleibt der Nahrungsbrei normalerweise drei Stunden, nach einer sehr üppigen Mahlzeit bis zu sieben Stunden oder noch länger. Das führt dazu, dass die im Dünndarm stattfindende Wirkstoffresorption in solchen Fällen erst mit erheblicher Verzögerung beginnt – ein Kopfschmerz-Geplagter muss also länger leiden, sofern er sein Medikament zu oder nach dem Essen einnimmt. Empfehlenswert wären für den Akutfall also beispielsweise Tropfen oder Brausetabletten, da Flüssigkeiten über die Magenstraße am Speisebei vorbei zum Pförtner und damit zum Resorptionsort Dünndarm gelangen können. Hinweis: Bei magensaftresistenten Tabletten oder Weichgelatinekapseln ist die Nüchtern-Einnahme unerlässlich. Nur ein leerer Magen führt Putzwellen, sogenannte Housekeeper Waves, durch, welche Partikel, die größer als 2 Millimeter sind, in den Dünndarm befördern können.

Eine mit magensaftresistent umhüllten Pellets befüllte Hartgelatinekapsel, die diese in den Speisebrei entlässt, ermöglicht hingegen eine Einnahme zur Mahlzeit, da die Pellets den Magen mit der Nahrung verlassen, um im Dünndarm wirken zu können. Daraus folgt: Die galenische Verarbeitung ein- und desselben Arzneistoffes entscheidet mit darüber, ob der Einnahmezeitpunkt maßgeblich ist oder nicht.

Problemfrucht Grapefruit

Die Grapefruit, eine seit Mitte des 18. Jahrhunderts bekannte Kreuzung aus Pampelmuse und Orange, ist die vermutlich bekannteste Übeltäterin für Wechselwirkungen zwischen Arznei- und Lebensmitteln. Beim Konsum der Frucht oder auch des entsprechenden Saftes tritt eine unerwünschte Erhöhung der Bioverfügbarkeit ein, da enthaltene Flavanone und Cumarine bestimmte Cytochrome (CYP3A4), also Enzyme in der Darmwand, irreversibel hemmen, die für die Verstoffwechselung rund der Hälfte aller oral applizierter Arzneistoffe benötigt werden. Hinzu kommen die Hemmung von P-Glykoproteinen und von anorganischen Anionentransportern.

Die Leber ist mit der ankommenden Menge Arzneistoff dann zunächst überfordert, kann diese nur nach und nach abbauen und somit kommt es zu einer starken Erhöhung der Plasmaspiegel und unerwünschten, mitunter gefährlichen Nebenwirkungen. Umgekehrtes kann bei Prodrugs der Fall sein: Einige Prodrugs werden durch die Inhaltsstoffe der Grapefruit in ihrer Bioaktivierung behindert, wodurch es zu erniedrigten Plasmaspiegeln kommt.

Zu bedenken: Die hemmende Wirkung der Frucht auf 70 Prozent der Mucosaenzyme im Dünndarm hält bis zu drei Tage an. Erst dann sind neue Cytochrome im Darm gebildet worden. Eine zeitliche Versetzung zwischen Grapefruitkonsum und Medikamenteneinnahme schafft daher keine Abhilfe, der Verzehr muss für die gesamte Medikationsdauer unterbleiben. Dieser Hinweis ist im Beratungsgespräch essenziell. Welche Arzneistoffe betroffen sind, führt der Kasten auf.

Aus dem gleichen Grund ist auch bei der Pomelo, einer nahen Verwandten gekreuzt aus Pampelmuse und Grapefruit, sowie bei Granatapfelsaft strikte Zurückhaltung geboten. Auch bei Apfel- und Orangensaft wird die Bioverfügbarkeit von Arzneimitteln tangiert. Deshalb ist dem Patienten nahezulegen, Arzneimittel mit Leitungswasser einzunehmen. Ein dauerhafter Verzicht auf die beiden letztgenannten Fruchtsäfte ist aber nicht nötig.

Milch und Wasser

Eine der bekanntesten Störenfriede der Arzneistoffmetabolisierung sind Milchprodukte und Mineralwässer. Die enthaltenen polyvalenten Kationen, allen voran Calcium und Magnesium, aber auch Aluminium, Eisen und Zink gehen Chelatkomplexe vor allem mit Tetracyclinen, Fluorchinolonen, Bisphosphonaten, L-Thyroxin und Eisenpräparate ein. Diese schwer löslichen Komplexe können nur vermindert aus dem Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden.

Die Wechselwirkung mit Antibiotika kann leicht vermieden werden, indem man einen Abstand von etwa drei Stunden zwischen der Einnahme des Antibiotikums und der Einnahme des Mineralstoffs (auch in Frühstück, Mittag und Abendessen enthalten) einhält.

Für die verschiedenen Bisphosphonate gibt es deshalb ein regelrechtes Einnahmeritual: Nüchtern-Einnahme 1 bis 2 h vor dem Frühstück, in aufrechter Haltung, sich danach keinesfalls hinlegen, um Verätzungen der Speiseröhre zu verhindern. Sofern das örtliche Leitungswasser sehr hart ist, sollte der Patient das Bisphosphonat überdies mit einem großen Glas calciumarmen Mineralwassers schlucken, um den Weg in die Knochen und die hemmende Wirkung auf die Osteoklasten nicht zu beeinträchtigen.

Die Resorption von L-Thyroxin wird außer durch Milchprodukte auch von Kaffee, Soja und Ballaststoffen gehemmt. Daraus resultiert die Einnahmeempfehlung »30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück« - was für die zumeist lebenslange Therapie oft nicht sehr alltagstauglich ist. In ihrem Patientenratgeber »Verträgt sich das?« weisen die Apothekerinnen Dr. Andrea Gerdemann und Dr. Nina Griese-Mammen jedoch darauf hin, dass Patienten ihre Frühstücksgewohnheiten beibehalten können, wenn dies bei der Dosiseinstellung des Schilddrüsenhormons berücksichtigt wird. Konstante Einnahmebedingungen sind demnach wichtiger als der genaue Zeitabstand zum Essen.

Lieblingsgetränk Kaffee

Kaffee, schwarzer und grüner Tee, Colagetränke, Energydrinks, Guarana- und Mate-Zubereitungen sind allesamt coffeinhaltig. Ihre anregende Wirkung kann durch viele Arzneistoffe wie Ciprofloxacin, Fluvoxamin und Theophyllin verstärkt werden, da sie den Abbau des Coffeins stören und damit zu Herzrasen und Schlafstörungen führen. Umgekehrt verringert Coffein die Wirkung von Clozapin und Methotrexat, die ohnehin sehr geringe Bioverfügbarkeit der Bisphosphonate nimmt weiter ab. Ebenfalls kontraproduktiv: Bei Einnahme von Sedativa und Anxiolytika ist selbstverständlich ebenfalls vom Konsum aller genannten Getränke abzuraten.

Neben dem Coffein gilt es, bei Kaffee, Schwarz- und Grüntee die adstringierenden Eigenschaften der enthaltenen Gerbstoffe zu bedenken, die mit stickstoffhaltigen Antidepressiva und Neuroleptika nicht resorbierbare Komplexe bilden. Eisen- und Calciumpräparate sollten ebenfalls zeitversetzt eingenommen werden. Werden etwa Promethazin-Tropfen oder -Tabletten mit Schwarztee eingenommen, kommt es im Magen zur Präzipitatbildung. In der Folge ist die Bioverfügbarkeit des Arzneistoffs drastisch reduziert.

Gemüse? Ess' ich nicht!

Blutgerinnungshemmende Wirkstoffe vom Cumarintyp wie Phenprocoumon und Warfarin sind Gegenspieler zu Vitamin K, das vornehmlich in grünen Gemüsen vorkommt. Die früher empfohlene gemüsearme »Marcumar-Diät« gilt zwar als überholt, die tägliche Vitamin-K-Aufnahme sollte relativ konstant bei 80 ug liegen; Grünkohl, Brokkoli, Spinat und Rosenkohl sind daher mit Bedacht zu verzehren. Jedoch ist nur bei dauerhaften Änderungen der Ernährungsgewohnheiten beispielsweise vom Mischköstler zum Vegetarier mit klinisch relevanten Wechselwirkungen zu rechnen.

Achtung: Goji-Beeren und Cranberrys, die sich auch in Deutschland zunehmender Beliebtheit erfreuen, können hingegen zu Blutungskomplikationen führen, indem sie die Wirkung von Phenprocoumon und Warfarin verstärken.

Eine Antibiotikagabe kann den INR-Wert, also den Laborwert für die Blutgerinnung, ebenfalls verändern, da die Synthese von Vitamin K im Darm beeinträchtigt wird. Bei der Abgabe eines Antibiotikums an einen Patienten, der einen Blutgerinner einnimmt, sollte daraufhin gewiesen werden.

Unverzichtbarer Ballast

Haben Ballaststoffe einen Einfluss auf die Arzneistoffresorption? Experten gehen davon aus, dass eine insgesamt ballaststoffarme Ernährung zur Vermeidung von Interaktionen mit einzunehmenden Medikamenten keinesfalls sinnvoll ist. Die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfohlene Menge von mindestens 30 Gramm Ballaststoffen pro Tag in Form von fünf Portionen Obst und Gemüse sowie reichlich Vollkornprodukten ist ernährungsphysiologisch und präventivmedizinisch uneingeschränkt empfehlenswert.

Aber: Über unspezifische Adsorption kann zeitnaher Verzehr ballaststoffreicher Nahrung die Bioverfügbarkeit von trizyklischen Antidepressiva, Statinen, Herzglykosiden und L-Thyroxin reduzieren. Daher sollte die Umstellung auf eine Ernährung mit höherem Ballaststoffanteil bei den letzteren beiden Arzneistoffen ärztlich begleitet werden. Die Cholesterinsynthese in der Leber findet vor allem nachts statt, bei Statinen ist daher der bevorzugte Einnahmezeitpunkt abends. Das Abendessen sollte danach ausgerichtet werden.

Proteinarm essen?

Unentbehrlich für den Aufbau körpereigener Proteine ist die Zufuhr von Fleisch, Fisch, Milch, Eiern und Hülsenfrüchten. Das gilt auch für Parkinson-Patienten. Jedoch müssen sie bei einer Therapie mit Levodopa akribisch darauf achten, ihre Tabletten stets 30 bis 60 Minuten vor oder 90 bis 120 Minuten nach einer eiweißreichen Mahlzeit einzunehmen, um einer Resorptionsbeeinträchtigung durch Nahrungseiweiß und somit einer Verschlechterung der krankheitstypischen Plus- beziehungsweise Minussymptome zu entgehen. Dopaminagonisten werden dagegen zum Essen eingenommen.

Durch Reifung und/oder Lagerung entstehen in proteinhaltigen Lebensmitteln biogene Amine wie Histamin oder Tyramin. Wird deren enzymatischer Abbau im Körper durch gleichzeitige Arzneimittelgabe gehemmt, führt dies zu unerwünschten Effekten. Aufgrund des hohen Tyramin-Gehaltes in gereiftem Käse spricht man vom sogenannten Cheese-Effekt, wenn es durch Hemmung der Monaminoxidase im Darm zu Hyperthermien, Arrhythmien und lebensbedrohlichen hypertensiven Blutdruckkrisen kommt. Das Reserve-Antidepressivum Tranylcypromin, das MAO-A und -B irreversibel hemmt, darf daher nur unter Einhalten einer streng Tyramin-armen Kost gegeben werden. Arzneistoffe, die nur MAO-A oder -B reversibel hemmen, sind weniger einschränkend.

Mit der steigenden Beliebtheit von Soja in der westlichen Welt als wichtige Proteinquelle für Vegetarier und Veganer nehmen auch Berichte über Wechselwirkungen mit Medikamenten zu. Bislang erwiesen ist der Einfluss des Sojakonsums auf die Schilddrüse. So wird nicht nur die Resorption von eingenommenem L-Thyroxin gehemmt, auch die körpereigene Synthese von T3 und T4 wird beeinträchtigt, was eine Hypothyreose hervorrufen kann. Besonderes Augenmerk ist auf Kinder zu richten, die sojareich ernährt werden, da ihnen Gefahr irreversibler geistiger und körperlicher Entwicklungsstörungen droht.

No-Go Alkohol

Die Liste der Arzneistoffe, die mit alkoholischen Getränken Wechselwirkungen eingehen, ist bekanntermaßen lang, die gegenseitige Beeinflussung unberechenbar, häufig gefährlich. Alkohol kann die Arzneimittelwirkung verstärken oder abschwächen, ebensolche Effekte treten auch umgekehrt auf. Gelegenheitstrinken unterscheidet sich in seinen Einflüssen vom chronischen Abusus. Gute Gründe also, die Finger von der Flasche zu lassen, unabdingbar aber für alle Medikamente, die zentraldämpfend wirken wie beispielsweise Benzodiazepine, Psychopharmaka, Antikonvulsiva, Opioide und Antihistaminika. Hier sind Schläfrigkeit, Atemdepression und motorische Beeinträchtigung und damit ein erhöhtes Unfallrisiko zu befürchten. Auch eine paradoxe Wirkung, also Erregtheit und Aggressivität wird beobachtet, vor allem bei sehr alten Menschen.

Zusammen mit Antihypertensiva führt Alkohol zu starkem Blutdruckabfall; Schwindel und Stürze können die Folge sein. Die Lebertoxizität von Paracetamol und Statinen erhöht sich mit regelmäßigem Alkoholkonsum, während es bei häufiger Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika zu Schleimhautschäden im Gasttrointestinaltrakt bis hin zum Ulkus kommen kann.

Auch der Diabetiker sollte sich das Gläschen in Ehren lieber verwehren: Alkohol verstärkt den hypoglykämischen Effekt von Insulin und Sulfonylharnstoffen, bei Metformin erhöht sich die Gefahr einer Laktatacidose.

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