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Lebensqualität bei chronischen Wunden

Das Selbstmanagement stärken

27.02.2008  09:38 Uhr

Lebensqualität bei chronischen

Das Selbstmanagement stärken

Rita Reckmann, Vaals

Die drei häufigsten chronischen Wunden sind das gefäßbedingte Unterschenkelgeschwür, das Diabetische Fußsyndrom und der Dekubitus. Circa 3 bis 4 Millionen Menschen sind in Deutschland derzeit an einer der drei Wundarten erkrankt. Experten schätzen, dass diese Zahl noch wachsen wird, denn mit der steigenden Lebenserwartung nehmen chronische Krankheiten wie Diabetes mellitus zu, die ihrerseits wieder chronische Wunden verursachen. Eine chronische Wunde schränkt die Lebensqualität der Betroffenen über Monate, zum Teil sogar über Jahre ein.

Als »chronisch« gelten Wunden dann, wenn sie sich trotz konsequenter und sachgerechter Therapie nicht bessern beziehungsweise in einer Heilungsphase stagnieren. Während der Arzt sich bei der Therapie auf die Wundheilung konzentriert, geht es Pflegekräften und Angehörigen von Pflegebedürftigen oft darum, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern und ihn bei dem langwierigen Prozess zu unterstützen.

Das Unterschenkelgeschwür kann sowohl durch krankhafte Veränderungen der Beinvenen (Ulcus cruris venosum) als auch durch eine arterielle Durchblutungsstörung (Ulcus cruris arteriosum) bedingt sein. Mit bis zu 80 Prozent ist das venöse Geschwür die häufigste Form, daran leiden nach Schätzungen in Deutschland etwa 1,2 Millionen Menschen. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Theoretisch sind alle Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz gefährdet, an einem Ulcus cruris venosum zu erkranken. Werden stetig wiederkehrende Thrombosen der tiefen Beinvenen oder ein Krampfadernleiden nicht fachgerecht therapiert, entwickelt sich ein »offenes Bein«. Da insuffiziente Venen das Blut aus den Beinen entgegen der Schwerkraft nicht mehr zum Herzen transportieren können, staut sich das venöse Blut in den unteren Beinvenen. Der venöse Rückstau pflanzt sich bis in die kleinsten Gefäße der Haut und Unterhaut fort und behindert den Stoffaustausch zwischen Blut und Gewebe-zellen. Erste Anzeichen für diese Entsorgungsstörung sind Ödeme, zuerst an den Knöcheln und bei fortschreitendem Prozess im gesamten Unterschenkel.  

Zu Beginn der Erkrankung klagen die Betroffenen über »Druck in den Beinen«, der sich zum Abend hin verstärkt und nach Hochlagern der Beine abnimmt. Die Haut wird fest und lederartig-glänzend, es bilden sich gelblich-bräunliche Flecken oder juckende entzündete Stellen (Stauungsekzem), die sehr viel Wundexsudat absondern. Im weiteren Verlauf versteifen sich die Fußgelenke zunehmend, so dass das Gehen immer schwerer fällt. Schmerzen können den Prozess begleiten, sind aber eher typisch für die arterielle Form. Es entwickelt sich ein Geschwür, das den Unterschenkel wie eine Gamasche umschließen kann (= Gamaschenulcus). In diesem Stadium ist ein langwieriger Heilungsverlauf zu erwarten. Oft leiden die Patienten über Jahre an »offenen Beinen«. Die Wunde bestimmt ihren Alltag und beeinflusst ihre Lebensqualität. 

Ohne Kompression keine Heilung

Das Geschwür kann nur abheilen, wenn der venöse Abfluss aus den Beinvenen wieder hergestellt und das Ödem abgeschwollen ist. Diese Therapieziele werden durch die Kompressionsbehandlung erreicht. Ist das nicht möglich, helfen operative Verfahren wie das Venenstripping.

Ein Kompressionsverband bedarf strenger medizinischer Indikation. Nachdem die Wunde mit einer Wundauflage professionell versorgt ist, wickeln Pflegekräfte die Binden von den Zehengrundgelenken bis zum Knie spiralig mit festem Druck um den Unterschenkel, so dass der Verband beim Gehen die Funktion der Muskelpumpe »ersetzt«. Dadurch können die Venenklappen wieder schließen, und der venöse Rückstrom ist gewährleistet.

Je nach klinischem Bild verordnet der Arzt unterschiedliche Bindenmaterialien: Zinkleimbinden (zum Beispiel Varolast®) oder auch Kurzzugbinden. Durch ihr starres Widerlager reduzieren die Zinkleimbinden am raschesten die Ödeme. Da sie sich dem zurückgehenden Beinumfang nicht anpassen können, müssen sie häufiger neu angelegt werden.

Durch ihre geringe Dehnbarkeit passen sich Kurzzugbinden dem Beinumfang beim Abschwellen besser an und können bis zu drei Tage angelegt bleiben, eine fachgerechte Wickeltechnik vorausgesetzt. Studien haben gezeigt, dass mehrlagige Verbände am effektivsten sind, zum Beispiel der modifizierte »Pütter-Verband« mit zwei gegenläufig angelegten Kurzzugbinden, die Vari-Stretch®-Binden (zum Beispiel Proguide®) oder ein 4-Lagen-Kompressionsverband wie Profore®. Die vier Lagen nehmen zum einen besser die aus dem Wundverband austretende Wund- und Gewebeflüssigkeit auf und sorgen bis zu sieben Tage lang für einen gleichmäßigen Druck. 

Als Fortsetzung der Kompression nach der akuten Phase verordnet der Arzt Kompressionsstrümpfe mit Angabe der Kompressionsklasse. Da die Strümpfe individuell gefertigt werden, ist ein neues Paar erforderlich, wenn der Beinumfang durch die Kompression abnimmt. 

Verschiedene Medikamente können die Kompression unterstützen, beispielsweise Diuretika, venentonisierende Pharmaka und Ödemprotektiva, also Arzneimittel, die den vermehrten Übertritt von Flüssigkeit ins Gewebe verringern. Als Phytopharmaka mit dieser Indikation kommen Präparate mit Rosskastanien-, Mäusedorn- und Steinklee-Extrakten in Frage. Den Einsatz eines Diuretikums muss der Arzt entscheiden. 

Gegen nächtliche Schmerzen in der Anfangsphase der Kompressionstherapie helfen Analgetika. Meist gehen die Schmerzen durch eine fachgerechte Kompression zurück. Nur wenn dem Patienten der Sinn einer Kompression »einleuchtet«, wird er den festen Verband tolerieren und die Kompressionsstrümpfe regelmäßig tragen. Dasselbe gilt für die Änderung der Lebensweise, denn zu den Risikofaktoren des Ulcus cruris venosum zählen vor allem Alkohol- und Nikotinabusus, Bewegungsmangel und Übergewicht.

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist ein Sammelbegriff für eine Reihe krankhafter Veränderungen an den Füßen bei Patienten mit langjährigem Diabetes mellitus. Das DFS entsteht als Spätfolge der diabetischen Neuropathie und/oder des Sauerstoffmangels im Gewebe. Oft verformen sich die Füße, weil der Diabetiker aufgrund der Nervenschäden diese kaum noch spürt. Beim Gehen und Stehen belasten die Betroffenen ihre Füße auf unnatürliche Weise, so dass sich an den Druckpunkten vermehrt Hornhaut bildet, die noch zusätzlich drückt. Starker Druck auf die Hornhaut kann zu sogenannten Schwielenhämatomen führen. Verletzt sich der Diabetiker dann noch beispielsweise mit einer Hornhautraspel, entsteht schnell eine offene Wunde, ein Fußgeschwür. Aber auch eine heiße Wärmflasche oder zu enge Schuhe können Verletzungen verursachen. Wegen der Sensibilitätsstörung bemerkt der Betroffene die Wunde oft zu spät. Schreitet dieser Prozess unbehandelt fort, entwickelt sich eine immer tiefere Wunde und letztlich mumifizieren die Zehen (Gangrän). In Deutschland müssen Chirurgen jährlich über 20000 Diabetikern den Fuß aufgrund einer unbehandelten Verletzung amputieren.

Patienten mit DFS klagen über starke Schmerzen nachts oder in Ruhe. Ihre deformierten Füße und die offene Wunde schränken ihre Mobilität stark ein, was wiederum die Durchblutung der Füße verringert.

Prävention an erster Stelle

Die drei Grundprinzipien zur Behandlung eines DFS sind die konsequente Entlastung des Fußes durch Spezialschuhe, einen Rollstuhl oder Bettruhe, die chirurgische Entfernung aller Nekrosen in der Wunde (mechanisches Debridement) und die phasengerechte feuchte Wundversorgung. Da jeder Patient, der schon einmal ein Diabetisches Fußsyndrom hatte, sein ganzes Leben lang gefährdet ist, spielt die Vorbeugung eine außerordentlich große Rolle. In speziellen Diabetikerschulungen müssen die Betroffenen deshalb gut über die Risiken informiert werden, die sie selbst meiden oder verringern können. Auch Fußambulanzen kommt bei der Beratung der Patienten eine wichtige Rolle zu. Für die Prävention entscheidend sind die fachgerechte Fußpflege (am besten durch eine Podologin), die tägliche Inspektion des gesamten Fußes und geeignetes Schuhwerk. 

Ständiger Druck erzeugt Geschwür

Gesunde Menschen bewegen sich ständig unwillkürlich oder auch bewusst, wenn sie sitzen oder liegen. Wirkt jedoch über lange Zeit gleichbleibend ein bestimmter Druck auf die Haut und das darunter liegende Gewebe ein, entsteht ein Druckgeschwür (Dekubitus) an den »Aufliegestellen«. Gefährdet sind vor allem bettlägerige Patienten und Menschen, die vorwiegend »unbeweglich« im Rollstuhl sitzen. Die Rückenlage führt am häufigs-ten zur Druckschädigung an den Fersen und am Gesäß über dem Kreuzbein, in Seitenlage sind Fußknöchel und die Region über dem Hüftknochen betroffen.

Ohne Gegenmaßnahmen entwickelt sich der Dekubitus in mehreren Stadien: Zuerst röten sich die druckbelasteten Hautstellen (Stadium I). Typischerweise verschwindet die Rötung nicht auf Fingerdruck, und die Hautstelle bleibt auch nach Entlastung gerötet. Wird der Patient nicht sofort und kontinuierlich in andere Positionen gebracht oder auf einer Spezialmatratze gelagert, entwickelt sich ein Gewebsdefekt, der wie eine Hautabschürfung oder eine Brandblase aussieht (Stadium II). Hält der Druck weiter an, werden tiefere Gewebeschichten nicht mehr versorgt, und der Defekt erfasst das subkutane Fettgewebe (Stadium III). Im Stadium IV sind Muskeln und Sehnen bis hin zum Knochen verletzt oder zerstört.

Der Aufliegedruck schädigt umso rascher das Gewebe, je schlechter der Gesundheitszustand des Patienten ist. Jeder Patient mit fortgeschrittenem Dekubitus wird pflegeabhängig.  

So früh wie möglich handeln

Je früher die Therapie einsetzt, umso schneller erfolgt die Heilung. Ab Stadium II muss die Wunde lokal behandelt und gleichzeitig müssen die Risikofaktoren minimiert werden: Der Patient sollte möglichst nicht mehr auf der betroffenen Stelle liegen. Wenn er nicht zu regelmäßigen Lagewechseln und zu kleinen Entlastungsbewegungen fähig ist, muss dies die Pflegeperson übernehmen. Optimal unterstützt wird die Entlastung durch eine Spezialmatratze, zum Beispiel mit Mikrostimulationseffekt. 

Bei älteren und inkontinenten Patienten verdient der Hautschutz besondere Aufmerksamkeit, ebenso eine ausgewogene Ernährung und ausreichende Flüssigkeitsaufnahme. Die Haut älterer Menschen ist besonders druckempfindlich, da ihre mechanische Belastbarkeit stark verringert ist.

Viele Betroffene klagen über ständige diffuse Schmerzen am ganzen Körper. Bei tiefen Wunden geht der anfängliche Wundschmerz zurück, weil die Nervenendigungen zerstört sind. Sobald die Wundheilung einsetzt und sich neue Nerven bilden, kehren auch die Schmerzen wieder. Erst die richtige Schmerzbehandlung ermöglicht die aktive Mitarbeit des Patienten und beschleunigt so den Heilungsprozess. Die Wunde selbst wird je nach Stadium und Heilungsphase nach den Prinzipien der modernen Wundbehandlung versorgt. Ausgedehnte tiefe Gewebsdefekte müssen meist chirurgisch behandelt werden (plastische Deckung), weil sonst der Heilungsverlauf unerträglich lange dauert. 

Leben mit einer chronischen Wunde

Studien aus den Bereichen Sozialmedizin, Soziologie und Pflegewissenschaft untersuchten, wie Patienten mit einer chronischen Wunde ihre Erkrankung, die Therapie und Versorgung erleben und wie beides ihre Lebensqualität beeinflusst. Für die Befragten war es von großer Bedeutung, von Ärzten und Pflegern ernst genommen zu werden. Die Patienten beklagten häufig, dass Arzt und Pflegepersonal sich für den Wundbefund mehr interessierten als für ihr subjektives Befinden. Viele erlebten die professionelle Versorgung als unpersönlich und fühlten sich »als Objekt behandelt«.

Eine wesentliche Voraussetzung, damit Ärzte und Pfleger den Patienten einfühlsamer begegnen, ist die Kenntnis, wie sehr die chronische Wunde selbst, aber auch die Therapie die Lebensqualität der Patienten einschränkt. Patienten mit chronischen Wunden nennen die gleichen Probleme, die sie quälen: Schmerzen, -Mobilitätseinschränkungen, Wundgeruch und starkes Nässen. Hinzu kommen Schlafprobleme, ein verändertes Körperbild, Beeinträchtigungen des sozialen Lebens, berufliche und finanzielle Belastungen sowie Probleme durch die Behandlung selbst. Nur zu häufig bewegen sich die Patienten in einem Teufelskreis: Aus Angst vor Schmerzen schränken sie ihre Mobilität und ihren Bewegungsradius ein und leiden dann unter ihrer selbst auferlegten Isolation. 

Der ständige erfolglose Kampf mit der Wunde zermürbt die Betroffenen. Sie klagen über Ohnmachtsgefühle, »weil man ja doch nichts gegen den abstoßenden Wundgeruch machen kann«. Resignation und sozialer Rückzug sind die Folge. Sie reduzieren ihre Außenkontakte auf das Notwendigste, ihre Niedergeschlagenheit führt zu Spannungen in Partnerschaft und Familie. Lange Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder sogar eine Frühverrentung wirken sich nicht nur finanziell aus, sondern beeinträchtigen das Selbstbild und die sozialen Beziehungen. 

Sozialer Rückzug als Folge

In den Studien gaben viele Befragte an, die chronische Wunde hätte ihr Körperbild negativ verändert, besonders wenn Wunde und Verband sichtbar sind oder wenn sie »hässliche« Spezialschuhe zum Schutz des diabetischen Fußes tragen mussten. Im sozialen Rückzug sahen viele den einzigen Ausweg, vor allem dann, wenn es ihnen an Unterstützung durch die Familie oder Freunde mangelte. Diese Anteilnahme spielt oft eine größere Rolle bei der Bewältigung der Lebenssituation als die medizinischen Faktoren.

Für Patienten mit einem chronischen Unterschenkelgeschwür stehen die Schmerzen an erster Stelle. Sie berichteten, dass sie sich lange Zeit selbst behandelt, dann aber wegen der unerträglichen Schmerzen den Arzt aufgesucht hätten. Bei Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom steht eher die therapeutisch notwendige Einschränkung der Mobilität im Vordergrund und deren Auswirkungen auf ihren Alltag. Hinzu kommt bei vielen die Angst vor einer Amputation.

Eigene Kompetenz gefordert

Die Befragungen machten aber auch deutlich: Wie sehr sich ein Patient in seiner Lebensqualität beeinträchtigt fühlt, hängt neben seinem Alter von seiner Persönlichkeit, seinen Bewältigungsstrategien und seiner Selbstmanagement-Kompetenz ab. Je besser das Selbstmanagement entwickelt ist, umso mehr kann der Betroffene selbst zur Heilung und zur Rezidiv-Prophylaxe beitragen und umso besser ist seine Compliance. Ein gutes Selbstmanagement zeichnet sich durch folgende Kompetenzen aus: Wissen über die Krankheit und deren Ursachen, Kenntnis der Symptome, Wissen über Möglichkeiten der Behandlung, Entschlusskraft und die Fähigkeit, bestimmte Maßnahmen selbst durchführen zu können. 

Bei jedem Patientenkontakt können auch PTA oder Apotheker dessen Selbstmanagement unterstützen und fördern. Dazu brauchen die Patienten oder deren Angehörige Informationen über die Zusammenhänge zwischen der Wunde, der Grunderkrankung und ihrer Lebensweise. Broschüren können dabei die persönliche Beratung unterstützen, diese jedoch nicht ersetzen – auch das zeigten die Untersuchungen deutlich. Broschüren, die umfassend über chronische Wunden, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten aufklären, stellen viele Firmen kostenlos zur Verfügung. Die Nachfrage bei Herstellern von Wundauflagen und Verbandmaterial lohnt sich.

Im Gespräch mit dem Patienten oder einem Angehörigen können PTA oder Apotheker ebenfalls nachfragen, inwieweit die Betroffenen über Schulungsprogramme oder Selbsthilfegruppen informiert sind. So bieten zum Beispiel viele Krankenhäuser Diabetikerschulungen an, die auch die korrekte Pflege des diabetischen Fußes vermitteln. Viele freie Wohlfahrtsverbände wie das Deutsche Rote Kreuz, die Caritas oder die Diakonie führen Kurse für pflegende Angehörige mit dem Schwerpunkt Dekubitus und Ernährung durch.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
atir(at)cuci.nl