Angriff auf die Gelenke |
 | 30.01.2009 11:52 Uhr |
Angriff auf die Gelenke
von Hildegard Tischer
Trotz aller Fortschritte in der Arzneimitteltherapie lässt sich Rheuma nach wie vor nicht heilen, auch nicht die rheumatoide Arthritis. Die konsequente Behandlung kann aber die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern und den Verlauf der Erkrankung bremsen. Neben Medikamenten tragen auch physikalische Therapien und eine Ernährungsumstellung dazu bei.
Die rheumatoide Arthritis (RA), auch chronische Polyarthritis genannt, ist eine von über 400 Krankheiten des rheumatischen Formenkreises. Sie betrifft rund 1 Prozent der Bevölkerung in den Industriestaaten. Das klingt als Prozentsatz nicht weiter dramatisch, entspricht aber allein in Deutschland circa 800.000 Patienten. Diese sind überwiegend weiblich, denn Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger an RA als Männer.
Meistens tritt die RA zwischen dem 40. und dem 60. Lebensjahr auf, doch auch Kinder, sogar Kleinkinder, können bereits darunter leiden, man spricht dann von juveniler Arthritis. In vielen Fällen hört diese im Laufe der Pubertät spontan auf, manche Formen dauern jedoch im Erwachsenenalter an. Wie bei allen rheumatischen Erkrankungen handelt es sich bei der RA um eine Autoimmunerkrankung, das heißt, in diesem Fall richtet sich das Immunsystem gegen die Gelenke. Da der Organismus das eigene Gewebe nicht wie einen fremden Erreger beseitigen kann, kommt das Immunsystem nicht zur Ruhe: Die Entzündung wird chronisch. Sie zerstört allmählich den Knorpel und entzieht den Gelenkknochen Kalk, so dass eine Osteoporose entsteht. Durch die Abnutzung verlieren die Gelenkknochen ihren Halt, die Gelenke verformen sich, Bewegungen fallen schwer und schmerzen. Warum das Immunsystem irgendwann im Leben plötzlich anfängt, »verrückt zu spielen«, ist immer noch nicht bekannt. Äußere Faktoren wie Stress, Infektionen, Medikamente oder Rauchen können die Krankheit zwar begünstigen oder verschlimmern, keiner davon ist aber ihre alleinige Ursache. Vermutlich spielt die genetische Disposition eine Rolle, denn RA tritt in manchen Familien gehäuft auf, und man weiß, dass bei eineiigen Zwillinge immer beide daran erkranken.
Meistens beginnt RA an den kleinen Finger-, Hand- und Zehengelenken, und zwar gleichzeitig auf beiden Körperhälften. Das unterscheidet die RA von anderen Gelenkerkrankungen. Die Finger- und Zehenknöchel schwellen an und schmerzen. Im weiteren Verlauf entzünden sich dann auch größere Gelenke wie Halswirbel, Ellbogen, Knie, Hüften und Schultern. Auch Schleimbeutel und Sehnenscheiden werden in Mitleidenschaft gezogen.
Ein besonders typisches Anzeichen für eine rheumatoide Arthritis ist die Morgensteifigkeit der Hände, die über eine halbe Stunde anhält. Die Patienten klagen, dass sie morgens kaum einen Wasserhahn aufdrehen oder die Zahnbürste greifen können.
Äußerlich zeigt sich die rheumatische Arthrits an:
Die Knoten sind sehr typisch für eine RA, sie treten allerdings seltener auf. Nach Angaben der Rheuma-Liga zeigen sie sich sogar lediglich bei einem Fünftel der Erkrankten. Weitere Symptome der RA sind ein allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit und Abgeschlagenheit, denn die Entzündung belastet den gesamten Organismus. Manche RA-Kranke bekommen auch Fieber, schlafen schlecht, schwitzen nachts oder verlieren an Gewicht.
Der Entzündung folgt die Erschöpfung
Die Beschwerden können so stark sein, dass die Patienten zeitweise nicht arbeiten können oder sogar frühzeitig in Rente gehen müssen. Allein schon die ständige Erschöpfung kann das Leben der Patienten erheblich einschränken. Da Rheumamittel wie Methotrexat die Müdigkeit verstärken, verschwindet diese auch dann nicht, wenn die Krankheit bereits behandelt wird.
Einem typischen Verlauf folgt die rheumatoide Arthritis nicht. Sie kann sehr langsam fortschreiten, aber auch sehr schnell sehr viele Gelenke befallen. Manchmal tritt sie in Schüben auf, manchmal macht sie sich jahrelang nicht bemerkbar und bricht plötzlich wieder aus. Bei immerhin rund 10 Prozent der Erkrankten hört sie irgendwann spontan von selbst auf. In vielen Fällen verläuft die RA dagegen so schwer, dass sie mit der Zeit Herz, Blutgefäße, Drüsen, Lunge, Nieren, Leber, Augen, Haut oder Nervensystem angreift. So kann es beispielsweise zu Gefäßentzündungen und damit einhergehenden Durchblutungsstörungen und Arteriosklerose kommen.
Sind die Tränen- und Speicheldrüsen betroffen, leiden die Patienten unter Mundtrockenheit und trockenen Augen, dem sogenannten Sicca-Syndrom. In der Lunge können sich die Atembläschen entzünden mit den entsprechenden Beschwerden wie Atemnot und Husten, oder es kann eine Fibrose entstehen. Auch Rippenfell-, Herzbeutel- und Herzmuskelentzündungen aufgrund von RA sind nicht selten. Obgleich die Krankheit selbst nicht zum Tod führt, senken diese Folgeschäden an Gefäßen und Organen die Lebenserwartung der RA-Patienten. Besonders ihr Risiko für KHK und Herzinfarkt steigt.
Frühe und intensive Therapie
Früher passten die Ärzte die Behandlung dem Verlauf der Arthritis an, das heißt, wenn die Krankheit mit leichten Schmerzen begann, verordneten sie zunächst auch nur leichte Antirheumatika und intensivierten die Therapie mit dem Fortschreiten der Entzündung. Inzwischen sind sich die Rheumatologen einig, dass nur die sofortige umfassende Behandlung nach einer möglichst frühzeitigen Diagnose den Entzündungsprozess bremsen und die Lebensqualität der Patienten erhalten kann.
Da sich rheumatische Erkrankungen anhand der Symptome allein oft nicht eindeutig voneinander abgrenzen lassen, müssen weitere diagnostische Verfahren herangezogen werden. Im Labor deuten erhöhte Werte an C-reaktivem Protein, einem Entzündungsmarker, an antinukleären Antikörpern, die eine Autoimmunkrankheit anzeigen, und eine beschleunigte Blutsenkung auf eine rheumatoide Arthritis hin. Eine etwas neuere Methode ist die Blutuntersuchung auf citrulliniertes Peptid, einer Aminosäure, die mit RA assoziiert wird.
Keiner dieser Werte liefert eine sichere Diagnose. Auch der sogenannte Rheumafaktor im Blut gibt lediglich einen Anhaltspunkt, lässt aber keinen eindeutigen Schluss zu, obwohl sein Name diesen Eindruck erweckt. Rund ein Viertel der Patienten mit rheumatoider Arthritis haben keinen Rheumafaktor, umgekehrt findet er sich auch im Blut vieler, vor allem älterer Menschen, ohne dass diese an Rheuma erkrankt sind, sowie im Blut von Hepatitis-Patienten.
Komplizierte Diagnose
Um die Diagnose abzusichern, wird der Arzt bei einem Verdacht auf RA in der Regel zusätzlich bildgebende Verfahren einsetzen. Röntgenaufnahmen zeigen beispielsweise Schäden an den Gelenkknochen. Auch bei bereits behandelten Patienten werden regelmäßig Hände und Füße geröntgt, um die Therapie zu kontrollieren und den Verlauf der Erkrankung zu verfolgen. Entzündungen und Flüssigkeitsansammlungen kann man dagegen besser mithilfe einer Gelenksonografie feststellen. Die Ultraschalluntersuchung macht auf dem Bildschirm auch Veränderungen an Schleimbeuteln und Sehnen sichtbar. In der Früherkennung der RA setzt sich zunehmend die Magnetresonanz-Tomografie durch. Sie liefert sehr genaue Bilder sowohl der Knochen als auch der Weichteile und macht so schon kleinste Entzündungen und Schäden sichtbar, und zwar Wochen oder Monate früher als auf der Röntgenaufnahme. Wissenschaftler des Deutschen Rheumaforschungszentrums (DRFZ), Berlin, und der Charité haben einen Gen-Chip zur Früherkennung der RA entwickelt, der aber noch nicht standardmäßig verfügbar ist. Mittels Genanalyse wollen die Forscher in Zukunft Rheumaarten früh diagnostizieren und später auch Voraussagen treffen, welche Therapie beim einzelnen Patienten den meisten Erfolg verspricht.
Basistherapie
Kernstück der Arthritis-Therapie bilden die sogenannten Basismedikamente, auch DMARDs genannt für »Disease Modyfying Antirheumatic Drugs«. Die Substanzen hemmen den Entzündungsprozess und lindern die Schmerzen. Hierzu zählen Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Cyclosporin und die Malariamittel Chloroquin und Hydrochloroquin. Unter den Basistherapeutika gilt der Folsäureantagonist Methotrexat (MTX) (wie Lantarel®, Metex®) als ein Mittel der ersten Wahl. MTX ist ein Zytostatikum, das die Patienten einmal die Woche entweder als Tablette einnehmen oder injizieren. Bei Rheuma wird die Substanz jedoch viel niedriger dosiert als zur Chemotherapie bei Krebs. MTX lindert die Steifheit und bremst die Zerstörung der Gelenke, in vielen Fällen kann es diese sogar stoppen. Die Wirkung setzt nach vier bis acht Wochen ein; bis zum Wirkoptimum können allerdings bis zu vier Monate vergehen. Dies gilt für alle Basismedikamente. Da Methotrexat die Immunabwehr unterdrückt, macht es die Patienten deutlich anfälliger für Infektionen.
Leflunomid (Avara®), kurz LEF, hindert aktivierte T-Lymphozyten an der Vermehrung und hält so das Immunsystem in Schach. Der Wirkstoff ist erst seit zehn Jahren in der EU zugelassen und bremst nach bisherigen Studien den Gelenkabbau genauso gut wie Methotrexat bei besserer Verträglichkeit.
Sulfasalazin (wie Azulfidine RA®) wird als Entzündungshemmer auch bei Darmerkrankungen eingesetzt. Der Wirkstoff verursacht vor allem zu Beginn Übelkeit, Durchfall, Schwindel und Hautausschläge, deshalb erfolgt die Dosierung einschleichend.
Bei Ciclosporin (wie Sandimmun®, Cicloral®) handelt es sich ebenfalls um ein Immunsuppressivum. Es schränkt jedoch die Abwehr gegen Infekte, beispielsweise durch Erkältungsviren, nicht so stark ein wie Methotrexat. Cyclosporin wird vorwiegend bei Patienten mit schwerer RA in Kombination mit Methotrexat verordnet.
Warum die Malariamittel Chloroquin (Resochin®) und Hydroxychloroquin (Quensyl®) bei Rheuma wirken, ist nicht bekannt. Als Monotherapeutika werden sie allerdings gegen Rheuma nur selten eingesetzt, meist in Kombinationen.
Für alle Basismedikamente gilt: Je früher die Patienten im Krankheitsverlauf mit der Einnahme beginnen, desto besser wirken sie. Nicht alle Kranken reagieren auf die einzelnen Mittel gleich. Welches im Einzelfall das beste ist, zeigt sich erst während der Therapie. Bei Bedarf können die Basistherapeutika miteinander kombiniert werden, häufig ist zusätzlich Cortison nötig. Patienten, die diese Medikamente einnehmen, müssen regelmäßig Blutdruck, Leber-, Nieren- und weitere Blutwerte kontrollieren lassen. MTX beispielsweise kann die Anzahl der roten Blutkörperchen reduzieren und die Nieren- und Leberfunktion beeinträchtigen, LEF erhöht außerdem den Blutdruck.
Neueste Entwicklungen
Die in jüngster Zeit entwickelten Immunbiologika (Biologicals) haben einen weiteren, wertvollen Baustein zur Therapie der RA geliefert, vor allem für diejenigen Patienten, die nicht ausreichend auf die herkömmlichen Basismedikamente ansprechen oder sie aufgrund starker Nebenwirkungen absetzen müssen. Bei den Biologicals handelt sich um gentechnisch hergestellte Wirkstoffe, entweder in Form von monoklonalen Antikörpern, löslichen Rezeptoren oder Antagonisten gegen entzündungsfördernde Zytokine wie den -Tumornekrosefaktor alpha oder das Interleukin 1. TNF-alpha-Hemmer sind Adalimumab (Humira®) und Infliximab (Remicade®), Etanercept ist ein löslicher TNF-alpha-Rezeptor, Anakinra (Kineret®) schaltet das Zytokin Interleukin 1 aus, das heißt, es ist ein Interleukin-1-Rezeptorantagonist. Vor kurzem erhielt ein monoklonaler Antikörper, das Rituximab (MabThera®) die Zulassung zur Behandlung erwachsener Patienten mit rheumatoider Arthritis, die ungenügend auf andere DMARDs sowie auf die Therapie mit TNF-alpha-Antagonisten angesprochen oder diese nicht vertragen haben.
Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie empfiehlt, nicht zuletzt wegen des hohen Preises, den Einsatz der Biologicals in Fällen, in denen bereits zwei konventionelle Basismedikamente erfolglos ausprobiert wurden. Sie können anstatt oder in Kombination mit einem herkömmlichen Basismedikament angewandt werden. Ihre Wirkung setzt schneller ein als die klassischer Therapeutika, und sie sind in der Regel gut verträglich. Allerdings ist auch bei ihnen keine Wirksamkeit garantiert. Manchen Patienten bringen auch Biologicals nicht die erhoffte Besserung. Adalimumab, Etanercept und Anakinra kann sich der Patient selbst subcutan injizieren, Infliximab muss der Arzt per Infusion verabreichen.
Schmerztherapie
Zur symptomatischen Behandlung dienen die klassischen nicht steroidalen Antirheumatika wie Diclofenac und Ibuprofen. Sie wirken ebenfalls antientzündlich, indem sie der Bildung von Prostaglandinen entgegenwirken. Vor allem aber lindern sie die Schmerzen. Allerdings rufen sie bei manchen Patienten Übelkeit hervor und greifen bei langfristiger Einnahme die Magen- und Darmwände an. In der Folge können Geschwüre oder sogar ein Magendurchbruch entstehen.
Magenschonender sind die neueren Cyclooxygenase-2-Hemmer, kurz COX-2-Hemmer oder Coxibe. Diese gerieten vor vier Jahren in den Verdacht, bei mehreren Menschen einen Herzinfarkt ausgelöst zu haben. Vioxx® (Rofecoxib) und Bextra® (Valdecoxib) wurden daraufhin vom Markt genommen, in Deutschland zugelassen sind noch Celecoxib und Etoricoxib, die schwächer wirken und damit auch weniger Nebenwirkungen haben. Für Patienten, die NSAR nicht vertragen und die keine Herz-Kreislauf-Probleme haben, stellen Coxibe eine Alternative dar.
Einen ganz neuen Pfad in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis haben Forscher des DRFZ eingeschlagen: Sie fanden heraus, dass eine Art Entzündungsgedächtnis das Immunsystem veranlasst, auch dann noch Antikörper auszuschütten, wenn die ursprüngliche Erkrankung bereits geheilt ist. Ziel ihrer Forschung ist es, dieses Gedächtnis zu löschen, indem sie Arzneistoffe entwickeln, die daran beteiligte langlebige Plasmazellen sowie T-Lymphozyten angreifen.
Stellenwert der Heilpflanzen
Pflanzliche und homöopathische Arzneimittel können die Rheumatherapie zwar unterstützen und die Dosierung der klassischen Medikamente verringern, diese aber nicht vollständig ersetzen. Besonders Menschen, die synthetischen Medikamenten prinzipiell skeptisch gegenüberstehen, schätzen Phytopharmaka. Bewährt haben sich Extrakte aus Teufelskralle, Brennnessel, Cayennepfeffer, Senfsamen, Weidenrinde, Weihrauch und das homöopathische Arzneimittel Apis, das aus der Honigbiene stammt. Die Studienlage zu diesen Heilpflanzen ist recht dünn. Fehlende Untersuchungen bedeuten jedoch nicht, dass die pflanzlichen Präparate wirkungslos sind. In Studien belegt ist die schmerzstillende und entzündungshemmende Wirkung der Teufelskralle. Laut einer im Sommer 2008 veröffentlichten Studie mit 70 Patienten verbessert ein angereicherter Extrakt aus indischem Weihrauch ebenfalls die RA-Symptome.
Physio- und Ergotherapie
Begleitend zu den Medikamenten helfen physikalische Therapien, die Beschwerden zu lindern. Physiotherapie und nach entsprechender Schulung eigenständiges Training verbessern die Beweglichkeit und stärken die Muskulatur. Wichtig ist Bewegung oder zumindest der regelmäßige Aufenthalt an der frischen Luft, sonst tritt ein Vitamin-D-Mangel auf, und die Osteoporose beschleunigt sich. Rheumakranke vermeiden meistens Bewegung, weil sie schmerzt, doch die Schonhaltung ist genau das Falsche. Nur bei akuten Schüben sollten die Patienten Gymnastik und Physiotherapie auslassen, um die Gelenke nicht zu überlasten.
In der Ergotherapie lernen Patienten, Alltagsbewegungen wie Schuhe zubinden, Kartoffeln schälen oder Haare kämmen schonender und effizienter auszuführen. Die Therapeuten zeigen ihnen außerdem, wie sie mit entsprechenden Hilfsmitteln umgehen, beispielsweise mit Knöpf- oder Greifhilfen.
Die Kryotherapie, also der Aufenthalt in Kältekammern oder Kältepackungen, lindert bei vielen Patienten die Beschwerden. Außerdem werden Akupunktur, Bäder, Massagen, TENS, Ultraschall, Magnetmatten, Laser und Infrarotbestrahlung eingesetzt.
Entspannungsübungen tragen dazu bei, dass die Patienten mit ihren Schmerzen besser umgehen können und dadurch weniger Medikamente brauchen. Noch ein Tipp für Betroffene: sich einer Selbsthilfegruppe anschließen. Dort haben vor allem chronisch Kranke nicht das Gefühl zu »nerven«, wenn sie über ihre Beschwerden sprechen; sie fühlen sich weniger isoliert, und nicht zuletzt tauschen sie gegenseitig Erfahrungen und Wissen über ihre Krankheit aus.
Gesunde Ernährung
Einen weiteren Beitrag in der Therapie der rheumatoiden Arthritis leistet die Ernährung. Die Deutsche Rheuma-Liga empfiehlt eine vollwertige Ernährung nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) mit möglichst wenig Fleisch, Wurst und Eiern, dafür viel Obst, Gemüse, Vollkorngetreide und Fisch, und zwar alles schonend zubereitet oder, falls möglich, ganz naturbelassen. Tierische Produkte enthalten zum einen Arachidonsäure, die den Entzündungsprozess fördert, zum anderen Phosphat, das den Knochen Calcium entzieht. Übergewichtigen wird geraten abzunehmen, um die Gelenke zu entlasten.
Keine der Therapiemaßnahmen wirkt bei allen Patienten gleich. Die individuell optimale Kombination hilft jedoch dem Einzelnen, ein möglichst normales Leben zu führen.
E-Mail-Adresse der Verfasserin:
hildegard.tischer(at)arcor.de
