Rechtzeitig gegensteuern |
 | 16.12.2013 16:39 Uhr |
Von Claudia Borchard-Tuch / Gicht ist eine tückische Erkrankung. Meist vergehen Jahre, bevor sich erste Beschwerden bemerkbar machen. Unbehandelt schädigt die Krankheit irreversibel Gelenke und Nieren. Stellt der Patient hingegen rechtzeitig seine Ernährung um und erhält eine wirksame medikamentöse Therapie, lassen sich schwerwiegende Folgen verhindern.
In den vergangenen Jahrhunderten erkrankten vor allem die Reichen und Wohlgenährten an Gicht, unter anderem so prominente Persönlichkeiten wie Alexander der Große, Wallenstein, Goethe, Ludwig der XIV. und Friedrich der Große.
Bestimmte Nahrungsmittel, beispielsweise geräucherter Fisch, und große Mengen Alkohol, lassen die Harnsäurewerte im Blut deutlich ansteigen.Foto:
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Heute gehört die Gicht in den Industrieländern zu einer der häufigsten Stoffwechselerkrankungen. In Deutschland betrifft sie derzeit ungefähr 2,8 Prozent der Männer und circa 0,4 Prozent der Frauen im Alter zwischen 30 und 59 Jahren.
Zunächst bildet der Körper längere Zeit völlig unbemerkt zu viel Harnsäure oder scheidet zu wenig aus. Die Säure reichert sich im Blut an. Bei Werten über 6,5 mg Harnsäure/dl im Blut sprechen Experten von einer Hyperurikämie. Viele Apotheken bieten Blutuntersuchungen an und bestimmen auch die Harnsäurewerte, um eine Urikämie frühzeitig zu erkennen.
Bei der Entstehung der Hyperurikämie spielen Purine eine wichtige Rolle, denn bei ihrem Abbau entsteht Harnsäure. Purine entstammen zwei Quellen: Zum einem aus der Nahrung – besonders purinreich sind beispielsweise Innereien, Fleisch und Wurst – zum anderen werden Purine im Organismus beim Abbau oder beim Zerfall von Zellen frei.
Zwei Formen der Gicht
Die primäre Form der Gicht geht auf einen angeborenen Stoffwechseldefekt zurück. Fast immer scheiden die Nieren zu wenig Harnsäure aus. Nur in seltenen Fällen produziert der Körper aufgrund eines Enzymdefektes zu viel Harnsäure.
Bei der sekundären Form liegt der Gicht eine andere Erkrankung zugrunde, beispielsweise eine Niereninsuffizienz, eine Leukämie oder andere Krankheiten, bei denen der Körper viele Zellen abbaut. Auch die Einnahme bestimmter Medikamente wie Thiaziddiuretika, Cyclosporin, Acetylsalicylsäure, Cumarin-Derivate, Mycophenolatmofetil, Pyrazinamid oder Ethambutol kann zu einer Hyperurikämie führen.
Da Harnsäure schlecht wasserlöslich ist, bilden sich bei einer Hyperurikämie scharfe Harnsäure(Urat)-Kristalle, die sich in Gelenken, Schleimbeuteln, Sehnen, in der Haut und im Ohrknorpel oder in den Nieren ablagern. Zunächst verursachen die Urat-Ablagerungen keine Beschwerden, sodass der erhöhte Harnsäurespiegel jahrelang unbemerkt bleiben kann. Wird die Erkrankung jedoch zu spät erkannt, sind Schäden meist nicht mehr rückgängig zu machen.
Der akute Anfall
Die Schmerzen beim Gichtanfall sind heftig und kaum erträglich. Zumeist tritt ein akuter Gichtanfall in den ersten Stunden nach Mitternacht auf: Ein Gelenk rötet sich, schwillt an und schmerzt. Dieser Schmerz verstärkt sich, wenn der betroffene Bereich mit dem Bettbezug in Kontakt kommt. Auch wenn eine andere Person durch den Raum geht, empfindet der Patient die unmerkliche Erschütterung als schmerzhaft.
Der typische Erstanfall beschränkt sich auf ein Gelenk, zumeist das Grundgelenk der großen Zehe. Bei einem Drittel der Patienten ist hingegen das Sprunggelenk oder das Knie betroffen, seltener das Daumengrundgelenk. Auch wenn sich die Ohrmuschel («Gichtperle«), ein Schleimbeutel oder eine Sehnenscheide schmerzhaft entzündet, kann das Zeichen einer akuten Gicht sein. Manche Gichtanfälle dauern wenige Stunden, in schweren Fällen allerdings bestehen die Symptome bis zu 14 Tage.
Auslöser des Gichtanfalls sind Kristalle aus Natrium(Urat), die in Geweben mit geringem Stoffwechsel ausfallen. Durch Aufnahme in Leukozyten bilden sich sogenannte Phagolysosomen, deren Membran durch Einwirkung der Kristalle reißt. Dann treten Enzyme aus und zerstören die Zellen, das umgebende Gewebe entzündet sich und der pH-Wert sinkt. Daraufhin fallen weitere Natrium(Urat)-Kristalle aus, die den entzündlichen Prozess verstärken. So entsteht ein Teufelskreis.
Vorboten:
Symptome und Beschwerden:
Nach dem Gichtanfall verschwinden die Symptome oft komplett wieder. Wird die Krankheit nicht behandelt, schreitet sie jedoch langsam fort. Unbehandelt lagern sich weiter Urate in den Geweben ab und zerstören sie. Die Knorpel werden geschädigt, die Gelenke verformen sich. Es entstehen Gichtknoten, zum Beispiel an den Ohrmuscheln und der Nase. Die Beweglichkeit der betroffenen Gelenke ist stark eingeschränkt. In manchen Fällen bilden sich Nierensteine oder die Nieren werden irreversibel zerstört.
Optimale Therapie
Bei der Auswahl des Arzneimittels orientiert sich der Arzt immer daran, ob der Patient unter einem akuten Gichtanfall leidet oder keine Symptome verspürt. Zur Therapie des akuten Schubs haben sich nicht-steroidale antiinflammatorische Substanzen, die sogenannten NSAIDs (=non-steroidal antiinflammatory drugs) bewährt, beispielsweise Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac oder Acemetacin. Als stark wirksam gilt Indometacin, bei der Therapie können allerdings zahlreiche unerwünschte Wirkungen wie Kopfschmerzen oder Schwindel auftreten.
Die langfristige Einnahme kann zu Magengeschwüren führen. Alternativ kann der Arzt auch einen COX-2-Hemmer verordnen: 120 Milligramm Etoricoxib pro Tag erwiesen sich als ebenso wirksam wie die dreimal tägliche Gabe von 50 Milligramm Indometacin. Die Coxibe stehen allerdings im Verdacht, das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen zu erhöhen.
Als Kurzzeittherapie verordnen Ärzte beim akuten Schub für zwei bis vier Tage Glucocorticoide, in der Regel 30 bis 40 Milligramm Prednison. Manche Ärzte injizieren im akuten Schub das Glucocorticoid auch direkt in das Gelenk (intraartikulär).
Auch der Mitosehemmstoff Colchicin bessert die Beschwerden eines akuten Gichtanfalls. Er hemmt die Phagozytoseaktivität der Leukozyten und unterbricht so die Reaktionskette, die zum akuten Gichtanfall führt. In Deutschland empfehlen Experten ebenso wie in den übrigen europäischen Ländern bei einem Gichtschub zwei- bis dreimal täglich 0,5 Milligramm Colchicin, bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion einmal täglich 0,5 Milligramm. Die europäische Fachgesellschaft EULAR (=European League Against Rheumatism) legt sich bezüglich der Dauer der Colchicintherapie jedoch nicht fest. Zu bedenken ist, dass Colchicin nur eine sehr geringe therapeutische Breite hat.
Experten vertreten unterschiedliche Auffassungen, welcher Zielwert der Serumkonzentration von Harnsäure bei Gicht angestrebt werden soll. In der Regel wird eine Senkung des Harnsäurewerts auf 360 µmol/l (6 mg/dl) empfohlen. Bei Patienten mit mäßig erhöhten Serumharnsäurespiegeln kann eine Ernährungsumstellung ausreichen. Oft lässt sich eine medikamentöse Dauerbehandlung jedoch nicht vermeiden.
Richtige Ernährung
Langzeitstudien bestätigen, dass der Verzehr von rotem Fleisch, geräuchertem Fisch sowie hohe Alkoholmengen die Harnsäurewerte im Blut ansteigen lassen. Allerdings besteht zwischen den alkoholischen Getränken ein deutlicher Unterschied: Bier erhöht das Gichtrisiko am stärksten, gefolgt von Spirituosen. Wein hingegen spielt als Auslöser eines Gichtanfalls keine oder nur eine geringe Rolle. Ein weiterer Risikofaktor ist Fruchtzucker in Getränken und Obst, denn Fructose steigert den Abbau von Adenosintriphosphat zu Adenosinmonophosphat, einem Vorprodukte der Harnsäure. Der regelmäßige Verzehr von fettarmer Milch und Milchprodukten, Vitamin C und Kaffee schützen hingegen vor Gicht. So erhöhen beispielsweise die Milchproteine Casein und Lactalbumin die Harnsäureausscheidung ebenso wie die tägliche Aufnahme von 500 Milligramm Vitamin C. Coffein ist ein Xanthin und hemmt das Enzym Xanthinoxidase, das bei der Bildung von Harnsäure eine Rolle spielt. Das Enzym Xanthinoxidase oxidiert Hypoxanthin über Xanthin zu Harnsäure und erhöht so den Harnsäurespiegel. Auch sollte jeder Gichtpatient täglich mindestens zwei Liter Mineralwasser oder Tee trinken, da dies die Ausscheidung der Harnsäure fördert.
Der Teufelskreis: Mithilfe von Granulozyten versucht der Körper, die kristallinen Fremdkörper abzubauen. Dazu werden die Uratkristalle von den Leukozyten aufgenommen. Die Kristalle verursachen aber im Inneren der Zellen Schäden, die zur Zerstörung der Phagozyten führen. Dadurch werden außer den Kristallen Verdauungsenzyme freigesetzt und die Entzündungsreaktion wird verstärkt. Der Körper schickt weitere Leukozyten, um das Problem zu bekämpfen, und so läuft der oben beschriebene Prozess immer wieder von Neuem ab.
Grafik: Mathias Wosczyna
Eine strikt purinarme Diät sehen viele Experten kritisch, denn einige Patienten ersetzen Eiweiß durch Kohlenhydrate (einschließlich Fructose) und durch gesättigte Fettsäuren, wodurch sie Gewichtszunahme und das metabolische Syndrom fördern.
Außerdem scheint ein Zusammenhang zwischen erhöhten Harnsäurewerten und Übergewicht, Hyperinsulinämie, Insulinresistenz sowie Bluthochdruck zu bestehen. Patienten mit Gicht erkranken häufiger an einem metabolischen Syndrom als andere. Liegt bereits ein metabolisches Syndrom vor, empfiehlt der Arzt eine kalorienreduzierte Mischkost. Der Patient darf jedoch nicht zu schnell abnehmen, denn sonst entstehen im Körper hohe Konzentrationen an Purinen, die wiederum zu Harnsäure abgebaut werden.
Prophylaxe von Schüben
Der Mitosehemmstoff Colchicin kann auch Gichtanfälle verhindern. Zur Prophylaxe liegt die empfohlene Colchicindosis bei 0,5 bis 1,5 Milligramm pro Tag für eine Behandlungsdauer von mindestens sechs Monaten. Verträgt der Patient den Wirkstoff schlecht, kann die Einnahme alternativ nur jeden zweiten Tag erfolgen.
Zur Langzeittherapie der Gicht verordnen Ärzte Urikostatika, die die Harnsäurebildung hemmen oder Urikosurika, die die Harnsäureausscheidung erhöhen. Allopurinol ist sicher das am weitesten verbreitete Urikostatikum. Die Substanz ähnelt Hypoxanthin, bindet daher ebenfalls an das aktive Zentrum der Xanthinoxidase und hemmt so das Enzym.
Ärzte beginnen die Allopurinoltherapie mit einer niedrigen Dosis, zum Beispiel mit 100 Milligramm am Tag. Danach erhöhen sie alle zwei bis vier Wochen die Dosis um 100 Milligramm, um die Harnsäurekonzentration im Serum auf den angestrebten Zielwert zu senken. Die Standarddosis beträgt 300 Milligramm Allopurinol am Tag. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion kann die Dosis bis auf täglich 600 oder 800 Milligramm erhöht werden. Manche Patienten sprechen allerdings gar nicht auf Allopurinol an. Dann muss der Arzt eine andere Therapieoption wählen.
Zu den wichtigsten unerwünschten Wirkungen zählen allergische Reaktionen. Eine schwere von Allopurinol verursachte Hypersensibilitätsreaktion, auch bezeichnet als DRESS (=drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)-Syndrom, kann tödlich verlaufen, ist aber selten.
Allopurinol-Nachfolger
Seit Februar 2010 ist Febuxostat (Adenuric®) in Deutschland zur Behandlung der chronischen Hyperurikämie bei Erwachsenen verfügbar, bei denen sich bereits Harnsäure-Kristalle in den Gelenken abgelagert haben. Wie Allopurinol hemmt Febuxostat die Xanthinoxidase. Im Gegensatz zu Allopurinol ähnelt Febuxostat jedoch strukturell keinem Purin und bindet nicht am aktiven Zentrum, sondern an einer anderen Stelle der Xanthinoxidase. Febuxostat hemmt das Enzym allosterisch, das heißt, der Wirkstoff verändert dessen räumliche Struktur. Klinischen Studien zufolge ist die Wirkung von 40 Milligramm Febuxostat mit der von 200 oder 300 Milligramm Allopurinol pro Tag vergleichbar. In einer Dosierung von 80 Milligramm täglich senkt Febuxostat den Serumharnsäurewert auf weniger als 6 mg/dl effektiver als 300 Milligramm Allopurinol am Tag. Da Febuxostat sowohl über die Leber als auch über die Nieren ausgeschieden wird, ist bei Patienten mit leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz keine Dosisanpassung erforderlich.
Ausscheidung steigern
Urikosurika erhöhen die Harnsäureausscheidung über die Nieren. Jeder Patient, der ein Urikosurikum einnimmt, sollte täglich mindestens zwei bis drei Liter Flüssigkeit trinken.
Probenecid und Benzbromaron erhöhen die Ausscheidung von Harnsäure im Urin, indem sie deren tubuläre Rückresorption hemmen. Zu Beginn der Therapie mit den beiden Urikosurika kann es zu Harnsäureausfällungen und damit zu einem Gichtanfall kommen. Außerdem fördert die Therapie die Nierensteinbildung. Daher sind Urikosurika bei Patienten mit Harnsäuresteinen kontraindiziert. Zu den unerwünschten Wirkungen zählen mögliche Leberschädigungen und ausgeprägte allergische Reaktionen, die jedoch selten auftreten.
Hoffnung für die Zukunft
Natriumurat-Kristalle aktivieren einen Proteinkomplex, das sogenannte Inflammasom. Inflammasom wiederum stimuliert Monozyten, die daraufhin Interleukin-1 (IL-1) ausschütten, das Entzündungen fördert. Nachdem Wissenschaftler diesen Zusammenhang entdeckten, wurde die Wirksamkeit von drei IL-1-Inhibitoren geprüft: Anakinra, Rilonacept und Canakinumab. Alle Inhibitoren haben sich in klinischen Studien als wirksam erwiesen, entweder zur Akutbehandlung oder zur Prävention. Die Zulassung der Substanzen zur Behandlung der Gicht steht bislang noch aus.
Die Enzymgruppe der Uricasen katalysiert die Oxidation der Harnsäure, sodass wasserlösliches Allantoin entsteht, das über die Nieren ausgeschieden werden kann. Uricasen kommen im menschlichen Organismus nicht vor, sondern werden gentechnologisch hergestellt.
Eine rekombinante Uricase, die Rasburicase, verwenden Onkologen, um die Harnsäurekonzentrationen bei einem Tumorlysesyndrom zu senken. Beim Tumorlysesyndrom zerfällt im Rahmen einer Chemotherapie Tumorgewebe sehr schnell, sodass hohe Mengen an Harnsäure in das Blut gelangen. Zu den Nachteilen von Rasburicase zählen die kurze Halbwertszeit und die hohe Immunogenität mit dem Risiko anaphylaktischer oder hämolytischer Reaktionen.
Derzeit befinden sich weitere rekombinante Uricasen noch in der Entwicklung, unter anderem Uricase-PEG 20, eine rekombinante Uricase, die intramuskulär verabreicht werden muss. Untersucht wird auch die Wirkung eines neuen URAT-1-Inhibitors. Die neuen Substanzen lassen hoffen, die Gicht in Zukunft besser in den Griff bekommen zu können. /
E-Mail-Adresse der Verfasserin
claudia.borchardtuch(at)gmail.com
