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Wundmanagement

Chronische Wunden richtig versorgen

26.02.2008  10:37 Uhr

Wundmanagement

Chronische Wunden richtig versorgen 

Gudrun Heyn, Berlin

Schon die alten Römer kannten zahlreiche Methoden zur Behandlung chronischer Wunden. Doch während die Menschen damals auch Kohlblätter auf schwer heilende Hautverletzungen legten, gibt es heute eine Vielzahl moderner Wundtherapeutika.

Obwohl das Prinzip der feuchten Wundheilung seit alters her bekannt ist, wurden noch in den 1970er Jahren schlecht heilende Wunden mit trockenem Verbandsmull und sogar mit Puder abgedeckt, um möglichst viel Sekret aus der Verletzung aufzusaugen. Damit wollte man den Bakterien das feucht-warme Klima entziehen, in dem sie sich besonders gut vermehren. Heute kennt man die einzelnen Prozesse der Wundheilung sehr genau und auch die Faktoren, die ein heilungsförderndes Klima erzeugen. Puder und Verbandsmull gehören deshalb in der Therapie chronischer Wunden der Vergangenheit an. 

Fachleute bezeichnen eine Wunde dann als chronisch, wenn sie zwei Wochen nach einer kleinen, sechs Wochen nach einer großen Gewebeschädigung noch nicht abgeheilt (epithelisiert) ist. Die Gründe für die mangelhafte Wundheilung sind sehr vielfältig. Zu den häufigsten Ursachen gehören Mangelernährung, Durchblutungsstörungen, etwa auf Grund einer Arteriosklerose, Stoffwechselstörungen, beispielsweise bei Diabetes mellitus, und Medikamente wie Cortison oder Zytostatika. Zudem kann ständiges Reiben oder andauernde Nässe die Heilung noch weiter verzögern oder sogar verhindern.

Vor allem bei älteren Menschen heilen Wunden schlecht. Bei ihnen führen meist schon kleinste Verletzungen zu einer schlecht heilenden Wunde. So diagnostizieren deutsche Ärzte bei bis zu 5 Prozent aller 80-jährigen Patienten Wunden mit abgestorbenem Gewebe (Hautnekrosen). Bei etwa der Hälfte der Betroffenen dauert es länger als sechs Monate bis die Verletzung abheilt, bei 70 Prozent brechen die Wunden immer wieder auf. 

Wie Wunden heilen

Unabhängig von der Ursache beginnt jeder Heilungsprozess nach einer Gewebeverletzung mit der Reinigungsphase, bei der zunächst mit dem Blut Schmutzpartikel und Keime hinausgespült werden. Dann beginnt die Blutgerinnung mit ihrem charakteristischen Verlauf: Aus Fibrinmolekülen bilden sich Gerinnsel, die einwandernden Zellen als Leitstruktur dienen. Gleichzeitig schütten Thrombozyten Wachstumsfaktoren und Botenstoffe aus. Dadurch werden immunkompetente Zellen an den Ort der Gewebeverletzung gelockt. Diese wehren wiederum durch eine lokale Entzündung neu eingedrungene Erreger ab. Außerdem beseitigen hochpotente Proteasen abgestorbenes Zellmaterial. In dieser Phase entstehen meist große Flüssigkeitsmengen (Exsudat), was die Selbstreinigung der Wunde noch zusätzlich unterstützt.

Darauf folgt die Granulationsphase, in der von den Wundrändern aus Fresszellen, Endothelzellen und Bindegewebszellen entlang der Gerinnsel in das Wundareal einströmen. Während die Fresszellen abgestorbenes Gewebe an den Wundrändern abbauen, beginnen die anderen Zellen damit aus der Tiefe die Wunde mit Granulationsgewebe provisorisch auszupolstern. Bereits nach einigen Tagen hat sich die Anzahl der Zellen massiv erhöht, und Bindegewebe und Blutgefäße werden sichtbar. Auch neues Kollagen und -Hyaluronsäure werden in dieser Phase gebildet.

Ist die Wunde ausreichend ausgefüllt, beginnt die Phase der Epithelisierung. Dann überziehen Epithelzellen das noch unfertige Bindegewebe, bilden eine oberste Hautschicht und dichten die Wunde nach außen ab. Obwohl die Wundheilung nun abgeschlossen ist, finden im Gewebe weiterhin Umbauprozesse statt. Äußerlich nicht sichtbar können sie sich noch bis zu einem Jahr hinziehen. So richten sich beispielsweise die bisher zufällig verteilten Kollagenfasern entlang der Spannungslinien aus.

Wunden phasengerecht versorgen

Bei chronischen Wunden ist der Heilungsprozess gestört. Daher zielt modernes Wundmanagement darauf ab, durch eine phasen- und milieugerechte Lokalbehandlung die chronische Hautverletzung möglichst schnell wieder in eine heilende Wunde umzuwandeln. 

Der Feuchtgehalt der Wunde spielt dabei eine wichtige Rolle. Da die Wundflüssigkeit zahlreiche Wachstumsfaktoren, Enzyme und wichtige Nährstoffe enthält, wachsen körpereigene Zellen in einem feuchten Wundmilieu besonders gut. Fehlt dagegen die Flüssigkeit in den Zellzwischenräumen, sterben die Zellen. Als schwarzer Belag haftet das tote Gewebe dann fest in der Wunde und erhöht die Infektionsgefahr. Vor allem anaerobe Bakterien vermehren sich unter Nekrosen besonders schnell. Außerdem stagnieren in einer trockenen Wunde die physiologischen Reinigungsprozesse, was die Heilung noch weiter verzögert.

Zuviel Nässe schadet

Zu nass dürfen Wunden auch nicht sein, sonst quellen unter einem modernen Wundverband die Wundränder auf (Mazeration). In zu feuchten Wunden schwimmen die Zellen auf. Als Folge davon verlieren neue Zellverbände ihren Zusammenhalt, und eine Epithelisierung wird unmöglich. Da sich in der Wundflüssigkeit Bakterien und Gewebereste befinden, steigt zudem die Gefahr einer Infektion, wenn das Sekret nicht abfließen kann.

Grundsätzlich gilt: Nur eine saubere Wunde kann heilen. Also muss man jede Wunde reinigen, bevor eine Wundauflage ausgewählt werden kann. Dabei geht es nicht nur darum, lose Zellbestandteile und Verschmutzungen auszuwaschen, am wichtigsten ist es, das schwarze nekrotische Gewebe zu entfernen. Sonst dient es zahllosen Mikroorganismen weiterhin als Nahrung. Auch schmierige oder feste Beläge aus gelblichem Fibrin sollte man entfernen, um die bakterielle Belastung zu verringern.

Erst nach der Reinigung ist eine sorgfältige Wundbewertung möglich. Ohne Beläge lässt sich beispielsweise feststellen, wie tief eine Wunde ist oder ob Wundtaschen entstanden sind. Ein Kriterium für das Heilungsstadium ist die Farbe des Gewebes: Granulationsgewebe ist tief rot und zumeist feucht glänzend, junge Oberhaut (neues Epithel) dagegen rosa und überwiegend trocken. 

Da die neue Epithelschicht hochempfindlich gegenüber Scherkräften ist, sollte der Verband in der letzten Heilungsphase noch vorsichtiger als sonst gewechselt werden. Eine Sonderbehandlung benötigen infizierte Wunden, die größere Mengen an Wundflüssigkeit absondern und an den Symptomen Rötung, Schwellung, Fieber, Schmerzen und einem unangenehmen Geruch zu erkennen sind. 

Nekrosen und Beläge entfernen

In manchen Fällen kann nur der Chirurg fest haftendes nekrotisches Gewebe und Fibrin beseitigen. Deshalb hat die chirurgische Entfernung (Debridement) immer Vorrang vor allen anderen Maßnahmen. Zuvor lohnt sich jedoch ein Versuch, lose Beläge und Sekret durch eine Wundspülung zu beseitigen. Gut geeignet sind dazu antiseptische Lösungen mit Polihexanid, Taurolidin oder Octenidin.

Beim Debridement säubert der Chirurg Wundgrund und Wundränder in der Regel unter Lokalnarkose mittels Skalpell oder scharfem Löffel. Dabei begradigt er auch die Wundränder. Je glatter diese sind, umso besser heilt die Verletzung. Diese ers-te Phase des Wundmanagements bezeichnet man in englischsprachigen Ländern daher als Tissue engineering (Gewebebearbeitung). 

Alternativ zum chirurgischen Verfahren sind das autolytische, biochirurgische oder enzymatische Debridement möglich. Diese Alternativen sind bei sehr ängstlichen Patienten, aber vor allem dann angesagt, wenn feste Beläge chirurgisch nicht vollständig entfernt werden können, weil wichtige Gefäße oder Nerven in der unmittelbaren Umgebung der Wunde liegen. Ihr Vorteil ist die vergleichsweise schonende Behandlung, ihr Nachteil die sehr viel längere Behandlungsdauer.

Sehr schonende Behandlung

Zum autolytischen Debridement nutzt man Nasstherapeutika (zum Beispiel TenderWet 24®) oder Hydrogele (zum Beispiel Comfeel® Purilon Gel). Diese Produkte geben kontinuierlich Flüssigkeit an die Wunde ab. Nekrosen und andere Beläge quellen dadurch auf und lösen sich vom Untergrund. Unterstützt wird dieser Prozess durch körpereigene Enzyme und Immunzellen, die nun mit der Flüssigkeit das abgestorbene Gewebe erreichen. Bei jedem Verbandswechsel muss dann aufgeweichtes Gewebe entfernt werden.

Nasstherapeutika können durch ihren Superabsorber beispielsweise aus Polyacrylat sogar Wundsekret mit Zelltrümmern und Toxinen aufnehmen, während sie gleichzeitig Flüssigkeit an die Wunde abgeben. So entsteht ein Saug-Spüleffekt mit guter Reinigungswirkung.

Manche Produkte sind bereits mit der Flüssigkeit getränkt, andere müssen erst durch die Zugabe zum Beispiel von Ringerlösung aktiviert werden. Der Vorteil von Hydrogelen liegt in ihrem sehr hohen Wasseranteil. So bewirken sie eine besonders tiefe Quellung trockener Beläge. Da Verbände mit Hydrogel jedoch nur sehr begrenzt Sekret binden, sollte man immer darauf achten, dass die Wundränder nicht aufquellen. Andernfalls wird der Verbandwechsel sehr schwierig. 

Larven reinigen Wunden

Ein sehr effektives Verfahren ist das biologische Debridement mit Fliegenlarven wie Lucilia sericata (zum Beispiel BioBag®). Die tierischen »Therapeuten« geben in die Wunde ein Verdauungssekret ab und verflüssigen damit abgestorbenes Gewebe und Wundbeläge. Anschließend saugen sie die Flüssigkeit wieder auf. Dieser Prozess ist hoch selektiv, denn gesunde Zellverbände löst das Sekret kaum an. Zusätzlich entsteht ein extrem bakterienfeindliches Wundmilieu. Die »Biochirurgen« sind daher auch eine sehr gute Ergänzung zur Antibiotikatherapie bei chronisch infizierten Wunden.

Die Larven werden steril gezüchtet und sind als Arzneimittel zugelassen. Sie werden entweder eingeschweißt in Spezialbeuteln oder lose als »Freiläufer« in die Wunde gebracht. Am wirkungsvollsten hat sich die Therapie mit losen Larven erwiesen, da sie verwinkelte und tiefe Wundhöhlen am besten erreichen. Ein feinmaschiges Netz über der Verletzung verhindert ihr Entkommen. Das Netz wird mit einem Verband fixiert, der größere Flüssigkeitsmengen aufnehmen kann. Die Larven verbleiben durchschnittlich vier Tage in der Wunde. Wenige Patienten benötigen während dieser Therapie ein Schmerzmittel. Kontraindiziert ist das biologische Debridement bei stark blutenden Wunden, in der Nähe großer Blutgefäße und innerer Organe. 

Enzyme wirken nur kurz

Zum enzymatischen Debridement werden Salben (zum Beispiel Iruxolum® N Salbe) und Gele (zum Beispiel Varidase® Gel) mit proteolytischen Enzymen eingesetzt. Die enthaltenen Enzyme spalten beispielsweise Kollagen, das oft die Beläge mit dem Wundgrund verbindet, oder verflüssigen weiche Nekrosereste. Die Halbwertszeit der Enzyme ist teilweise sehr kurz, so dass sie mehrmals am Tag appliziert werden müssen. Ein weiterer wichtiger Hinweis: Die Enzyme können ihre Wirkung nur in einer feuchten Umgebung entfalten.

Infektionen behandeln

Bei infizierten Wunden hilft nur die systemische Gabe von Antibiotika. Die Anwendung antibiotikahaltiger Salben und Gazen ist obsolet, denn sie schwächen die lokale Immunabwehr, haben ein hohes Allergiepotential und fördern die Resistenz von Bakterien.

Auch in diesen Fällen muss nekrotisches Gewebe durch Debridement entfernt werden. Bei einem starken Bakterienbefall kann es sinnvoll sein, zusätzlich Antiseptika anzuwenden. Zur lokalen Desinfektion eignen sich Polihexanid (zum Beispiel Lavasept®), Povidon-Iod (zum Beispiel Betaisodona®), Taurolidin und Octenidinhydrochlorid (zum Beispiel Octenisept®). Aufgrund seiner guten Gewebeverträglichkeit gilt Polihexanid als Mittel der Wahl, obwohl die Wirkung vergleichsweise langsam eintritt. Generell sollten Antiseptika nie länger als zwei bis sechs Tage angewendet werden, da sie durch ihre Zytotoxizität die Wundheilung stören.

Silber wirkt bakterizid

Eine gute Alternative sind silberhaltige Wundauflagen. Der Vorteil des Silbers ist sein breites antimikrobielles Wirkspektrum sowie seine sehr geringe Toxizität und Komplikationsrate. Inzwischen sind verschiedene Materialkombinationen mit Silberionen oder nanokristallinem Silber im Handel, unter anderem Auflagen mit silberimprägnierten Aktivkohlefasern (zum Beispiel Actisorb silver®), Verbände aus Hydrokolloid (zum Beispiel Contreet® Hydrokolloid), Schaumstoff (zum Beispiel Contreet® Schaumverband), Hydrofasern mit Silberionen (zum Beispiel Aquacel Ag®) und Calciumalginat mit nanokristallinem Silber (zum Beispiel Acticoat absorbent®). Manche silberhaltigen Wundauflagen muss man mit Aqua dest. befeuchten, um sie zu aktivieren. Kochsalzlösung ist dafür ungeeignet, denn durch die Bildung von Silberchlorid gehen die bakteriziden Eigenschaften des Silbers verloren. Sind die Auflagen zu trocken, entstehen Silberniederschläge auf der Wunde.

Dank modernster Technologien erfüllen hydroaktive Verbände und Auflagen alle Anforderungen an eine perfekte Wundversorgung. Sie gewährleisten ein feuchtes Wundmilieu, saugen Wundsekret auf, ermöglichen einen leichten Verbandswechsel ohne auszufasern oder mit der Wunde zu verkleben, minimieren die Infektionsgefahr. Welches Produkt sich für die jeweilige Wunde am besten eignet, richtet sich nach der Tiefe der Wunde und der Menge an Wundsekret. 

Bei Wunden mit starker Absonderung von Wundsekret und bei tiefen, zerklüfteten Hautverletzungen sind Alginate (zum Beispiel Algosteril®) Mittel der Wahl. Auch bei mäßig nässenden Wunden setzt man die Kompressen oder Tamponaden ein. Die Salze der Alginsäure können bis zum 20-fachen ihres Eigengewichtes an Sekret binden. Dadurch entsteht ein Gel, das die Wunde ausfüllt und ein feuchtes Wundmilieu aufrecht erhält. Daher eignet es sich auch für infizierte Wunden. 

Saugstark ohne auszutrocknen

Auch Hydropolymerverbände können große Flüssigkeitsmengen aufnehmen. Sie bestehen aus nicht haftenden Materialien wie Polyurethanschaumstoff in Verbindung mit einer semipermeablen Polyurethanoberfläche (zum Beispiel Tielle®). Ihre Matrix bindet Wundsekret und Zellreste und gleichzeitig geben sie durch die Membranoberfläche Sekret nach außen ab. So entsteht ein Sog auf den Wundgrund, der die Granulation fördert. 

Je nach Wundsekretion kann ein solcher Verband bis zu sieben Tagen auf der Wunde verbleiben. Ist die Sekretmenge jedoch sehr groß, muss man den Verband nach ein bis vier Tagen wechseln. Produkte ohne Kleberand werden auch zur Tamponade von Wundhöhlen eingesetzt. Zudem polstern die Schaumstoffe gut den Druck auf die verletzte Stelle ab.

Auf sehr weichen (mazerierten), entzündeten und juckenden (ekzematisierten) Wundrändern empfehlen sich Hydrofaserverbände (zum Beispiel Aquacel®), da sie das Wundsekret nur in vertikaler aber nicht in horizontaler Richtung absorbieren. Die Kompressen oder Tamponaden eignen sich für Wunden mit mittlerer bis starker Sekretion. 

Zähes Gel entsteht

Mäßig feuchte Wunden sind das Einsatzgebiet der Hydrokolloide (zum Beispiel Varihesive® E). Diese bestehen aus Quellstoffen wie Agar oder Cellulose, die in ein hydrophobes Polymergerüst eingebettet sind. Durch Aufsaugen des Sekrets entsteht ein zähes Gel, und der Verband hebt sich von der Wundoberfläche. Doch Vorsicht, bei zu viel Flüssigkeit quellen die Wundränder auf. Auf trockenen Stellen, dort wo keine Quellung stattfindet, klebt der Verband dagegen auf der Haut. 

Hydrokolloidverbände schließen durch ihre äußere Membran die Wunde ab (Okklusion) und halten sie dadurch nicht nur besonders gut feucht, sondern bewirken auch vorübergehend einen Sauerstoffmangel. Dieser lockt Fresszellen an, aktiviert Bindegewebszellen und fördert die Ausschüttung von Wachstumsfaktoren. Die genannten Prozesse unterstützen die Wundreinigung und regen die Bildung von Granulationsgewebe an. Semiokklusive Wundverbände können je nach Sekretmenge bis zu einer Woche auf der Wunde verbleiben. Bei trockenen Wunden sind Hydrogele (zum Beispiel Hydrosorb®) Mittel der Wahl, da sie nur begrenzt Wundsekret aufnehmen können. Im Handel werden auch Kombinationen, beispielsweise mit Hydrokolloiden oder Calciumalginat, angeboten. 

Kleine, oberflächliche Wunden oder empfindliche Hautstellen kann man gut mit transparenten Folienverbänden, etwa aus Polyurethan (zum Beispiel OpSite®Flexigrid) abdecken. Die Verbände lassen weder Keime noch Feuchtigkeit durch, jedoch Gase und Wasserdampf. Diese Wundauflagen gehören ebenfalls zu den semi-okklusiven Verbänden. Sie gewährleisten ein konstant feuchtes Wundmilieu und verbleiben bis zu 14 Tagen auf der Wunde. Da von außen keine Nässe eindringt, können die Patienten baden oder duschen. Die lange Verweildauer empfinden die Patienten als sehr angenehm, sie nimmt ihnen die Angst vor den meist sehr schmerzreichen Verbandwechseln. Während der vierzehn Tage darf jedoch die tägliche Kontrolle der Wundsekretmenge nicht vernachlässigt werden. 

Heilung für problematische Wunden

Auch für chronische Problemwunden wurden eine Reihe spezieller Wundtherapeutika entwickelt, die den Heilungsprozess wieder in Schwung bringen sollen. Hierzu gehören Wundauflagen aus antimikrobiell imprägnierten Fasergeweben (zum Beispiel Suprasorb® X + PHMB), mit Wachstumsfaktoren (zum Beispiel Regranex®) oder Hyaluronsäure (wie in Halofill®) sowie mit einer Protease modulierenden Matrix (wie in Promogran®), die schädliche Proteasen in der Wunde bindet und deaktiviert. Trotz der großen Fortschritte in der Wundversorgung sollte niemand vergessen, dass auch der Lebensstil die Wundheilung beeinflusst. So fördert beispielsweise eine eiweißreiche Ernährung den Heilungsprozess.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
gheyn(at)gmx.de