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Kaliumsparende Diuretika und Kaliumsalze

31.01.2008
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Kaliumsparende Diuretika und Kaliumsalze

Andrea Gerdemann, München, und Nina Griese, Berlin

Die Interaktion zwischen kaliumsparenden Diuretika und Kaliumsalzen ist auf der ABDA-Datenbank als schwerwiegend eingestuft. Durch die Kombination eines Arzneimittels aus dieser Diuretikagruppe mit Kaliumverbindungen kann sich eine Hyperkaliämie entwickeln, die im schlimmsten Fall lebensbedrohlich wird. Eine Hyperkaliämie äußert sich typischerweise mit Muskelschwäche und Herzrhythmusstörungen.

Eine Hyperkaliämie liegt vor, wenn die Kaliumwerte über 5,0 mmol/l liegen. Werte über 6,5 mmol/l erfordern sofortiges Handeln, Werte über 8 mmol/l sind oft tödlich. Typische Symptome und Folgen überhöhter Kaliumkonzentrationen im Serum sind Muskelschwäche und Sensibilitätsstörungen der Nerven, sogenannte Parästhesien, Blutdruckabfall, Herz-Kreislauf-Arrhythmien und Herzstillstand. Insbesondere zu Beginn verläuft die Hyperkaliämie bei vielen Patienten symptomlos oder -arm. Erhöht eine Arzneimitteltherapie das Risiko einer Hyperkaliämie, muss der Patient seine Kaliumkonzentrationen im Serum beim behandelnden Arzt engmaschig kontrollieren lassen.

Kaliumsparende Diuretika vermindern die Ausscheidung von Kalium, indem sie in der Niere die Exkretion von Natrium und Chlorid erhöhen. Die Gruppe der kaliumsparenden Diuretika wird in der Fachliteratur auch als kaliumretinierende Diuretika bezeichnet und in zwei Untergruppen aufgeteilt: die Aldosteron-Antagonisten und die cyclischen Amidin-Derivate.

Ein kaliumsparendes Diuretikum ist der Aldosteron-Antagonist Spironolacton. Verordnet wird Spironolacton zum Beispiel zur Behandlung von Ödemen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. In den letzten Jahren sind die Verordnungszahlen von Spironolacton kontinuierlich gestiegen. Das liegt unter anderem auch daran, dass Spironolacton bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz nachgewiesenermaßen die Mortalitätsrate senkt.

Triamteren und Amilorid gehören zu den Diuretika mit Cycloamid-Struktur. Ärzte verordnen Triamteren bei Patienten mit arterieller Hypertonie, Ödemen sowie chronischer Herzinsuffizienz. Amilorid wird zur Therapie der arteriellen Hypertonie sowie bei Ödemen eingesetzt. Beide Substanzen sind nur in Kombinationspräparaten (in der Regel kombiniert mit Hydrochlorothiazid) auf dem Markt.

Der Normalwert für Kalium im Blut gesunder Erwachsener liegt zwischen 3,6 und 4,8 mmol/l. Eine Substitution mit Kaliumsalzen erhalten Menschen mit Kaliummangelzuständen, das heißt, wenn die Kaliumkonzentration im Serum <3,5 mmol/l beträgt oder auch vorbeugend, wenn sie Diuretika einnehmen, die die Ausscheidung von Kalium erhöhen. Die Hypokaliämie ist eine häufige Form der Elektrolytstörungen.

Die Ursachen für einen Kaliummangel können unter anderem sein:

  • Unzureichende Kaliumzufuhr, zum Beispiel bei Alkoholismus oder aufgrund von Absorptionsstörungen.
  • Erhöhte Kaliumausscheidung durch Erbrechen und Durchfall, Laxantienmissbrauch, renale Kaliumverluste, zum Beispiel bei Nierenerkrankungen und durch Arzneimittel.

Additive Effekte beim Mechanismus

Die Aldosteron-Antagonisten erhöhen den Serumkaliumspiegel, indem sie die Natrium-Rückresorption hemmen. Dieser Effekt ist allerdings dosisabhängig. Triamteren und Amilorid reduzieren die Ausscheidung von Kalium durch Hemmung der Natriumpumpe, wodurch vermehrt Natrium, Chlorid und Hydrogencarbonat ausgeschieden wird. Zusätzlich können verschiedene Risikofaktoren die Entwicklung einer Hyperkaliämie bei Einnahme von kaliumsparenden Diuretika begünstigen. Hierzu gehören:

  • hohe Dosierungen von Spironolacton >25 mg/d,
  • Serum-Kalium-Werte vor Beginn der Therapie von >4,5 mmol/l,
  • zusätzliche Kaliumzufuhr, zum Beispiel durch Mineralstoffpräparate oder Kochsalzersatzprodukte,
  • eingeschränkte Nierenfunktion,
  • Diabetes mellitus,
  • fortgeschrittene Herzinsuffizienz,
  • Volumenverlust durch Einnahme von Schleifen- oder Thiaziddiuretika oder durch gastrointestinale Erkrankungen,
  • Einnahme von Arzneimitteln, die den Kalium-Spiegel beeinflussen, beispielsweise ACE-Hemmer, Angiotensin-Antagonisten, NSAR oder auch Kaliumsalze.

Nehmen Patienten gleichzeitig Spironolacton und Kaliumsalze, liegt die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Hyperkaliämie zwischen 15 und 50 Prozent. Allerdings führt in manchen Fällen auch die alleinige Therapie mit Spironolacton zu einer Hyperkaliämie. Hier liegt die Wahrscheinlichkeit einer Hyperkaliämie bei etwa 5 Prozent. Häufig tritt sie parallel mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion auf, die bei der Einnahme von Spironolacton beobachtet wurde. Nach Absetzen des Arzneistoffes war diese allerdings reversibel.

Kaliumwerte überwachen

Die gleichzeitige Behandlung mit Kaliumsalzen und kaliumretinierenden Diuretika sollte vermieden werden. Auch dann, wenn zusätzlich Schleifen- oder Thiaziddiuretika eingenommen werden, die die Ausscheidung von Kalium erhöhen.

Sollte dennoch aufgrund einer ausgeprägten Hypokaliämie die gleichzeitige Gabe erforderlich sein, muss der Arzt die Therapie engmaschig überwachen. Eine Selbstmedikation mit Kaliumsalzen ist immer kritisch zu hinterfragen. Bei Patienten, die kaliumsparende Diuretika einnehmen, dürfen PTA oder Apotheker Kaliumsalze im Rahmen der Selbstmedikation nicht abgegeben.

Meldet die ABDA-Datenbank diese Interaktion, sollten PTA oder Apotheker immer erst klären, ob eine Erst- oder Wiederholungsverordnung vorliegt und ob der Arzt den Serumkaliumspiegel regelmäßig überprüft. Den Patienten sollten sie bei der Abgabe eines Aldosteron-Antagonisten darauf hinweisen, dass er kaliumreiche Nahrungsmittel nicht in zu großen Mengen isst. Obst, vor allem Bananen und getrocknete Aprikosen sowie Gemüse, hier Spinat, Fenchel und Grünkohl, sind besonders reich an Kalium.

Erkrankt der Patient während der Diuretika-Therapie an Durchfall oder Erbrechen, erhöht der Flüssigkeitsverlust das Risiko einer Hyperkaliämie. Je nach Schweregrad wird die akute Hyperkaliämie mit einer Dialyse, Natriumhydrogencarbonat- und/oder Glucose-Altinsulin-Infusionen sowie mit Furosemid oder Kationenaustauschern behandelt.

Fallbeispiel aus der Praxis

Frau Hoch (80 Jahre) reicht in der Apotheke ein Rezept von ihrem Hausarzt über Kalinor® Brausetabletten und Dytide H® (Triamteren, Hydrochlorothiazid) ein. Laut Medikationshistorie nimmt die Patientin Dytide H® schon über einen längeren Zeitraum in gleicher Dosierung.

Kalinor® ist in der Übersicht bisher nicht erfasst. Daher fragt die PTA bei der Patientin nach und erfährt, dass es sich um eine Erstverordnung handelt. Frau Hoch weiß nicht genau, warum der Arzt ihr Kalinor® verordnet hat. Als die PTA nachfragt, ob ihre Kaliumwerte zu niedrig seien, antwortet die Patientin: »Das könnte wohl sein.« Auf die Frage nach einem Folgetermin beim Arzt, bei dem ihr Kaliumwert bestimmt werden solle, erwidert sie: »Soweit ich weiß, nicht.«

Termin vergessen?

Aufgrund dieser Informationen entschließt sich die PTA, mit dem Apotheker Rücksprache zu halten. Dieser entscheidet, den Arzt anzurufen. Bei dem Telefonat erfährt der Apotheker, dass Frau Hoch in einer Woche erneut die Arztpraxis aufsuchen soll, um ihre Kaliumserumwerte bestimmen zu lassen.

Möglicherweise hat die 80-Jährige in der Aufregung diesen Termin schon wieder vergessen. Apotheker und Arzt vereinbaren, dass die PTA die Patientin noch einmal an den Arzttermin erinnert. Sollte sich Frau Hoch dennoch nicht in der nächsten Woche beim Arzt melden, wird dieser sie noch einmal anrufen.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
n.griese(at)abda.aponet.de