PTA-Forum online
Chronische Augenleiden

Frühe Therapie erhält das Augenlicht

28.01.2008
Datenschutz

Chronische Augenleiden

Frühe Therapie erhält das Augenlicht

Brigitte M. Gensthaler, München

Das Auge ist das Tor zur Welt, heißt es in einer Redewendung. Doch für viele Menschen ist dieses Tor verschlossen: Sie sind blind oder stark sehbehindert. Häufige Ursachen sind Glaukom, diabetische Netzhautschäden und die altersbedingte Makuladegeneration. Doch im Unterschied zu früher können heute moderne Therapien den schleichenden Sehverlust stoppen oder verlangsamen.

Das Auge ist ein komplexes Wunderwerk, und viele Menschen stufen es als das wichtigste Sinnesorgan überhaupt ein. Beim Sehvorgang wird das Licht von der Hornhaut (Cornea) und der Linse gebündelt und in der Netzhautmitte (Fovea) zentriert. Dort wird das Licht in elektrische Impulse umgewandelt, und der Sehnerv leitet diese in das Gehirn zur Verarbeitung und Auswertung weiter. Neben dem Sehnervenkopf (Papille) liegt der nur etwa 2,5 mm große »gelbe Fleck«, die Macula lutea. Dies ist der Netzhautbereich mit der höchsten Dichte an Photorezeptoren (Zapfenzellen) und damit die Stelle des schärfsten Sehens.

Viele chronische Augenleiden verlaufen ohne Warnzeichen. Der Sehnerv wird immer stärker in Mitleidenschaft gezogen, ohne dass der Patient zunächst etwas bemerkt. Im schlimmsten Fall drohen zunehmende Sehbehinderung und die Erblindung (Tabelle). Etwa 165000 Menschen in Deutschland sind blind, und die Zahl der Sehbehinderten liegt bei über einer Million, meldet der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V.. Jedes Jahr erblinden etwa 10000 Menschen neu.

Erblindungsursachen in Deutschland

Erkrankung Anteil (in Prozent)
Altersabhängige Makuladegeneration 50
Glaukom (Grüner Star) 18
Diabetische Retinopathie 17
Katarakt (Grauer Star) 5
Hornhauttrübung 3
Erblindung in der Kindheit 2,4
andere Ursachen 4,6

Quelle: Bundesverband der Augenärzte Deutschlands e. V.

Dank moderner Diagnose- und Therapieverfahren können Augenärzte viele Krankheitsprozesse frühzeitig erkennen und oft medikamentös oder operativ aufhalten. Manche Patienten gewinnen sogar einen Teil ihres Sehvermögens zurück. Daher ist es eine wichtige Aufgabe von PTA und Apotheker, Patienten über den Nutzen einer Arzneitherapie aufzuklären und zur konsequenten Therapietreue anzuhalten. Zudem sollten sie die Kunden motivieren, die Augen regelmäßig beim Facharzt kontrollieren zu lassen.

Glaukom ohne Frühwarnsystem

Eine Erkrankung, die medikamentös meist gut behandelbar ist, ist das Glaukom, im Volksmund auch Grüner Star genannt. Lange Zeit galt ein erhöhter Augeninnendruck (intraokularer Druck, IOD) als kennzeichnend. Heute wissen die Ärzte, dass auch bei normalem IOD ein Glaukom entstehen kann, wenn der Sehnerv mangelhaft durchblutet ist.

Der Begriff Glaukom steht für eine Reihe von Erkrankungen, bei denen es zu einer Schädigung des Sehnervens mit Ausfällen im Gesichtsfeld und im Extremfall zur Erblindung kommt. Die häufigste Form ist das primäre Offenwinkelglaukom. Auch kleine Kinder können erkranken, meist ist das Augenleiden dann angeboren.

Wichtig: Ein Glaukom verursacht weder Schmerzen noch Beschwerden – sieht man einmal vom sehr schmerzhaften Glaukomanfall ab. Durch den schleichenden Untergang von Nervenfasern kommt es zu Ausfällen am Rand des Gesichtsfelds. Jedoch bemerken die meisten Menschen dies nicht, da das zentrale Sehen lange intakt bleibt. Erst wenn 25 bis 30 Prozent der Nervenzellen zugrunde gegangen sind, fällt dem Patienten das eingeschränkte Gesichtsfeld auf. Das ist besonders tückisch, weil er sich beispielsweise im Straßenverkehr sicher fühlt, obwohl er wichtige Details gar nicht mehr sieht.

Nur der Augenarzt kann ein Glaukom im Frühstadium erkennen. Neben Druckmessung und Gesichtsfeldprüfung untersucht er mit der Spaltlampe die vorderen Augenabschnitte sowie den Augenhintergrund und die Papille (Sehnerven-Check). Risikofaktoren für ein Glaukom sind unter anderem Kurzsichtigkeit, Erkrankungen in der nahen Familie und ein Lebensalter ab 40 Jahre.

Wie der Augendruck entsteht

Ein erhöhter IOD gilt nach wie vor als wichtiger Risikofaktor für ein Glaukom. Der Augeninnendruck entsteht durch das Kammerwasser, das Hornhaut und Linse ernährt. Die klare Flüssigkeit wird im Ziliarkörper gebildet, fließt von der hinteren Augenkammer in die Vorderkammer und dort im Kammerwinkel über den Schlemmschen Kanal in den Blutkreislauf ab. Weniger bedeutend ist der Abfluss über die Lederhaut und die gefäßführende Augenhaut (uveoskleraler Weg).

Aus dem Gleichgewicht zwischen Bildung und Abfluss des Kammerwassers resultiert der Augeninnendruck. Dieser liegt meist zwischen 10 und 21, im Mittel bei 16 mmHg. Wird zuviel Kammerwasser gebildet oder fließt zuwenig ab, steigt der Druck. Als Ursache für ein Glaukom wird heute ein Missverhältnis zwischen Augeninnendruck und Durchblutung des Sehnervens angesehen. Das bedeutet: Ein Mensch mit hohem IOD hat nicht unbedingt ein Glaukom und ein niedriger IOD schließt dieses nicht aus.

Nach Angaben des Berufsverbands der Augenärzte wird nur bei etwa der Hälfte der Patienten ein auffällig erhöhter IOD gemessen. Bei den anderen liegt ein Normal- oder Niederdruckglaukom vor. Hier könnten oxidative Schadprozesse eine wichtige Rolle spielen.

Ein- bis viermal täglich tropfen

Ein Glaukom wird in der Regel medikamentös behandelt. Der Augenarzt wird eine Operation vorschlagen, wenn der IOD trotz bester Lokaltherapie nicht ausreichend sinkt oder die Compliance des Patienten zu wünschen übrig lässt. Die Antiglaukomatosa werden topisch als Augentropfen oder -gel appliziert und nur in Sonderfällen systemisch gegeben. Fünf Wirkstoffklassen stehen zur Verfügung, die entweder die Produktion des Kammerwassers vermindern und/oder dessen Abfluss verbessern.

Die älteste antiglaukomatöse Substanz ist Pilocarpin. Das Parasympathomimetikum verengt die Pupille und verbessert damit den Abfluss des Kammerwassers. Ein neuerer Wirkstoff ist Carbachol. Nachteilig: Pilocarpin-Augentropfen müssen viermal täglich eingetropft werden, und viele Patienten empfinden die Engstellung der Pupille als störend oder schmerzhaft. Der Oldie ist aber beim Glaukomanfall oder beim Engwinkelglaukom Mittel der ersten Wahl. Sympathomimetika wie Clonidin oder Brimonidin verbessern den Abfluss und senken die Produktion von Kammerwasser. Wegen einer Reihe von Nebenwirkungen sind diese Wirkstoffe nicht erste Wahl.

Viele Augenärzte setzen Betablocker als Ersttherapie ein. Am häufigsten verordnen sie Timolol. Betablocker reduzieren die Kammerwasserbildung tagsüber und senken den IOD um bis zu 30 Prozent vom Ausgangswert. Sie werden maximal zweimal täglich appliziert. Da sie auch bei lokaler Anwendung resorbiert werden, muss der Arzt vorab klären, ob der Patient an Asthma oder Reizleitungs- oder Rhythmusstörungen des Herzens leidet. Auch Betaxolol, Carteolol und andere Betablocker gibt es als Ophthalmika.

Topische Carboanhydrase-Hemmer wie Dorzolamid und Brinzolamid drosseln die Kammerwasserproduktion und senken den IOD um 15 bis 25 Prozent. Zudem sollen die Arzneistoffe günstig auf die Durchblutung des Sehnervs wirken, sodass sich das Sehvermögen zu Therapiebeginn sogar manchmal verbessert. Systemisch setzt man Carboanhydrase-Hemmer wie Acetazolamid nur bei sehr hohen Augendruckwerten und beim Glaukomanfall ein.

Die jüngste Gruppe an Antiglaukomatosa sind Prostaglandin-Analoga wie Latanoprost und Travoprost sowie Prostamide wie Bimatoprost. Sie senken den IOD um bis zu 40 Prozent, da sie beide Abflusswege verbessern. Außerdem sinkt der IOD auch nachts. Ein weiterer Vorteil: Der Patient muss nur einmal täglich tropfen.

Etwa die Hälfte aller Glaukompatienten wendet Augentropfen falsch an. Sie nehmen sie zu oft oder zu selten oder tropfen sie nicht in den Bindehautsack. PTA und Apotheker sollten sie sorgfältig beraten, denn eine schlechte Compliance gefährdet den Sehnerven.

Tipps für die Anwendung von Augentropfen

  • Augentropfen in den unteren Bindehautsack eintropfen, möglichst ohne das Auge zu berühren.
  • Immer nur einen Tropfen applizieren.
  • Augentropfen in Mehrdosenfläschchen nach Anbruch maximal vier Wochen benutzen. Öffnungsdatum auf dem Fläschchen notieren.
  • Augentropfen in Einzeldosisbehältnissen (»EDO«) sind nicht konserviert; daher nach dem Öffnen benutzen und Reste nach maximal 24 Stunden verwerfen.
  • Augentropfen vor einer Augensalbe anwenden.
  • Ölige Augentropfen oder Augensalben trüben die Sicht: Vorsicht im Straßenverkehr.
  • Kontaktlinsen erst einige Zeit nach dem Tropfen einsetzen. 

Zum klassischen Glaukomanfall kommt es vor allem, wenn die Regenbogenhaut (Iris) den Kammerwinkel im Auge verlegt und das Kammerwasser nicht mehr abfließen kann. Dies passiert vor allem bei Menschen mit engem Kammerwinkel. Da trotzdem weiter Kammerwasser produziert wird, kann der IOD in wenigen Stunden extrem ansteigen (bis auf 80 mmHg).

Die Patienten haben starke Schmerzen und sehen um alle Lichtquellen Regenbogenfarben. Das Auge ist gerötet und steinhart, die Pupille mittelweit, lichtstarr und nicht mehr rund. Der Glaukomanfall ist ein Notfall, denn unbehandelt droht die Erblindung! Der Patient muss sofort zum Arzt, damit dieser den Augendruck möglichst rasch senkt, zum Beispiel mit der systemischen Gabe von Acetazolamid. Eine Laseroperation (Einschnitt oder Durchtrennung der Iris) beugt einem erneuten Anfall vor. Oft wird auch die dicke Linse entfernt und eine dünne Kunstlinse implantiert.

Erfolgreiche Kataraktoperation

Eine typische Alterserscheinung ist die Katarakt, in der Umgangssprache Grauer Star genannt. Dabei trübt sich die ursprünglich klare Augenlinse allmählich ein. Der Patient sieht wie durch einen Schleier, der mit der Zeit immer dichter wird. Die Sicht wird im Dunkeln schwer möglich. außerdem ist sie weniger hell und weniger farbig. Gegen Blendung ist das Auge extrem empfindlich. Ein Auge sieht mit Doppelbildern, und die Brillenstärke ändert sich häufig. Weltweit ist die Katarakt die häufigste Erblindungsursache.

Eine Linsentrübung kann man nicht mit Augentropfen oder Tabletten behandeln. Die einzig hilfreiche Therapie ist die Operation durch einen Augenchirurgen. Dieser Eingriff zählt heute zu den häufigsten Operationen überhaupt. Er ist nahezu schmerzlos, erfolgt meist ambulant und führt fast immer zum Erfolg, wenn die Katarakt das einzige Augenleiden ist. Neun von zehn Patienten erreichen durch dem Eingriff wieder eine Sehleistung von 50 bis 100 Prozent.
Nach örtlicher Betäubung des Auges öffnet der Arzt die Linsenkapsel durch einen wenige Millimeter langen Schnitt, entfernt die trübe Linse und setzt eine künstliche Linse in den nunmehr leeren Linsenkapselsack ein. Der Mini-Schnitt muss nicht genäht werden. Im Unterschied zu anderen Implantaten entfällt bei den sogenannten Intraokularlinsen der Heilungsprozess, auch verschleißen sie nicht. Praktisch alle Patienten vertragen sie lebenslang.

Anders als die natürliche Linse können die Standardkunstlinsen ihre Brechkraft nicht verändern. Meist werden sie exakt auf die Fernsicht eingestellt, sodass der Patient zum Lesen eine Brille benötigt. Es gibt aber auch Sonderlinsen, die gutes Sehen auf verschiedenen Distanzen ermöglichen, Fehlsichtigkeiten ausgleichen oder spezielle Lichtfilter enthalten. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten der teureren Sonderlinsen oft nicht.

Da die Kunstlinse mehr Licht durchlässt als die natürliche Linse, sollten operierte Patienten bei starker Sonneneinstrahlung eine Sonnenbrille tragen. Diese schützt zugleich vor Wind, Staub und Zugluft.

Auf Frühzeichen der AMD achten

Viele ältere Menschen haben Sehprobleme, die sich mit einer Brille korrigieren lassen. Viel schwieriger zu behandeln ist die altersabhängige Makuladegeneration, kurz AMD genannt. Sie ist die häufigste Ursache für Erblindung und schwere Sehbehinderung bei Menschen ab 55 Jahren und tritt mit höherem Alter immer häufiger auf. In Deutschland sind etwa 4,5 Millionen Bürger betroffen, etwa 5000 erblinden jedes Jahr an einer AMD.

Die Makula (»gelber Fleck«) ist bei der AMD auf vielfältige Weise betroffen. Toxische Stoffwechselprodukte, Ablagerungen und Zelltod lassen das Sehvermögen langsam schwinden. Etwa 90 Prozent der Patienten leiden an der »trockenen« atrophischen Form.

Aggressiver verläuft die »feuchte« Variante, bei der sich Flüssigkeit ansammelt und sich neue krankhafte Gefäße bilden. Diese exsudative Form ist für die meisten Fälle ausgeprägter Sehverschlechterung verantwortlich. Typischerweise tritt sie zunächst an einem Auge auf.

Wichtig ist, dass ältere Menschen bei den ersten Anzeichen von Sehstörungen zum Augenarzt gehen (siehe Kasten). Dieser kann schon geringe Veränderungen im Auge erkennen und die typische Verzerrung von geraden Linien mit dem sogenannten Amsler-Test überprüfen.

Anzeichen einer AMD

  • springende Buchstaben beim Lesen
  • verbogene Linien und Konturen, zum Beispiel bei einem Laternenmasten oder den Fugen der Badfliesen
  • verändertes Farb- und Kontrastsehen
  • Verzerrt- oder Verschwommensehen oder grauer Fleck im Zentrum des Gesichtsfeldes

Den Krankheitsprozess stoppen

Bei fortgeschrittener AMD sehen die Patienten in der Gesichtsfeldmitte verschwommen oder nur noch einen grauen undurchsichtigen Fleck und außen herum unscharf. Im Alltag bedeutet dies, dass sie sich zwar in bekannten Räumen orientieren, aber nicht mehr lesen oder handarbeiten können. Viele können ihre Wohnung nicht mehr selbstständig verlassen und Personen nicht mehr erkennen. Daher belastet die Augenerkrankung Seele und Geist schwer. Umso wichtiger ist die einfühlsame Beratung in der Apotheke.

Neben einer genetischen Belastung sind Bluthochdruck und Rauchen wichtige Risikofaktoren für eine AMD: Raucher haben ein mindestens doppelt so hohes Risiko wie Nichtraucher. Rauchverzicht hilft den Augen. Auch der Blutdruck sollte sorgfältig eingestellt werden.

Eine gesunde Ernährung mit viel Obst und Gemüse kann das Risiko für eine AMD deutlich senken. Ob Nahrungsergänzungsmittel mit hoch dosierten Vitaminen und Spurenelementen generell zu empfehlen sind, ist noch unklar. Für Menschen mit Resorptionsstörungen oder alte Menschen, die nicht mehr ausreichend essen können, sind Supplemente sinnvoll.

Während die trockene AMD nur mit Brille und Lupe korrigiert werden kann, gab es in der Therapie der feuchten Form große Fortschritte. Früher behandelten die Ärzte vor allem mit Laserlicht oder operierten, was aber nur bedingt möglich ist. Auch die photodynamische Therapie mit Verteporfin ist nur eingeschränkt wirksam. Die neuen so genannten VEGF-Inhibitoren hemmen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF), der eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der neuen Blutgefäße spielt. In Deutschland sind Pegaptanib Natrium (Macugen®) und Ranibizumab (Lucentis®) für die Anwendung am Auge zugelassen. Die Medikamente werden unter örtlicher Betäubung und sterilen Bedingungen im Operationssaal direkt in das Augeninnere gespritzt. Die Therapie findet alle vier bis sechs Wochen statt und hemmt das Fortschreiten der AMD. In günstigen Fällen können die Patienten sogar wieder besser sehen.

In die Diskussion gekommen ist kürzlich der Arzneistoff Bevacizumab, der strukturell mit Ranibizumab verwandt ist und seit längerem für die Behandlung von Darmkrebs, aber nicht für die Anwendung am Auge zugelassen ist. Dennoch verwenden viele Augenärzte Bevacizumab bei AMD. Die Krankenkassen begrüßen dies, da das Medikament viel preisgünstiger ist. Es gibt jedoch weder Langzeit- noch Vergleichsstudien.

Diabetes schlägt aufs Auge

Bei einer der häufigsten Erblindungsursachen in westlichen Industrieländern kennt man die Ursache genau: Die diabetische Retinopathie ist eine nicht entzündliche Erkrankung der Netzhaut bei Menschen mit Diabetes. Hauptrisikofaktor ist die Dauer der Stoffwechselerkrankung. Untersuchungen zeigen, dass sich nach mehr als zehn Krankheitsjahren bei sieben bis neun von zehn Patienten mit Typ-1-Diabetes und zwei Drittel der Typ-2-Diabetiker die Netzhaut verändert. Unbehandelt erblinden die Menschen. In Deutschland sind jährlich etwa 2000 Diabetiker betroffen. Damit ist die diabetische Retinopathie die häufigste Erblindungsursache bei Menschen zwischen 30 und 60 Jahren.

Was passiert? Das ständig erhöhte Glucoseangebot schädigt die feinen Gefäße der Netzhaut massiv. Es kommt zu Gefäßbrüchen, Ödemen in der Netzhaut, Anhäufung von aggressiven Stoffwechselprodukten und Bildung von krankhaften neuen Gefäßen. Sammelt sich Flüssigkeit in der Makula, der Stelle des schärfsten Sehens, an, sprechen Ärzte von einem Makulaödem. Dieses ist die häufigste Ursache für den Sehverlust bei Menschen mit diabetischem Netzhautschaden.

Jeder Diabetiker sollte seine Augen regelmäßig beim Augenarzt kontrollieren lassen, damit dieser Gefäßschäden frühzeitig erkennt und behandelt. Häufig greifen die Ärzte zur Lasertherapie. In speziellen Fällen entfernen und ersetzen sie den Glaskörper des Auges operativ. Neu ist die Anwendung von VEGF-Hemmstoffen, denn VEGF spielt auch beim diabetischen Netzhautschaden eine wesentliche Rolle. Bislang sind Ranibizumab und Pegaptanib aber nur für die Therapie der AMD zugelassen.

Die allerwichtigste Maßnahme für jeden Diabetiker ist die Prävention des Netzhautschadens durch eine dauerhaft normnahe Blutzucker- und Blutdruckeinstellung. Anzustreben sind ein HbA1c-Wert unter 7 Prozent und ein Blutdruck von 130/85 mmHg. Beides zögert den Beginn einer Retinopathie nachweislich hinaus oder verhindert ein Fortschreiten. Wichtig für die Gefäße ist zudem die Behandlung von Fettstoffwechselstörungen. Zusätzlich können Diabetiker sehr viel für ihre Augen tun, wenn sie sich fettreduziert ernähren, sich drei- bis fünfmal pro Woche 30 Minuten körperlich betätigen und aufs Rauchen verzichten.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
bm.gensthaler(at)t-online.de