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Gendermedizin

Mehr als ein kleiner Unterschied

11.01.2016  11:22 Uhr

Von Ulrike Viegener / In den letzten Jahren sind Unterschiede zwischen Männern und Frauen in den Fokus der medizinischen Forschung gerückt. Dabei stellte sich heraus: Die beiden Geschlechter differieren in weit mehr, als Ärzte früher annahmen.

Ticken Frauen grundsätzlich anders als Männer? Diese Frage bewegt die Gemüter seit Langem. Kein Wunder also, dass sich auch Wissenschaftler intensiv mit diesem Thema beschäftigen. Sie kartieren die Gehirne von Männern und Frauen und verfolgen mithilfe moderner bildgebender Verfahren die Erregungsmuster der Nervenbahnen. Eine dieser Untersuchungen hat unlängst ergeben: Bei Frauen sind die beiden Hirnhälften – die rechte intuitive und die linke rationale – stärker miteinander vernetzt als beim Mann. Das männliche Gehirn weist dagegen mehr Nervenverbindungen innerhalb der Hemisphären auf.

Dieser Fund erregte großes Auf­sehen in der Medienwelt und wurde als Beweis für viele gängige Klischees benutzt. Wie war das noch mit dem Einparken? Die britische Tageszeitung »Daily Mail« kommentierte die Untersuchungsergebnisse sogar mit der Aussage: »Die Unterschiede zwischen den Geschlechtern waren so tiefgreifend, dass Männer und Frauen schon beinahe unterschiedliche Spezies sein könnten.« Dabei seien die Unterschiede gar nicht so spektakulär gewesen, stellt der Autor eines kürzlich im Wissenschaftsmagazin »Gehirn und Geist« erschienenen Artikels fest. Wissenschaftliche Daten, so argumentiert der Verfasser des Beitrags dort, seien immer interpretationsfähig, und vorgefasste Ansichten – noch dazu, wenn sie emotional besetzt sind – verführten leicht zu trügerischen Deutungen.

In medizinischer Hinsicht allerdings scheinen zwischen Mann und Frau tatsächlich deutliche Unterschiede zu existieren. Es hat lange gedauert, bis Forscher überhaupt auf die Idee gekommen sind, sich mit diesem Thema zu befassen. Lange herrschte stillschweigend die Annahme, Männer und Frauen wären – abgesehen von geschlechtsspezifischen Krankheiten – medizinisch identisch und daher auch gleich zu behandeln. Medikamente wurden in erster Linie oft sogar ausschließlich an Männern mittleren Alters geprüft, und die Studienergebnisse wurden dann eins zu eins auf Frauen übertragen. Das ist so nicht richtig, wie sich inzwischen gezeigt hat.

Der Eva-Infarkt

Zahlreiche Puzzlesteine hat die so­genannte Gendermedizin (gender ­englisch = Geschlecht) schon zusammen getragen, die bei zahlreichen Erkrankungen Unterschiede in Entstehung und Verlauf dokumentieren. Das inzwischen wohl bekannteste Beispiel ist der Herzinfarkt. Männer ­erleben beim akuten Myokardinfarkt in aller Regel einen Vernichtungsschmerz, der die Bedrohlichkeit der Si­tuation unmittelbar spürbar macht. Aus heiterem Himmel treten plötzlich starke, mit Todesangst verbundene Schmerzen auf. Hinzu kommen Atemnot und ein beklemmendes Engegefühl in der Brust.

Bei Frauen dagegen ist diese dramatische Symptomatik nur in rund 30 Prozent der Fälle vorhanden. Der Myokardinfarkt verläuft bei Vertreterinnen des weiblichen Geschlechts häufig ganz unspektakulär: Unspezifische Symptome wie Übelkeit und Erbrechen, Oberbauchschmerzen, körperliche Schwäche sowie Nacken- und Rückenschmerzen sind bei Frauen oft die einzigen Anzeichen dafür, dass das Herz unter schwerer akuter Mangelversorgung leidet. Dieses Phänomen heißt inzwischen »Eva-Infarkt«.

Warndreieck identifiziert

Die Symptomatik des Eva-Infakts lässt sich leicht missdeuten und steht einer frühzeitigen Diagnose entgegen. Erschwerend kommt hinzu, dass auch die Infarktzeichen im EKG bei Frauen oft nicht so eindeutig sind wie beim Mann. Nachweislich verstreicht bei Frauen mit einem Herzinfarkt mehr kostbare Zeit bis zur Einleitung einer adäquaten Therapie – falls diese überhaupt erfolgt.

Da überrascht es nicht, dass nach akutem Myokardinfarkt die Prognose bei Frauen deutlich schlechter ist als bei Männern. Angesichts der geschlechtsspezifischen Unterschiede wurde die NAN-Regel formuliert, um die Früherkennung geschlechterübergreifend zu verbessern. Diese Regel besagt: Alle Symptome, die plötzlich und unerklärlich in einem Bereich zwischen Nasenspitze, Arm und Nabel (NAN) auftreten und die nicht innerhalb von 15 Minuten spontan wieder verschwinden, sind eventuell Zeichen eines akuten Herzinfarkts.

Auch für den Schlaganfall ist bei Frauen die vergleichsweise schlechte Prognose nachgewiesen: Sie werden öfter im komatösen Zustand in die Klinik eingeliefert und versterben früher. Langfristig sind Frauen nach einem Schlaganfall stärker eingeschränkt – zum Beispiel durch Lähmungen und Sprachstörungen, und sie werden häufiger in Pflegeheimen betreut. Eine europäische Multizenter-Studie hat ergeben, dass Frauen mit akutem Schlaganfall medizinisch weniger umfassend versorgt werden. So kommen bei Männern signifikant mehr diagnostische Verfahren zum Einsatz.

Noch Manches unklar

Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass Frauen und Männer auf manche therapeutischen Maßnahmen unterschiedlich ansprechen. Bei Patienten beziehungsweise Patientinnen mit Schlaganfall oder einer sogenannten transitorischen ischämischen Attacke (TIA = Schlaganfallvorbote mit vorübergehenden neurologischen Ausfällen) ist häufig die Hirn versorgende Halsschlagader, die Karotis, infolge Arteriosklerose verengt. Diese Gefäßverengung lässt sich chirurgisch durch eine sogenannte Endarteriektomie beseitigen, und dieses Verfahren – das haben Studien gezeigt – ist offenbar bei Frauen weniger effektiv. Der Grund dafür ist sogar Experten bislang nicht bekannt.

Die Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) ist dagegen bei Frauen in punkto Schlaganfallprophylaxe ausgeprägter. Darauf deuten Primärpräventionsstudien hin, in denen das Medikament Risikopersonen gegeben wurde, um das erstmalige Auftreten eines Schlaganfalls zu verhindern. Im Hinblick auf den Herzinfarkt wiederum scheint es paradoxerweise genau umgekehrt zu sein: Hier greift die Primärprävention mit ASS laut vorliegenden Studien in erster Linie beim Mann.

Risikofaktoren wiegen unterschiedlich schwer

Ein weiterer Aspekt ist die unterschiedliche Wertigkeit von Risikofaktoren bei Mann und Frau. Wie verschieden sich einzelne Faktoren auf das Schlaganfallrisiko bei Frauen und Männern auswirken, zeigt die Grafik. Ähnliche Unterschiede gelten für das Herzinfarktrisiko und den Typ-2-Diabetes mellitus, der bei beiden Geschlechtern mit einem extrem hohen Herzinfarkt­risiko verbunden ist: Das Herzinfarkt­risiko ist bei an Diabetes erkrankten Frauen um den Faktor zwei bis drei deutlich höher als bei männlichen Diabetikern. Beim Bluthochdruck ist es umgekehrt: Hyper­tonikerinnen entwickeln seltener eine koronare Herzkrankheit als männliche Hypertoniker. Rauchen wiederum scheint in punkto Myokardinfarkt bei Frauen mit einem dreifach höheren Risiko als bei Männern einherzugehen.

Folgen der Genderforschung

Viele Befunde der medizinischen Genderforschung legen nahe, dass Präventions- und Therapiestrategien zum Teil nach Geschlecht differenziert werden sollten. Spruchreif ist das aber noch nicht. Aktuell lassen sich kaum praktische Konsequenzen ableiten, was speziell für die Pharmakotherapie gilt. Nur so viel lässt sich sicher sagen: Frauen dürfen nicht schlechter behandelt werden als Männer. Im Gegenteil: Zum Beispiel bei der Volkskrankheit Typ-2-Diabetes zeichnet sich ab, dass Frauen sogar eine stärkere Intervention benötigen als Männer.

Solche Unterschiede haben bislang noch keinen Eingang in die Verordnungspraxis gefunden. Im Gegenteil: In einer Studie zur Versorgungsqualität in Deutschland, in der rund 45 000 männliche und weibliche Typ-2-Diabetiker erfasst wurden, hat sich herausgestellt: Frauen werden deutlich schlechter behandelt. Bei Diabetikerinnen mit Anzeichen einer kardiovaskulären Erkrankung wurden die therapeutischen Zielwerte signifikant seltener erreicht als bei männlichen Diabetikern. Das galt für erhöhten Blutdruck, erhöhte LDL-Cholesterolwerte und den erhöhten Blutzucker, gemessen am HbA1c. Besonders vernachlässigt wurden beim weiblichen Geschlecht erhöhte LDL-Werte.

Aber nicht nur bei Herz-Kreislauf-Krankheiten sind Unterschiede zwischen den Geschlechtern festzustellen. Schon länger ist bekannt, dass diverse Erkrankungen bei Mann und Frau unterschiedlich häufig vorkommen. So werden Depressionen und Angsterkrankungen bei Frauen signifikant häufiger diagnostiziert. Die Tatsache, dass Männer wegen psychischer Probleme seltener den Arzt aufsuchen, mag dabei eine Rolle spielen, ist aber sicher nicht die alleinige Ursache für die stark voneinander abweichenden Erkrankungszahlen.

Estrogene haben viele Effekte

Bei der Suche nach möglichen Gründen für die festgestellten Unterschiede zwischen den Geschlechtern werden häufig als erstes die Hormone genannt. Estrogene sind weit mehr als Sexualhormone im engeren Sinne, sondern für eine Vielzahl von Aufgaben verantwortlich. In manchen Gehirnregionen ist die Dichte der Rezeptoren für weib­liche und männliche Sexualhormone besonders hoch. Auch neuronale Transmittersysteme unterliegen hormonellen Einflüssen.

Das Blutgefäßsystem spricht ebenfalls auf Estrogen an, und der Wegfall der gefäßschützenden Estrogen-Wirkung dürfte für den rapiden Anstieg von Herzinfarkten bei Frauen nach der Menopause maßgeblich verantwortlich sein. Estradiol (eines der wichtigsten Estrogene) wirkt gefäßerweiternd sowie antientzündlich und dämpft Erregungszustände. Außerdem stabilisiert Estradiol die Blut-Hirn-Schranke. Durch Tierexperimente ist belegt, dass weibliche Sexualhormone die Schwere eines Schlaganfalls abmildern und die Infarkte durchschnittlich kleiner ausfallen als bei männlichen Tieren beziehungsweise bei weiblichen Tieren, denen die Eierstöcke entfernt wurden.

Ein weites Feld ist schließlich die geschlechterspezifische Pharmakokinetik. Differenzen zwischen Mann und Frau sind schon deshalb zu erwarten, weil ihre Körper zu unterschiedlichen Anteilen aus Fett und Plasma bestehen. Das dürfte das Verteilungsverhalten von Medikamenten relevant beeinflussen. Berücksichtigt wurde das bislang allerdings nicht. Im Moment steckt die Gender­medizin noch in den Kinderschuhen. Die weitere Erforschung der medizinischen Unterschiede zwischen Mann und Frau dürfte spannend werden. Aus dieser Richtung ist sicher einiges an Input zu erwarten für das Bestreben der modernen Medizin, jeden Menschen möglichst individuell zu behandeln. /