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Beratung

Umgang mit Substitutionspatienten

26.02.2009
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Beratung

Umgang mit Substitutionspatienten

von Daniela Biermann

Der Heroinentzug ist ein langer und harter Weg. Ein wichtiger Bestandteil der Therapie sind Methadon und andere Ersatzstoffe. Die Abgabe dieser Substanzen stellt das pharmazeutische Personal vor fachliche, rechtliche und menschliche Herausforderungen.

Laut Bundesgesundheitsministerium erhalten etwa 69.000 Opiatabhängige eine Substitutionsbehandlung. Deren oberstes Ziel ist die Suchtmittelfreiheit. Doch oft gilt es zunächst, das Überleben des Abhängigen zu sichern. Damit er drogenfrei leben kann, muss er wieder sozial und beruflich integriert werden. Das schaffen viele nur mit der Einnahme von Ersatzstoffen und psychologischer Hilfe. Zur Substitution des Heroins setzen spezialisierte Ärzte verschiedene Substanzen ein, die selbst zu den Opiaten gehören. Mehr als 80 Prozent der Patienten werden mit Methadon oder seinem doppelt so wirksamen Derivat Levomethadon (L-Polamidon®) behandelt. 18 Prozent erhielten im Jahr 2006 Buprenorphin. 

In großen Modellstudien erzielte die Behandlung mit künstlich hergestelltem Heroin, dem Diacetylmorphin oder Diamorphin, gute Erfolge. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat einen Antrag auf Zulassung als Arzneimittel positiv beurteilt. Aktuell darf Diamorphin außerhalb der Modellprojekte nicht verschrieben werden, da es unter die nicht verkehrsfähigen Substanzen im Betäubungsmittelgesetz fällt.

Die Wahl des Substitutionsmittels hängt von der Situation des Patienten ab. Ist er bereits lange und schwer abhängig, eignet sich Methadon. Es hat eine längere Halbwertszeit als Heroin, sodass es nur einmal täglich eingenommen werden muss. Da es bei oraler Gabe nur langsam im Gehirn anflutet, bleibt der gewünschte »Kick« aus, die Entzugssymptome werden jedoch unterdrückt. Genau wie Heroin dämpft es den Konsumenten, was bei einigen Patienten erwünscht ist. Unter Buprenorphin dagegen behält er geistige Klarheit. Buprenorphin eignet sich für Patienten, deren Opiatabhängigkeit erst seit kurzer Zeit besteht und nur schwach ausgeprägt ist. Die Überdosierung führt nicht zu der bei den Opiaten gefürchteten Atemlähmung.

Zu Beginn händigt der Arzt jedem Substitutionspatienten seine Dosis täglich aus. Diese sogenannte Sichtvergabe kann jedoch auch in der Apotheke stattfinden. Dazu empfiehlt sich ein Beratungsraum oder ein von der Offizin abgetrennter, sichtgeschützter Bereich. Apotheker oder PTA müssen die Abgabe exakt und patientenbezogen dokumentieren. Erhält der Patient eine Tablette, sollten sie darauf achten, dass er sie auch tatsächlich herunterschluckt und nicht in der Backentasche behält, um sie auf dem Schwarzmarkt zu verkaufen. Dazu eignet sich ein kurzes Gespräch. Erhält der Patient die Substitutionstherapie in der Apotheke, muss er dennoch seinen Arzt weiterhin mindestens einmal pro Woche aufsuchen.

Hält der Arzt den Patienten für stabil und zuverlässig genug, kann er ihm den Wochenbedarf als sogenannte »Take-Home«-Verordnung zur selbstständigen Einnahme zu Hause verschreiben. Die Verschreibung ist ab dem Ausstellungsdatum noch weitere sieben Tage gültig. PTA oder Apotheker sollten spät eingereichte Rezepte jedoch kritisch hinterfragen und gegebenenfalls beim Arzt nachhaken.

PTA oder Apotheker dürfen nur fehlerfreie und eindeutig zu interpretierende Originalrezepte einlösen. Neben dem Datum der Verschreibung muss auch die verordnete Menge überprüft werden. Sie darf den Bedarf von sieben Tagen nicht überschreiten und muss mit einem »S« für Substitution auf einem Betäubungsmittelrezeptformular erfolgen. 

Abgabevorschriften beachten

PTA oder Apotheker müssen das Substitutionsmedikament in kindersicheren Einzeldosisbehältnissen abgeben, zum Beispiel Lösungen in Brechampullen. Eine Tropfflasche für die Gesamtmenge ist nicht erlaubt. Tabletten müssen sie gegebenenfalls auseinzeln. Das Teilen von Tabletten kommt nicht in Frage. Bei Methadonlösung sollte der Arzt die Dosis sowohl in Millilitern als auch in Milligramm angeben, um Missverständnisse zu vermeiden. Um den intravenösen Gebrauch zu verhindern, wird die Lösung mit Zucker- oder Fruchtsirup hergestellt und zum Teil eingefärbt. Es empfiehlt sich, die Standard-rezepturen des Neuen Rezeptur-Formulariums zu verwenden (Methadon: NRF 29.1, Levomethadon: NRF 29.4). 

Sowohl im Apothekenteam selbst als auch gegenüber der Arztpraxis und den Patienten sollten alle gemeinsam klare Regeln einhalten, um zu verhindern, dass ein Patient die Mitarbeiter gegeneinander ausspielt. Freundlichkeit und Respekt gegenüber den Substitutionspatienten sind selbstverständlich, doch sollten PTA oder Apotheker im Hinterkopf behalten, dass Süchtige oft unberechenbar sind. Werden Absprachen missachtet, muss dasKonsequenzen haben. Zum Beispiel sollten die Mitarbeiter die Take-Home-Abgabe an alkoholisierte Patienten verweigern. 

Rezeptbelieferung verweigern

Besteht der Verdacht auf Missbrauch oder dass der Patient seine Medikamente weiterverkauft, können PTA oder Apotheker das Rezept nach Paragraf 17, Absatz 8 der Apothekenbetriebsordnung einbehalten oder die Verweigerung auf dem Rezept dokumentieren. Wer in diesem Fall den Arzt informiert, ist rechtlich nur dann auf der sicheren Seite, wenn der Patient zu Beginn der Behandlung Arzt und Apotheker untereinander von der Schweigepflicht entbunden hat.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
biermann(at)govi.de