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Schmerzmittel

Koanalgetika gegen Nervenschmerzen

15.12.2014
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Von Ursula Sellerberg / Bei Schmerzen helfen nicht nur die klassischen Analgetika. Vor allem Patienten mit neuropathischen Schmerzen sprechen gut auf Antidepressiva oder Antiepileptika an. Diese Arzneimittel werden auch als »Koanalgetika« oder »adjuvante Analgetika« bezeichnet. Primär werden diese Substanzen jedoch gegen eine andere Indikation eingesetzt.

Der Begriff Koanalgetika weckt fälschlicherweise die Assoziation, diese Medikamente würden nur als Ergänzung der eigentlichen Schmerzmittel eingesetzt. Die Koanalgetika sind jedoch die Schmerzmittel der ersten Wahl, wenn Patienten unter neuropathischen Schmerzen leiden, also Schmerzen, die durch eine Schädigung von Nerven bedingt sind. Neuropathische Schmerzen sind zum Beispiel diabetische Neuropathien, Trigeminusneural­gien, Schmerzen nach einer Gürtelrose (Postzoster-Neuralgie) oder Phantomschmerzen nach Amputationen.

 

Daher sind Koanalgetika fester Bestandteil des WHO-Stufen­schemas zur Schmerzbehandlung. Allerdings wird vollständige Schmerzfreiheit oft nicht erreicht, realistisch ist eine Minderung des neuropatischen Schmerzes um 30 bis 50 Prozent. Etwa 20 bis 40 Prozent der Patienten sprechen nur unzureichend auf das jeweilige Koanalgetikum an, der Schmerz wird also um weniger als ein Drittel gelindert, oder die Patienten ertragen die Nebenwirkungen nicht.

Die Wirkung der Koanalgetika setzt langsamer ein als die der »klassischen« Schmerzmittel. Daher steigern Ärzte die Dosis dieser Arzneimittel oft über Wochen einschleichend bis zur Erhaltungsdosis. Nicht jedes Koanalgetikum wirkt bei jedem Patienten, und jeder Patient benötigt eine individuell, auf seine Situation zugeschnittene Dosis. Dennoch ist Geduld wichtig: Ob ein Medikament wirkt oder nicht, lässt sich oft erst nach bis zu vier bis acht Wochen beurteilen.

Die umfangreiche Gruppe der Ko­analgetika umfasst viele Einzelsubstanzen. Aber nicht jedes Arzneimittel, das Schmerzen lindert, gehört zu den Koanalgetika. Narkosemittel zählen nicht dazu, da sie nur das Bewusstsein ausschalten, aber nicht gezielt gegen Schmerzen wirken.

Auch parenteral applizierte Lokalanästhetika oder Anästhetika vermindern Schmerzen, spielen in der Apotheke jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Die wichtigsten Gruppen der Koanal­getika sind die Antiepileptika und Antidepressiva. Als Faustregel gilt: Bei brennenden Schmerzen helfen Antide­­pressiva besser, bei neuralgiformen Schmer­zen hingegen Antiepileptika.

Antidepressiva

Chronischer Schmerz verändert die Aktivität der Neurotransmitter im Schmerzleitungssystem. An diesem komplexen System sind unter anderem Noradrenalin und in zweiter Linie auch Serotonin beteiligt. Antidepressiva bewirken, dass im schmerzhemmenden System vom ZNS bis in die Peripherie mehr Neurotransmitter zur Verfügung stehen. Dadurch reduzieren sie Schmerzen.

Verordnet der Arzt einem Patienten mit chronischen Schmerzen ein Anti­depressivum, halten viele dies für einen Fehler – schließlich haben sie ja keine Depression. Um die Compliance zu verbessern, sollten die Patienten daher wissen, dass einige Antidepressiva gegen neurogene Schmerzen wirken, obwohl dies nicht in der Packungsbeilage steht. Denn nicht jedes Antidepressivum, das als Koanalgetikum eingesetzt wird, erhielt dafür eine Zulassung. Es handelt sich dann um den sogenannten Off-Label-Use.

Bei den tricyclischen Antidepres­siva (TCA) werden als Koanalgetika zum Beispiel die Wirkstoffe Amitriptylin, Imipramin, Doxepin oder Nortriptylin eingesetzt. Gegen Depressionen verordnen Ärzte jedoch deutlich höhere Dosierungen der TCA als gegen Schmerzen. Im Unterschied dazu sind bei den selek­tiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SSNRI) die antidepressive und die analgetische Dosierungen oft ähnlich. Eingesetzt werden beispielsweise die Arzneistoffe Venlafaxin (Trevilor®) und Dulexetin (Cymbalta®). Da einige Antidepressiva müde machen, sollten die Patienten diese Wirkstoffe besser abends einnehmen.

Antiepileptika

Als Koanalgetika am häufigsten verordnet werden die Antiepileptika, auch Antikonvulsiva genannt. Ein epilep­tischer Anfall und neuropathische Schmerzen haben folgende Gemeinsamkeit: Bei einem epileptischen Anfall entladen sich viele Neurone sehr schnell und synchron. Auch bei neuropathischen Schmerzen kommt es zu hochfrequenten Entladungen, den sogenannten Bursts. Diese Bursts entstehen leichter, wenn zum Beispiel aufgrund einer Verletzung die Erregungsschwelle der Nerven sinkt.

Wenn Ärzte Antiepileptika bei Patienten mit neurogenen Schmerzen einsetzen, sollen die Arzneistoffe die neuronale Aktivität geschädigter Nerven senken und die Membranen der Nervenzellen stabilisieren. Vereinfacht gesagt: Sie lindern die Überreizung der Nerven. Auch zur Migräneprophylaxe verordnen Ärzte Antiepileptika. Sie werden meist einschleichend dosiert und ihre kom­plexe Pharmakokinetik erschwert oft die Einstellung der optimalen Dosis. Im Rahmen von Rabattverträgen Antiepileptika auszutauschen, sieht die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft kritisch, ebenso den Austausch bei Antidepressiva. Hier raten die Experten, Pharmazeutische Bedenken anzumelden.

Patienten mit neurogenen Schmerzen verschreiben Ärzte unter anderem die Antiepileptika Gabapentin (Neurontin®) und Pregabalin (Lyrica®). Diese beiden Arzneistoffe machen vor allem zu Behandlungsbeginn müde und benommen. Da beide Wirkstoffe schwierig zu dosieren sind, erfordern sie häufig längere Einstellungsphasen. Carbamazepin (z. B. Tegretal®) wird oft bei attackenförmigen Schmerzen eingesetzt. Doch bei fast jedem Patienten treten Nebenwirkungen wie Benommenheit oder Schwindel auf.

Aufgrund seines hohen Interak­tionspotenzials sollten besonders bei der Erstverordnung von Carbamazepin alle Wechselwirkungen geprüft werden. Oxcarbamazepin wird vor allem bei Patienten mit diabetischer Neuropathie verordnet. Beispiele für weitere Antiepilep­tika, die Ärzte als Koanalge­tika einsetzen, sind Lamotrigin (Lamical®) und Phenytoin (Phenhydan®).

Capsaicin lokal

Neurogene Schmerzen können auch lokal über die Haut gelindert werden, beispielsweise durch Capsaicin, das die Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) aktiviert. Nach dem Auftragen einer Capsaicin-haltigen Creme brennt deshalb zunächst die Haut. Das ist die Phase der überstarken Schmerzreaktion. Nach mehrmals täglicher Applikation über mehrere Tage entwickelt sich ein Taubheitsgefühl in der Haut und der Schmerz lässt dauerhaft nach.

Im Beratungsgespräch sollten PTA oder Apotheker dem Patienten empfehlen, beim Eincremen immer Handschuhe zu tragen. Sogar durch intensives Händewaschen lassen sich nicht alle Produktreste zuverlässig von den Händen entfernen und beim Kontakt mit den Schleimhäuten käme es dann zu einem intensiven Brennen.

Eine weitere Form der Capsaicin-Applikation ist ein hochdosiertes Pflaster (wie Qutenza® mit 8 % Capsaicin, Cremes enthalten zwischen 0,025 und 0,075 % Capsaicin), das einen Tag lang auf der schmerzenden Hautstelle kleben sollte. Bei Bedarf wird die Behandlung nach 90 Tagen wiederholt.

Dieses Pflaster darf allerdings nur der Arzt aufkleben, nicht der Patient selbst. Für Diabetiker ist es nicht zugelassen. Damit die behandlungsbedingten Schmerzen besser erträglich sind, betäuben manche Ärzte die Hautstelle, auf die sie das Pflaster kleben möchten, vorher mit einem Lokalanästhetikum. /