Das A und O ist die Compliance

HIV und Das A und O ist die Compliance

Ursula Sellerberg, Berlin

Das Thema HIV ist ein Dauerbrenner in den Medien. Zuletzt rückte der Welt-Aids-Tag am 1. Dezember die Zahl der Infizierten und der Neuinfektionen pro Jahr in den Mittelpunkt des Interesses.

Weltweit leben etwa 33 Millionen Menschen mit HIV, mehr als 2 Millionen sterben jedes Jahr an den Folgen der Virusinfektion. Am schwersten betroffen sind die Menschen in Ländern südlich der Sahara: Hier leben 70 Prozent aller Infizierten. Kein Arzneimittel kann derzeit die Erkrankten heilen, jedoch ihre Lebenszeit deutlich verlängern. Allerdings sind HIV-Medikamente für die meisten Betroffenen unerschwinglich.

In Deutschland leben etwa 59.000 Menschen mit HIV, rund 80 Prozent aller Neuinfizierten sind homo- oder bisexuell veranlagte Männer. Knapp 10.000 Bundesbürger sind bereits an Aids erkrankt. 2006 wurden etwa 2700 Infektionen erstmals diagnostiziert. Für das Jahr 2007 schätzt das Robert-Koch-Institut die Zahl der HIV-Neuinfektionen auf 3000. An Aids sterben in Deutschland jährlich circa 500 Menschen, das Sterbealter liegt bei durchschnittlich 49 Jahren.

Wissenschaftler schätzen die Übertragungswahrscheinlichkeit von HIV auf 1:100 bis 1:1000. Zum Vergleich: Die Übertragungswahrscheinlichkeit bei Hepatitis C ist etwa 10-mal, bei Hepatitis B etwa 100-mal gößer. Eine Infektion mit HI-Viren, etwa durch eine Stichverletzung mit einer gebrauchten Kanüle oder ungeschützten Sex, können Medikamente innerhalb der ersten Tage verhindern. Ein HIV-erfahrener Arzt kann beurteilen, ob im konkreten Fall eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) erforderlich ist. Idealerweise sollte man innerhalb der ersten beiden Stunden nach dem Kontakt mit einer PEP beginnen und vier Wochen lang eine Kombination aus HIV-Medikamenten einnehmen. Doch erfahrungsgemäß hält nur etwa die Hälfte der Patienten die Prophylaxe über vier Wochen durch.

Auf Wirtszelle angewiesen

Wie alle Viren können sich auch HI-Viren nicht selbst vermehren, sondern brauchen dazu eine Wirtszelle, deren Stoffwechsel sie umprogrammieren. Dazu benötigen HI-Viren Zellen, die den Oberflächenrezeptor CD4 tragen. Das sind vor allem T-Helferzellen (auch CD4-Zellen oder T4-Zellen genannt), die bei der Immunabwehr eine wichtige Rolle spielen.

Die Virus-Infektion verläuft bei jedem Menschen anders. Etwa zwei bis drei Wochen nach der Ansteckung können Beschwerden auftreten, die einer Grippe ähneln. Symptome wie Fieber oder Hautausschlag verschwinden nach ein bis zwei Wochen wieder vollständig. In dieser Zeit der akuten HIV-Infektion ist die Gefahr, das Virus auf andere Menschen zu übertragen, besonders hoch. Erst einige Wochen nach der Infektion lassen sich die vom Körper gebildeten Antikörper mit einem HIV-Test nachweisen.

An die akute Infektion schließt sich in der Regel eine symptomfreie Phase an. In dieser Zeit besteht ein Gleichgewicht zwischen Virusvermehrung und Virusabwehr. Ohne Medikamente bleibt dieses Gleichgewicht etwa fünf bis zehn Jahre lang stabil – abhängig von den individuellen Lebensumständen. Obwohl die Infizierten kaum etwas von ihrer Erkrankung merken, verändern sich ihre Blutwerte, unter anderem die Zahl der Helferzellen und die Viruslast.

Im Blut Gesunder liegt die Zahl der Helferzellen zwischen 500 und 1200 je Mikroliter und der Anteil der Helferzellen an den gesamten Immunzellen über 30 Prozent. Bei der Viruslast wird bestimmt, wie viele Viruskopien ein Milli-liter Blut enthält. Ergebnisse unter 10.000 Viruskopien je Milliliter bewerten Mediziner im Allgemeinen als niedrig, über 100.000 als hoch. Die Nachweisgrenze liegt derzeit bei 20 Kopien je Milliliter. Ist die Viruslast nicht nachweisbar, bedeutet das keine Entwarnung: Der HIV-positive Mensch kann dennoch die Viren, beispielsweise beim ungeschützten Sexualverkehr, übertragen. Steigt die Viruslast während einer Therapie an, ist dies ein Zeichen dafür, dass die Medikamente nicht (mehr) wirksam sind.

Mit Fortschreiten der HIV-Infektion nehmen die Zahl und die Funktionsfähigkeit der Helferzellen ab. Die Erkrankten bemerken dies an Symptomen wie Fieber oder Durchfall. Außerdem treten in dieser Phase häufig Erkrankungen wie Pilzbefall und Tumore auf, die ohne Behandlung in der Regel lebensbedrohlich sind. Dieses Stadium wird als Aids bezeichnet. Das Virus kann auch direkt Nerven schädigen, was sich in Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühlen äußert. Da das Immunsystem durch die Infektion überaktiv ist, steigt die Gefahr von Autoimmunreaktionen, beispielsweise von Allergien. HIV-Patienten altern früher und schneller. Vermutlich liegt dies daran, dass die »Hyperaktivierung des Immunsystems« einen permanenten Entzündungsprozess in den Gefäßen, den Nieren und der Leber nach sich zieht.

Kombinationstherapie etabliert

Viele HIV-Patienten beginnen frühzeitig mit der Kombinationstherapie, für die sich die Abkürzung HAART (hochaktive antiretrovirale Therapie) eingebürgert hat. So lässt sich das Auftreten von Symptomen oft jahrelang hinauszögern. Durch die HAART sinkt die Viruslast bis unter die Nachweisgrenze, und die Zahl der Helferzellen steigt wieder an. Wann ein Infizierter mit der antiretroviralen Therapie beginnen sollte, ist vom Verlauf der Infektion abhängig. Je später er mit der Therapie beginnt, desto stärker ist sein Immunsystem bereits geschädigt und desto geringer ist der Erfolg der HAART.

Bei frühzeitiger Therapie gilt es dagegen mögliche Nebenwirkungen der Arzneimittel und die Gefahr der Resistenzbildung abzuwägen. Derzeitig empfehlen Experten, mit der Therapie zu beginnen, wenn sich die Symptome der HIV-Infektion oder anderer Infektionen zeigen, wenn die Viruslast über 50.000 Kopien je Milliliter ansteigt oder wenn in Abhängigkeit von der Viruslast die Zahl der Helferzellen dauerhaft unter 350 bis 250 je Mikroliter abfällt.

Je nach Wirkmechanismus werden die antiretroviralen Medikamente in Gruppen eingeteilt. Eine regelmäßig aktualisierte Übersicht über die HIV-Medikamente, ihre wichtigsten Nebenwirkungen und die Dosierung finden Interessierte unter www.hiv-wechselwirkungen.de auf der Website der Deutschen Aids-Hilfe.

Im Unterschied zum menschlichen Genom aus einem DNA-Doppelstrang besteht die Erbinformation von HIV aus einem einzelnen RNA-Strang. Deshalb werden diese Viren auch Retroviren genannt. Bei der Vermehrung des HI-Virus in einer menschlichen Zelle muss es einige spezifische Schritte durchlaufen. Aids-Medikamente hemmen einige dieser Schritte. Dadurch sinkt die Zahl der neu gebildeten Viren, und die Zerstörung des Immunsystems wird aufhalten.

Medikamente, die verhindern, dass das Virus in die T-Helferzellen eindringen kann, werden Eintrittshemmer (Entry-Inhibitoren) genannt. Dazu gehören derzeit die beiden Arzneistoffe Maraviroc (Celsentri^®) und der Fusionshemmer Enfuvirtid (Fuzeon^®). Da Maraviroc nicht gegen alle Virusvarianten wirkt, muss der aktuelle Virustyp vor der Einnahme genau bestimmt werden.

Ist das Virus in die Zelle gelangt, muss es die einsträngige RNA in doppelsträngige DNA umschreiben. Dazu bringt es das Enzym Reverse Transkriptase mit. Medikamente, die diesen Schritt hemmen, heißen RT-Inhibitoren (RTI). Diese Gruppe lässt sich wiederum unterteilen in Nukleosid-Analoga, die als falsche Bausteine eingebaut werden, auch Nukleosid-RTI (= NRTI) genannt, und Wirkstoffe, die direkt das Enzym Reverse Transkriptase hemmen, auch als Nicht-Nukleosidale RTI (= NNRTI) bezeichnet.

Die neue, umgeschriebene Virus-DNA muss anschließend in die Erbinformation der menschlichen T-Helferzelle eingebaut werden, denn nur dann bildet die Helferzelle viele Viruskopien. Für den Einbau in die DNA der T-Helferzelle ist das Enzym Integrase verantwortlich. Als erster Integrase-Inhibitor wurde Raltegravir (Isentress^®) am 20. Dezember 2007 in Europa zugelassen.

Wurden bereits HIV-Vorstufen gebildet, werden diese durch das Enzym Protease in Viren umgewandelt und aus der Wirtszelle ausgeschleust. Protease-Inhibitoren (= PI) hemmen diesen Prozess. Bislang sind neun PI im Handel.

Bei der HAART kombiniert der Arzt meist zwei NNRTI mit einem NRTI oder einem PI. Einen Goldstandard gibt es derzeit nicht. Die Fachgesellschaften empfehlen mehr als 70 Kombinationen. Einige Fertigarzneimittel enthalten Wirkstoffkombinationen, was die Therapie erheblich erleichtert und die Einnahme von ein bis zwei Tabletten pro Tag ermöglicht.

Gute Compliance wichtig

In den Forschungs- und Entwicklungslabors werden auch deshalb ständig neue Wirkstoffe synthetisiert und getestet, weil das HI-Virus leicht mutiert und schnell resistent wird. Aids-Experten schätzen, dass bei etwa 10 Prozent der neuen Infektionen das Virus bereits gegen einen oder mehrere Wirkstoffe resistent ist. Vor allem Substanzen, die schon länger eingesetzt werden, verlieren zunehmend an Wirksamkeit. Um die Resistenzbildung zu vermeiden oder zu verzögern, kombinieren die Ärzte bei der HAART mindestens drei Wirkstoffe. Wichtig ist, dass der Therapeut von Anfang an stark wirksame Substanzen auswählt und der Patient die Therapievorschriften exakt einhält. Steigt die Viruslast unter der Therapie, umso leichter bilden sich Resistenzen.

Die Compliance ist daher die Achillesferse der antiretroviralen Therapie, denn eine einmal entstandene Resistenz ist nicht mehr rückgängig zu machen. Im Unterschied zur Behandlung anderer chronischer Erkrankungen können sich HIV-Patienten kein auch noch so kurzfristiges »Schludern« erlauben. Hinzu kommt, dass die Therapie mit jeder Resistenz schwieriger wird.

Die Kombinationstherapie wirkt dann am zuverlässigsten, wenn der Patient mindestens 95 Prozent der Medikamente wie vorgeschrieben einnimmt. Das ist eine große Herausforderung, denn eine Compliance von 95 Prozent bedeutet, dass er an höchstens einem Tag im Monat die Medikation nicht wie geplant einnehmen darf, an allen anderen Tagen des Monats aber korrekt zur richtigen Tageszeit mit der richtigen Nahrung und eventuell mit dem richtigen Zeitabstand zu anderen Arzneimitteln.

Zudem können andere Medikamente, etwa Präparate mit Johanniskraut, die Blutspiegel der HIV-Wirkstoffe verringern. Therapiepausen ohne Absprache mit dem Arzt, etwa über das Wochenende, sind riskant, weil sie Resistenzen fördern. Nimmt der Patient weniger als 75 Prozent richtig ein – also an zwei oder mehr Tagen pro Woche nicht wie empfohlen – versagt die Therapie mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent.

Aber auch trotz korrekter Einnahme können sich durch Mutationen resistente Viren entwickeln. Daher ist die regelmäßige Kontrolle der Viruslast so wichtig, damit der Arzt bei einer Resistenz das Therapieregime umstellen kann. Jeder Patient muss irgendwann mit einem Therapieversagen rechnen, eine Therapieumstellung ist also unvermeidbar.

Umverteilung der Fettdepots

Die meisten Nebenwirkungen der HAART treten in den ersten Wochen nach Therapiebeginn auf und verschwinden dann langsam wieder. Am häufigsten sind Müdigkeit, Erbrechen und Übelkeit, Durchfall, Hautausschläge, Muskel- oder Kopfschmerzen. Welche Nebenwirkungen auftreten, hängt von den Arzneistoffen ab. Eine der wichtigsten Langzeitnebenwirkungen ist die Fettumverteilung (Lipodystrophie). Bei einer Lipodystrophie verschwindet das Unterhautfettgewebe im Gesicht, an den Armen und Beinen, und die Venen werden stärker sichtbar. Gleichzeitig nehmen die Fettreserven am Bauch und im Nacken zu, und die Gefahr für KHK und Diabetes steigt.

Komplexe Wechselwirkungen

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln können bei der HAART dazu führen, dass die antiretroviralen Wirkstoffe über- oder unterdosiert sind. Eine Unterdosierung erhöht das Risiko der Resistenz, bei einer Überdosierung steigt die Gefahr von Nebenwirkungen. Durch Wechselwirkungen mit der HAART können andere zusätzlich eingenommene Arzneimittel stärker oder schwächer wirken, so beispielsweise bei OTC-Arzneimitteln wie Antazida, Vitaminpräparaten (Vitamin A, Betacaroten, Vitamin B₁, Vitamin C) oder Phytopharmaka, die Extrakte von Johanniskraut, Knoblauch, Ginseng oder Ginkgo, Eukalyptus, Umckaloabo enthalten. Pflanzliche Immunstimulantien sollten HIV-Patienten grundsätzlich meiden. Grapefruitsaft kann den Wirkstoffspiegel je nach HIV-Medikament erhöhen oder senken.

Die Behandlung von HIV und Aids ist kompliziert und die Beratung der Patienten anspruchsvoll. Viele der auf HIV spezialisierten Apotheken haben sich in der Deutschen Arbeitsgemeinschaft HIV-kompetenter Apotheken e.V. (DAHKA) zusammengeschlossen, die eng mit spezialisierten Ärzten kooperiert.

Beratung nach Standards

Ziele des Vereins sind unter anderem die Verbesserung der QM-gestützten Beratung von Patienten mit HIV durch Fort- und Weiterbildung und einheitliche Beratungsstandards. Die DAHKA hat in Zusammenarbeit mit den medizinisch-wissenschaftlichen Abteilungen der Hersteller für jedes Medikament einfach zu verstehende Patientenratgeber erarbeitet. Weitere Informationen finden interessierte PTA und Apotheker unter www.dahka.de.

Unterrichtsmaterialien sowie den Film »Ich bin immer noch ich – Leben mit HIV/Aids in Südafrika« von Bettina Borgfeld können Interessierte, insbesondere Lehrer für Schüler ab 15 Jahren, bestellen unter www.aerzte-ohne-grenzen.de/lehrer .

 

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Dr. Ursula Sellerberg
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