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Steinleiden

Vom Körnchen bis zum Kiesel

Steinartige Rückstände können sich an vielen Stellen des Körpers bilden. Manche Arten – wie Gallen- und Nierensteine – sind allgemein bekannt, da sie relativ oft vorkommen. Dagegen haben die wenigsten Menschen von Kot- und Speichelsteinen gehört, denn diese entstehen eher selten.
Annette Immel-Sehr
04.01.2017  11:17 Uhr

Viele steinartige Ablagerungen oder Ausfällungen bleiben oft lange Zeit unbemerkt. Andere Konkremente reizen das umliegende Gewebe und rufen eine Entzündung hervor. Verstopfen sie einen Abfluss­kanal oder reißt sogar Gewebe, wird es besonders schmerzhaft.

Gallensteine sind oft der Grund für Operationen an der Gallenblase, die hierzulande zu den häufigen chirurgischen Eingriffen zählen. Das bedeutet aber im Umkehrschluss nicht, dass Gallen­steine grundsätzlich gefährlich sind. Vielmehr machen sie sich nur ­selten bemerkbar: Bei etwa 80 von 100 Menschen mit Gallensteinen verursachen sie 15 Jahre lang keine Beschwerden.

 

Krankheit des Überflusses

Ärzte sprechen von Cholelithiasis, wenn sich in der Gallenblase oder im Gallenblasengang Konkremente be­finden. An Gallensteinleiden erkranken vor allem Menschen in Ländern mit einem hohen Lebensstandard. Wie bei den anderen sogenannten Wohlstandskrankheiten gehören Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen und mangelnde Bewegung zu den Risiko­fak­toren. Ältere Menschen sind häufiger betroffen als junge, Frauen etwa ­doppelt so oft wie Männer: Ab dem Alter von 40 Jahren haben schätzungsweise mehr als 20 Prozent der Frauen und 10 Prozent der Männer Gallensteine. Als Grund für den Unterschied zwischen den Geschlechtern vermuten Wissenschaftler, dass Estrogene das Risiko für Gallensteine erhöhen. Zudem spielt die genetische Veranlagung eine Rolle. Die unterschied­lichen Risikofaktoren enthält der Kasten.

Gallensteine

Risikofaktoren für die Bildung von Gallensteinen:

  • Alter über 40 Jahre,
  • Genetische Veranlagung,
  • Weibliches Geschlecht,
  • Schwangerschaft,
  • Einnahme hormoneller Kontrazeptiva oder Hormon- therapie in den Wechseljahren,
  • Funktionsstörung der Gallenblase,
  • Diabetes mellitus,
  • Leberzirrhose,
  • Starkes Übergewicht,
  • Starker Gewichtsverlust,
  • Fettreiche Ernährung,
  • Zu wenig Bewegung.

Entstehungsgeschichte

Die Gallenflüssigkeit – häufig auch nur als »Galle« bezeichnet – ist für die Fettverdauung erforderlich. Sie besteht zu mehr als 80 Prozent aus Wasser sowie aus Gallensäuren, Elektrolyten, Lipiden, Glykoproteinen, Phospholipiden und Cholesterol. Die Galle wird in den Leber­zellen produziert und von dort über den Gallengang in den Dünndarm abgegeben. Zudem dient die Gallenflüssigkeit der Ausscheidung von Ste­roidhormonen und Bilirubin, dem Abbauprodukt des Hämo­globins. Nicht benötigte Gallenflüssigkeit wird in der Gallenblase gespeichert und dort eingedickt. Bei Bedarf zieht sich die Gallenblase zusammen und drückt Galle in den Gallen­gang.

Bei bestimmten Erkrankungen verändert sich die Zusammensetzung der Galle. So enthält sie bei einer Hypercholesterolämie vermehrt Cholesterol und bei der hämolytischen Anämie viel Bilirubin. Führen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn zu vermehrten Gallensalz­verlusten, können in der ­Galle cholesterolhaltige Konkremente entstehen. Denn Gallensäuren sind wichtig, um Cholesterol in Lösung zu halten. Auch sogenannte Crash-Diäten können eine Gallensteinbildung aus­lösen, da sich durch die Stoffwechsel­umstellung die Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit ändert. Ebenso fördert eine verminderte Kontraktion der Gallenblase die Steinbildung. Dann steigt durch die längere Verweildauer der Gallenflüssigkeit in der Gallenblase die Wahrscheinlichkeit für die Ausbildung eines Steins. 80 Prozent der Gallensteine bestehen aus Cholesterol, circa 20 Prozent hauptsächlich aus­Bilirubin und Calcium. Diese hießen dann Pigmentsteine.

Die Größe der Gallensteine variiert von einigen Millimetern bis zu wenigen Zentimetern. Sie liegen einzeln, zu mehreren oder als feiner Gallensand be­ziehungsweise Gallengrieß vor. Manch­mal verursachen Gallensteine Übelkeit und Erbrechen sowie wiederkehrende Schmerzen in der Magen­grube und im rechten Oberbauch, die in Schulter oder Rücken ausstrahlen. Bei einem Zehntel der Betroffenen lösen sie sehr schmerzhafte Gallen­koliken aus. Diese entstehen, wenn die Steine die Gallenblase verlassen oder in den Gallenwegen weiterwandern. Blockieren Steine den Abfluss der Gallenflüssigkeit, führt die steigende Bilirubin­menge im Blut zur Gelbsucht (Ikterus). Dann sind Haut und Augenweiß gelblich verfärbt.

Als häufigste akute Komplikation des Gallensteinleidens gilt die Cholezystitis – eine durch die Steine ver­ursachte Entzündung der Gallenblase. Außerdem können Gallensteine eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse hervorrufen.

Minimaler Eingriff

Gallensteine lassen sich mittels Sonografie (Ultraschall) gut erkennen. Solange sie keine Beschwerden verursachen, ist keine Behandlung erforderlich – als Ausnahme gelten Steine mit mehr als drei Zentimetern Durchmesser. In diesem Fall wird der Arzt dem Patienten raten, den Gallenstein entfernen zu lassen, da große Gallensteine – vor allem bei Männern – das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom erhöhen. Auch bei wieder­kehrenden Beschwerden sollten die Gallensteine operativ entfernt werden. Dies geschieht heute meist minimal-invasiv. Die früher üb­liche Stoßwellentherapie, bei der die Gallen­steine zertrümmert wurden, hat an Bedeutung verloren.

Ebenfalls nur noch selten werden Gallensteine mit Medikamenten aufgelöst, denn das Verfahren ist langwierig und funktioniert nur bei kleinen, reinen Cholesterolsteinen. Eingesetzt wird dazu in erster Linie Ursodesoxychol­säure. Die Substanz hemmt die biliäre Cholesterolsekretion sowie die intes­tinale Cholesterolresorption. Die Therapie erfordert Geduld: Nach sechs Monaten sind erst etwa 60 Prozent der Pa­tienten steinfrei. Der Arzneistoff eignet sich auch zur Prophy­laxe, um bei einer Gewichtsreduk­tion die Stein­bildung zu verhindern.

Choleretika verordnen Ärzte Patienten mit Gallensteingrieß, da sie die Sekretion von Gallenflüssigkeit fördern. Bedingung ist allerdings, dass kein Gallen­stein den Gallenkanal verschließt. Daher sollten Patienten zunächst an den Arzt verwiesen werden, wenn sie in der Apotheke nach einem Choleretikum fragen. Als Choleretika kommen neben Hymecromon (4-Methylumbelliferon), das zusätzlich spasmolytisch wirkt, verschiedene Arznei­drogen in ­Betracht, vor allem Curcumawurzel, Artischocken­blätter, Löwenzahnwurzel, Schöllkraut, Schafgarbenkraut und Wermutkraut. Bei den äußerst schmerzhaften Koliken verordnen Ärzte Analgetika und krampflösende Medikamente.

Damit nicht erneut Gallensteine entstehen, sollten die Patienten auf ihr Körpergewicht, ausreichend körper­liche Bewegung und eine ballaststoffreiche Kost achten, da Ballaststoffe die Resorption von Cholesterol im Darm hemmen und damit indirekt die Gefahr einer Steinbildung in der Gallenflüssigkeit senken.

Steine im Harn

Wenn das Löslichkeitsprodukt bestimmter Substanzen überschritten wird, fallen auch im Harn mikros­kopisch kleine Kristalle aus, die zu sichtbaren Konkrementen anwachsen können. Kleine Körner werden meist un­bemerkt mit dem Harn ausgeschieden. Bilden sich jedoch größere Zusammenschlüsse, entstehen sogenannte Harnsteine, die je nach ihrer Lokalisation als Nieren-, Harnleiter- oder Blasensteine bezeichnet werden.

Etwa 70 Prozent aller Harnsteine beste­hen aus Calciumoxalat. Seltenere Grundstoffe sind Harnsäure, Calciumphosphat, Magnesium-Ammonium-Phosphat und Cystin. Gefördert wird die Steinbildung durch einen niedrigen pH-Wert des Urins und Kristal­lisationskeime wie Bakterien oder Epithel­bestand­teile.

Schätzungsweise 4 Prozent der deutschen Bevölkerung haben Nierensteine, Männer häufiger als Frauen. Ursache für Blasensteine sind meist Blasen­entleerungs­störungen. Die Bildung von Nieren- und Harnleiter­steinen wird dagegen durch eine ge­netische Veranlagung, Stoffwechsel­störungen wie Gicht und unzureichende Flüssigkeitszufuhr gefördert.

Auch die rapide Gewichtsabnahme und Nahrungsmittel mit hohem Purin- oder Oxalatgehalt wie Innereien, Spinat und Pilze erhöhen bei gefährdeten Personen das Harnstein-Risiko. Seltener sind anatomisch bedingte Abflusshindernisse oder die angeborene Stoffwechselerkrankung Cystinurie der Grund für die Nierensteinbildung, siehe dazu auch den Beitrag Cystinurie: Aminosäuren im Urin.

Akute Koliken

Je nach Größe und anatomischer Gegeben­heit verengen Harnsteine das Nieren­becken, den Harnleiter oder verschließen diese sogar. Die Folgen sind Entzündungen, Gewebeschäden und Schmerzen. In den meisten Fällen verursachen Nierensteine nur geringe Beschwerden, manchmal ziehende Schmerzen in den Flanken. Dagegen können Steine in den Harnleitern sehr schmerzhaft sein und eine Nierenkolik auslösen mit charakteristischerweise plötzlich einsetzenden, heftigen Schmerzen in wehenartigen Wellen. Die akute Kolik erfordert sofortige ärztliche Behandlung. Zu allererst wird der Urologe dem Patien­ten ein Analgetikum und ein Spasmolytikum verabreichen. Dann wird er mit Ultraschall- und Röntgen­unter­suchungen die Größe und Lokalisation des Steins bestimmen. Sein weiteres Vorgehen hängt vom Befund ab: Entweder warten, dass der Stein spontan abgeht, oder den Stein medikamentös auflösen, zertrümmern oder operativ entfernen.

Langwierige Litholyse

Bis zu 80 Prozent der Harnsteine verlassen den Körper von selbst über die ableitenden Harnwege. Zur Unterstützung sollte der Patient viel trinken. Je nach Fall verschreibt der Arzt auch krampf- und schmerzlösende Medikamente, beispielsweise Spasmolytika wie Trospium, Atropin oder Butylscopolamin. Bei Harnsäuresteinen – und auch nur bei diesen – ist die medikamentöse Auflösung mit Kalium-Natrium-Hydrogencitrat möglich. Diese langwierige Therapie wird auch als Chemolitholyse bezeichnet.

Verlassen die Steine nicht wie erhofft den Körper, führt der Urologe meist ambulant und ohne Narkose eine extrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie durch. Dabei werden die Harnsteine von außen durch Energiewellen zer­trümmert. Große Nierensteine er­fordern ein aufwändigeres Verfahren: Dann legt der Urologe von außen einen Kanal, um die Steine mit einem Instrument zu zerkleinern und zu entfernen. Bei Harnleitersteinen kann er den Stein durch ein Endoskop in der Harnröhre entfernen. Dank dieser minimal-invasiven Verfahren sind offene Nierensteinoperationen heute nur noch selten erforderlich.

Die Rolle der Ernährung

Die Gefahr ist relativ hoch, dass sich nach der Behandlung erneut Harnsteine bilden. Daher sollten die Patienten als wichtigste Prophylaxe-Maßnahme ihre Ess- und Trinkgewohnheiten dauerhaft ändern, unter anderem täglich zwei bis drei Liter trinken. Ob jemand genügend getrunken hat, ist am Urin erkennbar. Ist dieser fast farblos, stimmt die Trinkmenge. Denn bei ausreichend starker Verdünnung des Urins kann kein Nierenstein entstehen. Weiterhin helfen zur Prophylaxe viel Bewegung, eine eiweiß­arme, ballaststoffreiche Ernährung und der Abbau von Übergewicht.

Bei Veranlagung zu Calciumoxalat-Steinen sollten Betroffene den Ver­zehr Oxalat-reicher Lebensmittel einschränken, wie Rhabarber, Spinat, Kakao und Nüsse, sowie möglichst keinen schwarzen Tee trinken. Früher sollten diese Patien­ten sich streng calciumarm ernähren. Heute ist bekannt, dass bei Calciummangel die Oxalatkonzentration im Urin steigt. Dagegen wird bei ausreichender Calciumzufuhr ein Großteil des Oxalats bereits im Darm durch ­Bildung von unlöslichem Calciumoxalat abgefangen.

Harnsäuresteine entstehen meist durch eine bestimmte Ernährungsweise. Harnsäure ist das Endprodukt des Purinstoffwechsels, daher fördert eine purin- und proteinreiche Ernährung die Harnsäurebildung und säuert zudem den Harn an. Experten empfehlen den Betroffenen, zur Rezidivprophylaxe weniger Fleisch zu essen oder sich vegetarisch zu ernähren. Da sich Harnsäuresteine besonders gut in saurem Urin bilden, senkt die Alkalisierung des Harns das Rezidivrisiko, beispielsweise mit Kalium-Natrium-Hydrogencitrat.

Konkremente im Darm

Die sogenannten Enterolithen, steinartige Konkremente im Darm, bestehen aus stark eingedickten Faeces, um die herum sich Schichten aus Schleim und weiterem eingetrocknetem Stuhl abgelagert haben. Derartige Kotsteine können sich bei chronischer Verstopfung entwickeln. Da der Darminhalt kaum weitertransportiert wird, nimmt sein Wassergehalt kontinuierlich ab.

Kotsteine lagern sich bevorzugt in den Sackgassen des Darms ab: in Aussackungen der Dickdarmwand oder im Wurmfortsatz – besser bekannt als Blinddarm. Manche Kotsteine setzen sich auch im Enddarm fest.

Im schlimmsten Fall verschließen Kotsteine den Darm lebensbedrohlich oder verursachen einen Durchbruch der Darmwand. Sehr harte Steine kann der Arzt manchmal durch die Bauch­decke ertasten. Sonst ist die Diagnose schwierig, da er Enterolithen im Ultraschall nicht eindeutig erkennt. Oft werden sie erst entdeckt und entfernt, wenn sie bereits zu Komplikationen wie Darmverschluss oder Blinddarmentzündung geführt haben.

Kotsteine im Enddarm sind meist gut mit dem Finger tastbar und lassen sich manchmal manuell entfernen oder durch mehrfache Einläufe auflösen. Sie manuell auszuräumen, ist für den Pa­tienten meist sehr unangenehm, manchmal schmerzhaft und mit einem Verletzungs­risiko für den Schließmuskel verbunden. Nach Beseitigung der Kotsteine sollten die Patienten auf regelmäßigen Stuhlgang achten, um deren erneute Bildung zu verhindern.

Speichelsteine

Speichelsteine, medizinisch als Sialolithen bezeichnet, sind kleine Steinchen in den Drüsen des Mundbereichs. Die calciumhaltigen Steine können stecknadelkopfgroß sein, aber auch größer als eine Bohne werden. Wie und warum Speichelsteine entstehen, ist weit­gehend unbekannt. Meist treten sie bei 30- bis 40-jährigen Erwachsenen auf. In 70 bis 90 Prozent der Fälle bilden sich die Steine in einer Unterkieferspeicheldrüse, in 10 bis 20 Prozent in einer Ohr­speichel­drüse, selten bis sehr selten in einer Unterzungenspeicheldrüse und in den kleinen Speicheldrüsen der Mund- und Rachenschleimhaut.

Die meisten Sialolithen werden unbemerkt über die Ausführungsgänge der Drüsen ausgespült. Bleiben sie aller­dings darin stecken und ver­stopfen den Gang, entzündet sich die Speicheldrüse, rötet sich und schwillt schmerzhaft an. Ärzte sprechen dann von einer Sialolithis. PTA und Apotheker sollten Patienten mit einer geschwollenen Speicheldrüse an den HNO-Arzt verweisen. Denn als Ursache kommen ­außer einem festsitzenden Speichelstein auch andere Erkrankungen infrage, beispielsweise Mumps. Ver­ursacht tatsäch­lich ein eingeklemmter Speichelstein die Beschwerden, kann der Arzt dem Patienten zeigen, wie er den Stein durch leichte massierende Bewegungen lösen und in Richtung Drüsenausgang bewegen kann. Häufig wird der Stein dann mit dem Speichel ausgespült.

Bleibt diese Methode erfolglos, wird der Arzt den Stein wahrscheinlich auf minimal-invasivem Weg mit dem Verfahren der Speichelgang-Endoskopie entfernen oder die Engstellen unter endoskopischer oder Ultraschallkontrolle dehnen. Ein solcher Eingriff geschieht meist ambulant unter örtlicher Betäubung. Ein weiteres Verfahren ist die minimal-invasive endoskopische Litothripsie, bei der der Stein durch Stoßwellen zerstört wird. /

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