Um den Schlaf gebracht

Bei einem RLS lösen Missempfindungen in den Beinen, wie Kribbeln und Schmerzen, dort einen extrem unangenehmen Bewegungsdrang aus, der jeden Wunsch nach Ruhe und Entspannung zunichte macht. In den meisten Fällen zeigt sich das RLS nur an den Beinen, manchmal auch an den Armen. Die Missempfindungen treten vor allem in der Wade, seltener im Oberschenkel auf. Sie beginnen oder verschlechtern sich in Phasen der Ruhe. Bewegung bessert die Beschwerden. Am schlimmsten sind die Symptome am Abend und nachts. Sie rauben den Betroffenen den Schlaf und führen nicht selten zu einer extremen Tagesmüdigkeit. RLS verkürzt das Leben nicht, kann jedoch die Lebensqualität vor allem durch den Schlafmangel stark herabsetzen. Die ruhe­losen Beine beeinträchtigen das berufliche und private Leben. Da die Betroffenen nicht über längere Zeit stillsitzen können, sind langdauernde Besprechungen, Autofahrten, Flugreisen oder Theaterbesuche oft unmöglich.

In mindestens der Hälfte der Fälle ist das RLS genetisch bedingt und wird von der Mutter oder vom Vater an das Kind vererbt. Daher tritt das RLS in manchen Familien gehäuft auf. Meist beginnt die familiäre Krankheitsform unbemerkt im dritten Lebensjahrzehnt und steigert sich sehr langsam über Jahre, bis der Betroffene sich von den Beschwerden so beeinträchtigt fühlt, dass er einen Arzt aufsucht. Der Verlauf und die Schwere unterscheiden sich individuell stark. Manchmal zeigt sich die ererbte Form schon im Kindesalter mit milden Beschwerden – vermutlich leidet mancher »Zappelphilipp« nicht an ADHS, sondern an RLS. Darauf weisen folgende Symptome hin: ausgeprägte Unruhe im Bett mit Beinbewegungen, Schlafstör­ungen, nächtlichem Aufstehen und abendlichen Schmerzen. Im Hinblick auf eine medikamentöse Therapie halten sich Ärzte bei Kindern sehr zurück. Sie schieben eine Behandlung in der Regel so weit wie möglich hinaus.

Sekundäre Formen

Neben dieser primären Erkrankungsform kann das RLS auch sekundär, das heißt, in Folge einer anderen Ursache auftreten. So können eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz, rheumatoide Arthritis oder Eisenmangel die Ursache sein. Wenn die zugrunde­liegende Erkrankung erfolgreich behandelt ist, verschwindet das RLS wieder. Auch einige Medikamente können als Nebenwirkung ein RLS hervorrufen oder verstärken. An erster Stelle stehen hier Antidepressiva (TCA, SSRI, Lithium) sowie Dopaminantagonisten (Neuroleptika, Metoclopramid).

Schwangere Frauen leiden im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung viel häufiger an einem RLS. Meistens treten die Beschwerden im letzten Drittel der Schwangerschaft auf. Nach der Geburt bessert sich die Symptomatik meist deutlich oder verschwindet ­sogar vollständig. Die Ursache ist unbekannt. Manche Wissenschaftler vermuten, dass Prolaktin, Progesteron und Östrogen einen Einfluss auf die RLS-Beschwerden in der Schwangerschaft haben. Andere sehen einen Zusammenhang mit einem relativen ­Eisenmangel, wie er im Rahmen einer Schwangerschaft häufig vorkommt. Die Wahrscheinlichkeit, in späteren Lebensjahren ein RLS zu entwickeln, liegt bei Frauen, die in der Schwangerschaft unter RLS litten, höher.

Die Ursache des RLS ist bislang nicht vollständig geklärt. Wissenschaftler diskutieren eine Störung im Dopaminstoffwechsel und im Opioidsystem. Es gibt auch die Theorie, dass die Blutzirkulation der Beine beim RLS beeinträchtigt ist. Möglicherweise ist auch eine Übererregbarkeit von Nervenbahnen am Krankheitsgeschehen beteiligt.

Von einem chronischen RLS sprechen Ärzte, wenn die Symptome mindestens zweimal in der Woche während des vergangenen Jahres aufgetreten sind. Ein intermittierendes RLS liegt vor bei durchschnittlich weniger als zweimal Beschwerden pro Woche mit mindestens fünf Episoden im ­Leben. Zur diagnostischen Absi­cherung gibt der Arzt dem Patienten häufig eine Dosis L-Dopa mit nach Hause. Diese soll der Patient beim nächsten Auftreten der Beschwerden ein­nehmen. Tritt eine Besserung ein, bestätigt dies die Diagnose RLS.

Therapie symptomatisch

In der Regel lässt sich ein RLS gut therapieren. Es handelt sich allerdings – da die Ursache unbekannt ist – um eine rein symptomatische Behandlung. Ziel ist es vor allem, dem Patienten einen erholsamen Schlaf zu ermöglichen. Behandlungsoption der ersten Wahl ist eine dopaminerge Therapie. In Deutschland sind L-Dopa sowie die Dopaminagonisten Pramipexol, Ropinirol und als Pflaster Rotigotin für diese Indikation zugelassen. Sie bessern sowohl die periodischen Beinbewegungen, das Kribbeln als auch die Schlafstörungen. Bei leichtem RLS ­verordnen Ärzte in der Regel 100 bis 200 mg L-Dopa etwa eine Stunde vor dem Schlafengehen. L-Dopa eignet sich auch gut als zusätzliche ­Bedarfsmedikation für längere Ruhe­situationen am Tag, etwa bei Reisen oder Sitzungen. Dopaminagonisten werden vor allem bei mittelschwerem bis schwerem RLS eingesetzt. Als Mittel der zweiten Wahl bei schwerem bis sehr schwerem RLS gilt Oxycodon/Naloxon. Weitere Arzneistoffe der zweiten Wahl sind die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin, die jedoch für diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen sind und daher off-­label verordnet werden. Wenn sich die nächtlichen Schlafstörungen mit der Therapie nicht beheben lassen, verordnen Neurologen oft zusätzlich ein kurz wirksames Benzodiazepin.

Eine bedeutende Nebenwirkung von L-Dopa, seltener auch von Dopaminagonisten, ist die Augmentation. Gemeint ist die Zunahme der Krankheitssymptome als Folge der Therapie – also ein paradoxer Effekt! Die ­Beschwerden sind auf einmal stärker, beginnen zu einer früheren Tageszeit, setzen im Ruhezustand früher ein oder breiten sich auf die Arme aus. Beispiel: Bei einem Patienten trat die Unruhe in den Beinen bislang am späten Abend auf. Er konnte dies ver­hindern, wenn er am frühen Abend ­L-Dopa einnahm. Nun beginnen die Symptome bereits am Nachmittag.

Um das Augmentationsrisiko gering zu halten, sollte der Arzt eine möglichst niedrige Dosierung wählen. Als ein Risikofaktor für Augmentation hat sich Eisenmangel herausgestellt. Deswegen ist es ratsam, den Eisen-Blutspiegel der Patienten regelmäßig zu kontrollieren.

Doch nicht jede Verschlechterung ist eine Augmentation. Typischer­weise gibt es Schwankungen im Auftreten der Beschwerden – beispielsweise unter Belastung und Stress kann die Unruhe in den Beinen zunehmen. Doch die Balance stellt sich wieder ein, wenn sich der Alltag normalisiert. Manchmal schreitet das RLS aber auch tatsächlich fort, sodass die Dosis angepasst ­werden muss. Für den Arzt ist es nicht einfach, eine Augmentation sicher zu erkennen. Das charakteristischste Zeichen ist der frühere Beginn der ­Beschwerden am Tage. Bei schwerer Augmentation ist es erforderlich, den Arzneistoff zu wechseln: von ­L-Dopa auf einen Dopaminagonisten oder vom Dopaminagonisten auf ein nicht-dopaminerges Medikament, also ein Opiat oder Antiepileptikum. Es gibt keine ­genauen Daten dazu, wie häufig Augmentation unter einer ­L-Dopa-Therapie bei RLS auftritt. Vermutlich sind weniger als 10 Prozent der Patienten be­troffen.

Zur Behandlung des RLS gibt es kaum Alternativen zur Pharmakotherapie. An erster Stelle steht hier die Kältebehandlung. Kalte Fußbäder, kaltes ­Duschen oder Einreiben mit kühlendem Gel empfinden viele Betroffene als wohltuend. Manche profitieren auch von sportlichen Aktivitäten oder von Beinmassagen. /