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Therapie und Hautpflege

Aus für den Teufelskreis bei Neurodermitis

Neurodermitis verliert sich mit dem Übergang von der Kindheit zur Jugend häufig. Doch auch Erwachsene können noch unter der Erkrankung leiden und sie selbst in fortgeschrittenem Alter erstmals entwickeln. Ein Therapie- und Pflegekonzept, das individuelle Gegebenheiten berücksichtigt, ist das A und O, um das Leiden zu lindern.
Nicole Schuster
30.07.2021  16:00 Uhr

»Neurodermitis entwickelt sich meist vor dem fünften Lebensjahr, bildet sich dann aber oft in der Pubertät wieder zurück«, sagt Dr. med. Uwe Schwichtenberg, Dermatologe aus Bremen und Verantwortlicher für das Referat Presse- und Öffentlichkeitsarbeit des Berufsverbands der Deutschen Dermatologen e. V. im Gespräch mit PTA-Forum. »Es ist eher die Ausnahme, dass die Krankheit voll ausgeprägt bis ins Erwachsenenalter fortbesteht.«

Umgekehrt kann sich das atopische Ekzem aber auch erst im späteren Lebensalter entwickeln. In Deutschland leiden etwa 13 Prozent der Kinder und 2 bis 4 Prozent der Erwachsenen darunter. Altersabhängig äußert sich die Neurodermitis unterschiedlich. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind bevorzugt Augen- und Stirnbereich, Wangen, die Region um den Mund, Hals (Nacken), der obere Brustbereich und Schultergürtel, Ellenbeugen, Kniekehlen, Handgelenke und Handrücken betroffen. Schwierig zu diagnostizieren sind Fälle, in denen Patienten nur minimale Symptome zeigen, etwa eine Lippenentzündung (Cheilitis), kleine Hautrisse (Rhagaden) im Mundwinkel, an den Ohrläppchen oder an den Finger- und/oder Zehenspitzen (Pulpitis sicca) oder auch ein Brustwarzenekzem. »Vor allem bei Senioren sind oft ganz isolierte Bereiche wie die Augenlider oder die Genitalien betroffen. Das sind dann Spezialvarianten der Neurodermitis«, erklärt der Experte. 

Juckreiz als Leitsymptom

Die Veranlagung für Neurodermitis ist vererbbar. Bei Menschen mit entsprechender genetischer Disposition können verschiedene Auslöser (Trigger) zu einem Neurodermitis-Schub führen. Diese Trigger sind individuell unterschiedlich. Beispiele sind:

  • Schwitzen,
  • bestimmte Textilien
  • ungünstige klimatische Bedingungen wie trockene Luft (auch durch die Heizung), kalte Luft, Schwüle, starke Temperaturschwankungen
  • Reinigung der Haut mit ungeeigneten Pflegemitteln
  • unverträgliche Kosmetika
  • Tabakrauch
  • Allergieauslöser wie Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Tierhaare, Pollen, bestimmte Nahrungsmittel und Zusatzstoffe (zum Beispiel Kuhmilch, Hühnereiweiß, Nüsse, Weizen, Soja, Fische, Meeresfrüchte)
  • akute Infektionen wie heftige Erkältungen und Grippe,
  • psychische Belastungen wie Stress, Trauer, aufregende Ereignisse wie die Einschulung oder eine Hochzeit
  • hormonelle Faktoren (Schwangerschaft, Menstruation)

Leitsymptom im akuten Stadium ist ein quälender Juckreiz, zudem belasten nässende Ekzeme. Chronisch leiden die Betroffenen unter einer trockenen, oft schuppigen Haut, die leicht reizbar ist. Bei manchen Patienten ist die Haut an einigen Stellen lederartig verdickt (Lichenifikation).

»Die extrem empfindliche und leicht entzündungsanfällige Haut ist eine Folge davon, dass ihre Barrierefunktion gestört ist«, sagt der Dermatologe. Bei den Patienten produzieren die Talgdrüsen weniger Talg, auch ist die Zusammensetzung der Hautfette verändert. Dadurch verliert die Haut viel Feuchtigkeit und trocknet leicht aus. Auf Auslöser wie Reizstoffe oder Allergene reagiert sie schnell irritiert. Betroffene spüren dann ein Kribbeln in der Haut, es folgt ein starker Juckreiz. Zudem bilden sich nässende Ekzeme, die im Laufe der Zeit verkrusten.

Sorgfältige Hautpflege

Die Therapie erfolgt in vier Stufen und orientiert sich am aktuellen Beschwerdebild. Stufe eins beschreibt die Phasen außerhalb der Schübe. Hier gilt es, Trigger zu vermeiden und die Haut regelmäßig zu pflegen, um die symptomfreien Phasen zu verlängern. Dazu sollte am besten der Hautarzt zusammen mit dem Patienten ein Langzeitprogramm erarbeiten, um eine stabilen Hautbarriere aufzubauen. »Das Pflegeprodukt muss stets zum aktuellen Hautzustand passen«, sagt Schwichtenberg. Dabei laute das Motto: Fett auf trocken, feucht auf feucht (siehe dazu Kasten 1 und 2). Grundsätzlich ist ein Produkt zu empfehlen, das sich für den Patienten gut auf der Haut anfühlt und sie ausreichend mit Feuchtigkeit versorgt. Neue Präparate sollte man erst einmal zwei bis drei Tage auf einem kleinen Hautareal testen. Ein verträgliches, wirkstofffreies Produkt wird dann mindestens zweimal täglich auftragen. »Fast noch wichtiger als die Art des Produkts ist, dass der Patient es auch wirklich regelmäßig anwendet«, sagt Schwichtenberg. Hier sei viel Disziplin gefragt.

Für die Reinigung der Hände gerade in der Pandemiezeit, in der viele Menschen die Hände mehrfach täglich desinfizieren, weiß der Hautarzt, dass die Desinfektion die Haut weniger angreift als das Waschen. »Handdesinfektionsmittel sind dazu gemacht, etliche Male am Tag angewendet zu werden. Normale Seife und Wasser trocknen die Haut hingegen stark aus.« Dieser Tipp ist besonders wichtig für Menschen, die während der Corona-Pandemie ein (chronisches) Handekzem entwickelt haben.

Für die Reinigung des Körpers eignen sich pH-neutrale oder leicht saure medizinische Seifen (Syndets). Rückfettende medizinische Ölbäder können oft auch zum Duschen verwendet werden. Generell gilt: nicht öfter und länger als nötig duschen. Heißes Wasser reizt die Haut und trocknet sie nur weiter aus.

Erst topisch, dann systemisch

Die zweite Stufe der Neurodermitis ist durch ein leichtes Ekzem gekennzeichnet. Hier kommen zusätzlich zu den Maßnahmen von Stufe eins leicht wirksame topische Glucocorticoide und/oder Calcineurin-Inhibitoren zum Einsatz. Gegen den Juckreiz kann ein Antihistaminikum helfen, das Betroffene am besten sofort dann anwenden, wenn sich der Juckreiz ankündigt.

Wie bei Kindern gilt auch bei Erwachsenen, dass heftiges Kratzen Hautinfektionen begünstigen kann. Um die Folgen des willkürlichen nächtlichen Kratzens einzudämmen, hilft es, Baumwollhandschuhe anzuziehen. Fixiert man sie mit einem Heftpflaster an den Handgelenken, verhindert das das Abstreifen im Schlaf. Hat sich die Haut bereits infiziert, helfen je nach Erreger Antibiotika oder Antimykotika.

Bei den topischen Glucocorticoiden auf Dauer angewendet, verdünnen die Haut, was wiederum Infektionen begünstigt. Im Gesicht drohen im Bereich um den Mund bei längerer Anwendung hartnäckige und belastende Entzündungen (periorale Dermatitis).

Auch die Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus stehen als Creme beziehungsweise Salbe zur lokalen Anwendung zur Verfügung. Sie wirken ebenfalls immunsuppressiv und entzündungshemmend, führen aber selbst bei längerer Anwendung nicht dazu, dass die Haut dünner wird. Als Nebenwirkungen können vor allem zu Beginn der Behandlung Hautreizungen wie Brennen, Röten und Juckreiz auftreten. Die Haut reagiert oft empfindlicher auf Sonnenlicht, weshalb ein guter Sonnenschutz wichtig ist.

Mäßig schwere Ekzeme werden der Stufe drei zugeordnet, die Maßnahmen der vorherigen Stufen bleiben bestehen, zusätzlich erhält der Patient stärker wirksame Glucocorticoide und/oder Calcineurin-Inhibitoren zur äußerlichen Anwendung.

Stufe Therapie-Maßnahmen
1: Trockene Haut Schüben vorbeugen: sorgfältige tägliche Hautpflege (Basispflege), individuelle Trigger möglichst meiden
2: Leichte Ekzeme Zusätzlich zu den Maßnahmen von Stufe 1 gering wirksame Glucocorticoide und/oder Calcineurin-Inhibitoren äußerlich anwenden. Bei Bedarf juckreizstillende beziehungsweise antiseptische Mittel. Ggf. ergänzend eine UV- Therapie
3: Mäßig schwere Ekzeme Zusätzlich zu den Maßnahmen der vorherigen Stufen stärker wirksame topische Glucocorticoide und/oder topische Calcineurin-Inhibitoren
4: Schwere, hartnäckige Ekzeme Zusätzlich zu notwendigen Maßnahmen der vorherigen Stufen eine systemische Therapie mit Dupilumab oder Immunsuppressiva wie Ciclosporin A
Tabelle: Stufentherapie bei Neurodermitis gemäß AWMF-Leitlinie

Schwere, hartnäckige Ekzeme kennzeichnen Stufe vier. Die notwendigen Maßnahmen der vorherigen Stufen werden durch systemisch wirkende Arzneimittel ergänzt. Dem Arzt standen dazu lange nur systemisch wirkende Glucocorticoide oder Immunsuppressiva wie Ciclosporin A sowie Off-Label auch Azathioprin oder Methotrexat zur Verfügung. »Sowohl der langfristige Einsatz von systemischen Glucocorticoiden als auch von Ciclosporin A und Azathioprin ist aber problematisch«, sagt Schwichtenberg. »Glucocorticoide können das von vielen Patienten gefürchtete Cushing-Syndrom auslösen, des Weiteren auch Störungen wie Osteoporose, Hypertonie oder Hyperglycämie. Ciclosporin A kann bei langfristiger Anwendung unter anderem die Nieren schädigen, zudem steigt das Hautkrebsrisiko.«

Mit dem Biologikum Dupilumab (Dupixent®), einem monoklonalen Antikörper, und dem Januskinase-Hemmer (JAK-Inhibitor) Baricitinib (Olumiant®) haben Ärzte nun Alternativen, die sie Patienten auch längere Zeit mit vertretbarem Risiko verschreiben können.

Darauf reagierten auch die Leitlinienautoren und ergänzten die mittlerweile abgelaufene S3-Leitlinie bereits bezüglich der systemischen Therapie. Diese wird für Jugendliche ab zwölf Jahren und Erwachsene empfohlen.

Neue Therapien nutzen

Der rekombinante, humane monoklonale IgG4-Antikörper Dupilumab ist seit September 2017 zur Behandlung bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer Neurodermitis zugelassen und seit November 2020 auch für Kinder ab sechs Jahren mit schwerer Neurodermitis. Der Wirkstoff blockiert die Wirkung von zwei Schlüssel-Zytokinen der atopischen Entzündung. Dupilumab steht als Fertigspritze oder Fertigpen in einer Dosierung von 200 und 300 mg zur Verfügung. Die Dosierung erfolgt nach Körpergewicht. Nach ärztlicher Einweisung können sich die Patienten selbst spritzen und müssen nicht für jede Gabe in die Praxis kommen. Wichtig ist aber, dass der Arzt den Erfolg der Behandlung regelmäßig überprüft. Zeigt sich nach 16 Wochen keine Besserung, sollte die Therapie überdacht und gegebenenfalls beendet werden. »Bei gutem Ansprechen ist die Behandlung mit Dupilumab aber im Gegensatz zu bisherigen systemischen Therapieoptionen auch für die Langzeitanwendung geeignet«, bekräftigt der Dermatologe aus Bremen.

Eine weitere Option für die systemische Therapie ist Baricitinib. Der Wirkstoff erhielt im Oktober 2020 eine Zulassungserweiterung für die atopische Dermatitis. Baricitinib moduliert verschiedene Interleukin-Signalwege, darunter auch IL-4, IL-13 und das Juckreiz-Zytokin IL-31. Vorteilhaft ist, dass Baricitinib als Tablette oral gegeben werden kann. Ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse gibt es nach derzeitigem Stand nicht.

»Mit den neuen systemischen Therapien können wir auch Patienten helfen, die großen Leidensdruck verspüren und die Hoffnung auf Erleichterung teilweise schon aufgegeben haben.«
Dr. med. Uwe Schwichtenberg, Dermatologe aus Bremen

Nach Ansicht von Schwichtenberg kommen Dupilumab und Baricitinib noch zu wenig zum Einsatz. »Mit den neuen systemischen Therapien können wir auch Patienten helfen, die großen Leidensdruck verspüren und die Hoffnung auf Erleichterung teilweise schon aufgegeben haben.« Ein Problem ist allerdings, dass die Therapien recht hochpreisig sind.

Bei Erwachsenen mit schwer kontrollierbarer Neurodermitis kann in akuten Schüben auch eine Lichttherapie eine Option sein. Dabei bestrahlt der Dermatologe die betroffenen Hautstellen mit ultraviolettem Licht (UV-A- und/oder UV-B-Licht). Bei der sogenannten Balneo-PUVA baden Patienten zuvor in einer Psoralen-Lösung oder nehmen den Wirkstoff in Tablettenform ein. Dadurch wird die Haut empfindlicher für die Bestrahlung.

Sprichwörtlich eine dünne Haut

Besser als Exazerbationen zu behandeln, ist es, sie erst gar nicht entstehen zu lassen. Ein wichtiger Trigger ist Stress. Völlig vermeiden kann man ihn nicht, am Umgang damit arbeiten jedoch schon. »Neurodermitiker sind oft sehr sensible Menschen, die sehr auf Empfang gestellt sind. Sie haben sprichwörtlich eine dünne Haut. Belastungen zeigen sich bei ihnen schnell am Hautbild. Nicht alles zu nah an sich heranzulassen, kann helfen«, erklärt der Dermatologe. Den Königsweg dazu gebe es nicht. »Dem einen helfen Yoga oder Autogenes Training, dem anderen tut Sport gut.«

Menschen, die begleitend an Allergien wie Heuschnupfen leiden, kann eine Hyposensibilisierung auch Erleichterung bei Neurodermitis-Symptomen verschaffen. »Die Hoffnung, dass es ein bestimmtes Nahrungsmittelbestandteil wie Kuhmilch, Hühnereiweiß oder Weizen gibt, das Patienten einfach nur konsequent zu meiden brauchen, um ihre Ekzeme in den Griff zu bekommen, ist jedoch nicht zu erfüllen« sagt Schwichtenberg. Bestimmte Trigger-Lebensmittel wie Kaffee, Alkohol oder stark gewürzte Speisen können zwar im Einzelfall einen Krankheitsschub auslösen. Eine Neurodermitis-Diät, die allen nützt, gibt es allerdings nicht.

Wenn Patienten wegen ihrer Erkrankung psychische oder emotionale Leiden entwickeln, kann eine psychologische Behandlung sinnvoll sein. Generell kann die PTA die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe oder einer speziellen Neurodermitis-Schulung empfehlen, wie sie häufig von Hautambulanzen an Uni-Kliniken angeboten werden.

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