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Methotrexat

Bei Rheuma nur einmal wöchentlich

11.01.2016
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Von Brigitte M. Gensthaler, München / Viele Patienten mit Rheumato­ider Arthritis (RA) nehmen Methotrexat ein. Das Medika­ment gilt als Goldstandard in der Therapie der RA. Aber Vorsicht: Einnahmefehler können schwere, manchmal sogar lebens­bedrohliche Folgen haben.

Methotrexat (MTX) ist ein Zytosta­tikum und zugleich ein wichtiges Basismedikament zur Behandlung der RA. Hier macht die Dosis den Unterschied: In der Krebstherapie wird abhängig von der Körperoberfläche dosiert, während Rheumapatienten in der Regel einmal wöchentlich 15 bis 30 mg einnehmen.

»Betonen Sie in der Beratung un­bedingt die einmal wöchentliche ­Ein­nahme«, informierte Apothekerin Dr. Andrea Dick bei einer Seminarfortbildung der Bayerischen Landesapothekerkammer. Hilfreich ist es, dafür einen bestimmten Wochentag festzulegen.

Die meisten Patienten sind daran gewöhnt, ihre Medikamente ein- oder mehrmals täglich einzunehmen. Bei MTX kann dies jedoch zu schweren Neben­wirkungen bis hin zum Tod führen. Zu den dosisbegrenzenden Nebenwirkungen zählen unter anderem die Unterdrückung der Knochenmarkfunktion (Myelosuppression) und Entzündungen der Schleimhäute (Mukositis).

Wichtig ist es, den Patienten zu erklären, dass die Wirkung von MTX verzögert, in der Regel erst nach vier bis acht Wochen eintritt. Nach zwölf Wochen sollte eine Wirkung eingetreten sein. Aus diesem Grund kombinieren Ärzte die Therapie anfangs mit Prednisolon und manchmal auch mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), die der Patient täglich einnehmen muss. Das darf Patienten aber nicht dazu verleiten, die Dosis oder Einnahmehäufigkeit von MTX ohne Anweisung des Arztes zu erhöhen.

Mit niedriger Dosis starten

Die MTX-Therapie bei Patienten mit RA startet mit 7,5 mg einmal wöchentlich und wird dann gesteigert. Ärzte sollten allerdings Dosen von 30 mg wöchenlich nicht überschreiten. Der Patient sollte die Tabletten am besten abends unzerkaut mit reichlich Flüssigkeit vor dem Essen einnehmen. Er darf die Tabletten nicht teilen oder im Mörser pulverisieren, da dabei giftige Stäube entstehen können. Patienten mit Schluckproblemen können die Tablette in einem Glas Wasser zerfallen lassen und dann trinken. Die Referentin wies auf zwei weitere Besonderheiten hin: die Tabletten nicht mit Milch oder Milchprodukten einnehmen und zumindest am Tag der MTX-Einnahme auf Alkohol verzichten.

Wenn Patienten die orale Einnahme nicht gut vertragen, gibt es laut Dick mehrere Optionen:

  • Der Patient kann die Wochendosis in maximal drei Portionen im Abstand von je zwölf Stunden einnehmen: also am ersten Tag morgens und abends, am zweiten Tag morgens. Aber keinesfalls an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Dann ist der zeit­liche Abstand zu groß.
  • Um Nebenwirkungen aufgrund der Hemmung der Folsäure-Synthese wie Übelkeit und Erbrechen, Entzündungen im Mund oder Leberschäden mit Anstieg der Leberenzyme zu mildern, sollte der Patient 24 bis 48 Stunden nach der MTX-Zufuhr 5 mg Folsäure schlucken. Bei starken Geschwüren im Mund sind bis zu 15 mg Folsäure möglich.
  • MTX kann auch subkutan gespritzt werden.

 

Was ist beim Spritzen zu beachten? Die Nadel wird im 90-Grad-Winkel zur Haut tief eingestochen, die Lösung langsam injiziert und die Nadel erst nach zehn Sekunden wieder heraus­gezogen. Sollte dennoch Wirkstoff­flüssigkeit auf die Haut gelangen, ist diese mit viel Wasser abzuwaschen, empfahl Dick.

RA frühzeitig energisch therapieren

Schmerzen und Schwellung der Gelenke, zum Beispiel der Grund- und Mittelgelenke der Finger, des Ellbogens oder der Schulter, sowie Morgensteifigkeit sind typische Symptome einer Rheumatoiden Arthritis (RA). Berichtet ein Patient über diese Beschwerden in der Apotheke, sollten PTA oder Apotheker ihm raten, möglichst bald zum Rheumatologen zu gehen. Die Therapie sollte frühzeitig beginnen, empfiehlt Apothekerin Dr. Andrea Dick. »Die Erkrankung schreitet rasch fort und zerstört irreversibel die Gelenke. Daher ist es wichtig, dass der Patient rechtzeitig wirksame Medikamente bekommt.«

Dazu gehören die sogenannten krankheitsbeeinflussenden Antirheumatika oder DMARDs. Die Abkürzung steht für den englischen Begriff »Disease modifying antirheumatic drugs«. Die Basistherapeutika wirken langfristig auf das Immunsystem und sollen das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten. Zu den chemisch definierten DMARDs gehören neben MTX zum Beispiel Chloroquin, Sulfasalazin oder Leflunomid. Zu den biologischen DMARDs zählen monoklonale TNF-alfa-Antikörper wie Infliximab, Etanercept und Certolizumab sowie andere Biologika wie Abatacept, Rituximab oder Tocilizumab.

Außerdem sollte der Patient abwechselnd in den Oberarm, Oberschenkel und Bauch spritzen. Noch ein Hinweis: Die Spitzen müssen vor Licht geschützt und bei Temperaturen unter 25 °C gelagert werden.

Achtung Interaktionen

Bei der Betreuung von RA-Patienten sollten PTA und Apotheker auf mög­liche Wechselwirkungen achten. So kann die Kombination von MTX mit anderen Folsäure-Antagonisten, zum Beispiel mit Sulfonamiden und Cotrimoxazol, zu schweren Blutbildschäden führen. Aber auch die Kombination mit Tetracyclinen, Penicillinen oder Ciprofloxacin muss der Arzt aufgrund von Wechselwirkungen sorgfältig überwachen.

Da MTX vorwiegend über die Nieren ausgeschieden wird, können NSAR die renale Elimination bremsen und somit dessen Toxizität erhöhen. Unter strenger ärztlicher Überwachung dürfen die Patienten NSAR auch während der MTX-Therapie einnehmen, sollten dies aber nicht am Tag der Einnahme des Immunsupressivums in Selbstmedikation tun, sagte Dick.

Keine Lebendimpfstoffe

Da MTX die Immunantwort unterdrückt, sind Lebendimpfstoffe kontraindiziert. Dies betrifft zum Beispiel die Vakzinen gegen Masern, Mumps, Röteln oder Gelbfieber.

Wichtig: Da MTX das Erbgut und das ungeborene Kind schädigen kann, müssen Männer und Frauen unbedingt eine Schwangerschaft verhindern. Dies gilt während der Therapie und – wegen der langen Halbwertszeit von MTX – noch ein halbes Jahr nach der letzten Einnahme.

Monitoring notwendig

Vor Therapiebeginn muss der Arzt die Nierenfunktion des Patienten überprüfen. Liegt die glomeruläre Filtrations­rate (GFR) unter 60 ml/min, darf er MTX nicht verordnen.

Nach Beginn der Behandlung muss der Arzt die Patienten regelmäßig überwachen und vor allem Haut und Schleimhäute, Lunge, Blutbild sowie Nieren- und Leberfunktion überprüfen. Das Monitoring erfolgt im ersten Monat wöchentlich, dann bis zum dritten Monat alle zwei Wochen. Danach sind längere Kontrollintervalle möglich. /