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Schizophrenie

(A-)Typika gegen die Psychose

04.01.2017
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Von Ursula Sellerberg / Schizophrene sind mit zahlreichen Vorurteilen konfrontiert. Auch Romane und Filme zeichnen häufig ein völlig falsches Bild der Erkrankung. Schizophrenie ist in vielen Fällen mit Antipsychotika behandelbar. Doch auch gegen Psychopharmaka haben Menschen Vorurteile – deshalb ist die Beratung in der Apotheke wichtig.

Der Begriff »Schizophrenie« stammt aus dem Griechischen und bedeutet – wörtlich übersetzt – »gespaltenes Bewusstsein«. Das weit verbreitete Bild einer gespaltenen oder multiplen Persönlichkeit bezieht sich darauf, dass Denken, Fühlen und Wollen der Betroffenen auseinanderklaffen.

Schizophrenie ist nicht selten: Ein Mensch von 100 erlebt irgendwann in seinem Leben eine schizophrene Episode. Jährlich erkranken in Deutschland laut Angaben des Robert Koch-Instituts etwa 16 000 Menschen neu. Zwei Drittel dieser Patienten ist jünger als 30 Jahre.

Psychosen zählen zu den schwerwiegenden Erkrankungen, rund jeder zehnte Betroffene begeht Selbstmord. Neben dem persönlichen Leid sind auch die volkswirtschaftlichen Kosten sehr hoch. Die Aufwendungen für die Therapie der Schizophrenen gleichen denen für somatische Volkskrankheiten wie Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Positiv- und Negativsymptome

Schizophrenie äußert sich je nach Patient unterschiedlich. (Beispiele für Symptome siehe Kasten). Ein Patient gilt dann als schizophren, wenn auf ihn mindestens ein eindeutiges Symptom beziehungsweise zwei mehr oder weniger eindeutige der Gruppen 1. bis 4. oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5. bis 8. zutreffen. Diese Symptome müssen deutlich und fast ständig mindestens einen Monat lang vorgelegen haben.

Leitsymptome der Schizophrenie

1. Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug, -ausbreitung,
2. Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl des Fremdbestimmt-Seins bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen,
3. Kommentierende oder dialogische Stimmen,
4. Anhaltender, kulturell unangemessener oder völlig unrealistischer Wahn (bizarrer Wahn),
5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität,
6. Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss,
7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor (Erstarrung),
8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte.

Quelle: Behandlungsleitlinie Schizophrenie

Oft lassen sich die Verhaltensauf­fälligkeiten nicht eindeutig von normalem Verhalten abgrenzen. Die verschiedenen Anzeichen der Erkrankung werden in Positiv- und Negativsymptome unterteilt. Zu den Positiv- oder Plussymptomen zählen alle Auffälligkeiten, bei denen eine natürliche Funktion übersteigert ist. Typische Positivsymptome in einer akuten Episode sind Halluzinationen, Wahn, Denk- und Ich-Störungen.

Die Positivsymptome lassen sich meist besser mit Arzneimitteln behandeln als die Negativsymptome. Freudlosigkeit und andere Negativsymptome bleiben oft über den akuten Krankheitsschub hinaus bestehen. Diese beeinträchtigen daher die Patienten auf lange Sicht nicht nur psychisch. Schizophrenie hat auch gravierende soziale Folgen, denn die Erkrankten neigen zu unbedachten Handlungen. Dazu gehört zum Beispiel, dass Betroffene ihre Ausbildung abbrechen, ihre Berufs­tätigkeit beenden sowie im Extremfall total verwahrlosen. Laut Statistik verringert die Erkrankung die Lebens­erwartung um 10 bis 25 Jahre. Gründe dafür sind neben der hohen Suizidrate unter anderem ein ungesunder Lebensstil und Arzneimittelnebenwirkungen.

Den meisten Schizophrenen fehlt die Einsicht, dass sie krank sind – auch fühlen sich viele sogar durch die Behandlung bedroht. Wegen der Gefahr der Fremd- und Selbstgefährdung werden die Patienten notfalls auch gegen ihren Willen stationär behandelt. Die rechtlichen Hürden für die »Zwangseinweisung« sind jedoch hoch.

Möglichkeiten der Pharmakotherapie

Grundsätzlich sollte die Pharmakotherapie so frühzeitig wie möglich beginnen. Hierdurch lassen sich unter anderem viele soziale Folgewirkungen der Erkrankung abmildern. Bei akuten Episoden verordnen Ärzte oft Antipsychotika in Kombination mit einem Benzodiazepin mit kurzer Halbwertszeit. So kann die Agitiertheit und Aggression des Patienten kontrolliert werden und dieser seinen Alltagsrhythmus beibehalten.

Die antipsychotischen Arzneistoffe greifen im ZNS in verschiedene Neurotransmitter-Systeme ein. Erfordert die Schizophrenie eine längerfristige Behandlung, muss der Arzt den jeweils individuell passenden Wirkstoff finden. Dabei berücksichtigen Ärzte potenzielle Nebenwirkungen der Arzneimittel sowie andere Krankheiten des Patienten. Aktuelle Empfehlungen zur Wirkstoffauswahl gibt es derzeit nicht. Die deutsche Leitlinie stammt aus dem Jahr 2005 und ist seitdem nicht mehr angepasst worden. Die Veröffentlichung einer neuen Nationalen Versorgungsleitlinie Schizophrenie ist für das Frühjahr 2017 geplant.

Antipsychotika der ersten und zweiten Generation

Die Antipsychotika werden auch als Neuroleptika bezeichnet und zusätzlich in Typika (erste Generation) und Atypika (zweite Generation) eingeteilt. Die meisten der derzeit etwa 30 verschiedenen Arzneistoffe beeinflussen die akuten psychotischen Plussymptome besser als die Negativsymptome.

Ärzte setzen Antipsychotika immer in der niedrigst möglichen Dosis ein und planen Auslassversuche von Anfang an mit ein. Grundsätzlich sollten die Arzneistoffe langsam aufdosiert werden. In der Praxis halten Ärzte diese Regel oft nicht ein, da in Krisensituationen der schnelle Wirkungseintritt erwünscht ist. Deshalb kann eine hohe Dosierung auch bei der Erstverordnung therapeutisch sinnvoll sein.

Die Antipsychotika der ersten Generation werden nach Wirkstärke eingeteilt. Allerdings ist die Zuordnung in niedrig-, mittel- oder hochpotente Wirkstoffe nicht ganz eindeutig. Die stark beruhigend wirkenden niedrig­potenten Typika haben ihre Bedeutung gegen Schizophrenie verloren, sondern werden eher als Beruhigungsmittel eingesetzt. Die hochpotenten Antipsychotika wirken hingegen kaum beruhigend. Zunehmend verordnen Ärzte Antipsychotika bei anderen Indikationen, zum Beispiel gegen Erregungszustände oder chronische Schmerzen.

Als hochpotente Antipsychotika wurden laut Arzneiverordnungsreport 2016 im Jahr 2015 folgende Arzneistoffe am häufigsten verschrieben: Haloperidol, Perazin, Benperidol, Flupentixol, Fluphenazin und Fluspirilen.

Atypika werden im Vergleich zu den Typika immer häufiger verordnet. Die 2015 am häufigsten verordneten Atypika waren Quetiapin, Olazapin, Riperidon, Aripiprazol und Clozapin.

Häufigste Nebenwirkungen im Fokus

Bei den Typika besteht das Risiko der extrapyramidal-motorischen Störungen. Die Spätdyskinesien sind dabei besonders gefürchtet, da sie zum Teil irreversibel sind. Da die Typika auch kardiotoxisch wirken, sollten sie nicht bei Patienten mit vorgeschädigtem Herzen angewendet werden. Viele Wirkstoffe aus der Gruppe der Typika haben anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit.

Im Unterschied dazu stehen bei den Antipsychotika der zweiten Generation, den Atypika, metabolische Nebenwirkungen im Vordergrund. Viele Patienten nehmen während der Therapie zu, teilweise mehr als zehn Kilogramm. Das schadet der Compliance. Gleichzeitig steigt das Risiko für Diabetes und Fettstoffwechselstörungen einerseits als direkte Nebenwirkung der Arzneistoffe, andererseits als Folge der Gewichts­zunahme. Extrapyramidal-motorische Störungen wie bei den Typi­ka sind hingegen selten. Die Atypika wirken nicht nur gegen die Positiv-, sondern teilweise auch gegen die Negativsymptome. Nach wie vor ist unklar, ob die Antipsychotika der zweiten Generation (Atypika) den klassischen Wirkstoffen der ersten Generation (Typika) überlegen sind.

Als eines der stärksten Antipsychotika gilt Clozapin. Während der Clozapin-Therapie muss der Arzt jedoch das Blutbild des Patienten regelmäßig kontrollieren, denn zu den Nebenwirkungen des Arzneistoffs zählt die eher seltene, aber lebensgefährliche Agranulozytose. Werden die Granulozyten, eine Unterform der weißen Blutkörperchen, gestört, funktioniert das Immunsystem nicht mehr richtig und die Patienten sind besonders anfällig für Infektionen. Daher sollten PTA oder Apotheker die Patienten darauf hinweisen, dass sie ihren Arzt über vermeintlich harmlose Symptome einer Infektion, etwa Halsschmerzen, Fieber oder Schwächegefühl, sofort informieren sollten. /