Hand aufs Herz |
 | 21.01.2011 14:13 Uhr |
Von Kurt Grillenberger / Zum 33. Mal veranstaltete die Naturwissenschaftlich-technische Akademie (nta) die Isnyer Fortbildungstage für PTA. Zwei Tage lang informierten sich circa 150 Teilnehmer über die Todesursache Nummer 1 in den Industrienationen, die Erkrankungen des Herz- Kreislauf-Systems.
Arteriosklerotische Veränderungen am Endothel in den Herzkrankgefäßen seien in der Regel die Auslöser für eine koronare Herzkrankheit (KHK), informierte Professor Dr. Harry W. Hahmann, Chefarzt der Klinik Schwabenland an den Waldburg-Zeil-Kliniken Neutrauchburg. Anfangs heften sich vereinzelt Monozyten an die Gefäßwände und bewirken kleinere Verletzungen des Endothels. Danach verengen Lipide wie Cholesterol zunehmend das Gefäß durch Bildung von Plaques. Das Tückische an diesen Veränderungen ist, dass der Patient lange nichts davon spürt.
Die Ultraschalluntersuchung ist Routine bei Patienten mit Herzproblemen.
Foto: Siemens AG
Die ersten Symptome treten relativ spät auf: Der typische Brustschmerz, meist in den linken Arm ausstrahlend, kennzeichnet den Angina-pectoris-Anfall. Typischerweise treten solche Anfälle bei körperlicher Anstrengung auf, wenn der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels bis auf das 20-Fache des Normalwertes ansteigt. In der Klinik wird die Engstelle dann entweder mit einem Ballonkatheter dilatiert oder ein Stent implantiert. Allerdings erhöht das dünne Metallgeflecht die Entstehung von Thromben, sodass die Patienten mindestens ein Jahr lang ASS und/oder Clopidogrel zur Thrombozyten-Aggregationshemmung einnehmen müssen. Ist die Verkalkung bereits sehr weit fortgeschritten, wird die Engstelle operativ mit einem Bypass, also einer Umgehung, überbrückt.
Wird solch ein arteriosklerotischer Plaque instabil und verursacht einen Thrombus, der dann ein Herzkrankgefäß vollständig verschließt, erleidet der Patient einen Myokard-Infarkt Die Beschwerden ähneln dem Angina-pectoris-Anfall, nur bleibt der Schmerz auch nach körperlicher Entlastung bestehen. Therapeutisch gilt der Satz »Jede Minute zählt«. Schnellstmöglich muss das verschlossene Gefäß wieder geöffnet werden. Die medikamentöse Auflösung des Thrombus mit einer systemischen Lyse-Therapie sei heute die zweitbeste Lösung, so Hahmann. An erster Stelle stehe die Absaugung des Thrombus mit einem Katheter. Danach wird das wieder eröffnete Gefäß durch einen Stent dauerhaft erweitert. Auch nach einem Herzinfarkt müssen die Patienten standardmäßig ein Jahr lang Arzneimittel zur Thrombozyten-Aggregationshemmung einnehmen.
Risikofaktoren für KHK sind bekannt
Seit mittlerweile mehr als 50 Jahren und über zwei Generationen hinweg untersuchen Wissenschaftler den Einfluss unterschiedlicher Lebensstile und Risikofaktoren auf die KHK. Eine der wichtigsten Studien in diesem Zusammenhang ist die sogenannte »Framingham-Herz-Studie«: Seit dem Jahr 1948 halten US-amerikanische Forscher die Daten der Bevölkerung aus der Stadt Framingham in den Neuengland-Staaten bezüglich Arteriosklerose und KHK fest. Als Risikofaktoren wurden eindeutig identifiziert: erhöhte LDL-, Cholesterol- und Blutdruckwerte, Rauchen, Diabetes, Bewegungsmangel, Übergewicht und Stress.
Nachdem er den Stent im Gefäß platziert hat, pumpt der Operateur einen Ballon darin auf und entfaltet so das Drahtgeflecht.
Foto: BVmed
Aus den Ergebnissen leiten sich zahlreiche Maßnahmen ab. Ein erhöhter LDL-Cholesterolspiegel muss diätetisch oder medikamentös gesenkt werden, der Blutdruck optimal eingestellt, die Ernährung umgestellt und vorhandenes Übergewicht abgebaut werden. Außerdem sollten sich Risikopatienten vermehrt bewegen und Raucher ganz auf Zigaretten verzichten.
In der Pharmakotherapie des Bluthochdrucks wären in den letzten Jahrzehnten gewaltige Fortschritte erzielt worden, äußerte Apotheker Dr. Eric Martin aus Marktheidenfeld. Umso erschreckender sei die Tatsache, dass nur etwa 72 Prozent der Hypertoniker von ihrer Erkrankung wüssten und von diesen nur 61 Prozent behandelt würden. Wiederum nur 35 Prozent der Patienten erreichten schließlich die angestrebten Blutdruckwerte.
International gilt ein Blutdruckwert über 140/90 mmHg als Hypertonie. Allerdings unterteilen die meisten Leitlinien auch die Normotonie noch einmal in optimal (bis 120/80), normal (bis 130/85) und hochnormal (bis 140/90). Abhängig von weiteren Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiten Ärzte auch bei Patienten mit normalen oder hochnormalen Blutdruckwerten eine antihypertensive Therapie ein (siehe Tabelle 1).
Pharmakotherapie der Hypertonie
Therapieziel ist die Senkung der Blutdruckwerte auf unter 140/80 mmHg. Ausnahme sind Diabetiker, bei denen erst Werte unter 130/80 mmHg das kardiovaskuläre Risiko optimal reduzieren. Wie sich die adäquate Blutdruckeinstellung auswirkt, ist erwiesen: Die Inzidenz von Schlaganfällen sinkt um 35 bis 40 Prozent und von Herzinfarkten um 20 bis 30 Prozent.
| Risikofaktoren | Blutdruck normal: 120-129/80-84 | hochnormal: 130-139/85-89 | mild: 140-159/90-99 | mittelschwer: 160-179/100-109 | schwer: ≥180/110 |
|---|---|---|---|---|---|
| keine anderen | keine Behandlung | keine Behandlung | Medika- mente? | Medika- mente | Medika- mente |
| 1-2 andere | Blutdrucküberwachung | Medika- mente | Medika- mente | Medika- mente | Medika- mente |
| ≥ 3 Risikofaktoren oder Diabetes | Blutdrucküberwachung | Medika- mente | Medika- mente | Medika- mente | Medika- mente |
| kardiovaskuläre Begleiterkran-kung | Medika- mente | Medika- mente | Medika- mente | Medika- mente | Medika- mente |
Als Mittel der ersten Wahl für die medikamentöse Therapie der Hypertonie gelten
Fast alle Wirkstoffgruppen lassen sich miteinander kombinieren. Ob der Arzt ein Monotherapeutikum verordnet oder sich für eine Kombinationstherapie entscheidet, hängt unter anderem vom Alter des Patienten ab. ACE-Hemmer, AT1-Blocker und Betablocker eignen sich für jüngere Patienten, Thiazid-Diuretika und Calciumkanalblocker eher für ältere. Bei hohen Ausgangsblutdruckwerten oder einem sehr hohen Gesamtrisiko ist die Kombination von Wirkstoffen pharmakologisch sinnvoll. Sie ermöglicht, die Dosis der einzelnen Arzneistoffe herabzusetzen, wodurch die Therapie wesentlich besser verträglich wird.
Neben der Pharmakotherapie solle der Patient auch seine Lebensweise ändern, so Martin. Wer abnimmt, senke den systolischen Blutdruck um 5 bis 20 mmHg pro 10 kg Gewichtsverlust. Eine Ernährungsumstellung kann eine Reduktion um 8 bis 14 mmHg und vermehrte Bewegung um 4 bis 9 mmHg bewirken.
Von Bypass bis Stent
Zu einem Blick hinter die Kulissen eines Operationssaales lud Dr. Marko Behrens, Herzchirurg am Herz-Zentrum Bodensee in Konstanz, die teilnehmenden PTA ein. Vor allem die Fortentwicklung der Anästhesie, des Kreislauf-Monitorings und der Intensivmedizin habe dazu beigetragen, dass heute auch Patienten jenseits des 80. Lebensjahres operiert werden könnten, so der Referent. Stellt der Herzchirurg nur eine einzelne Stenose fest, sei dies ein Fall für eine Stent-Erweiterung. Lägen mehrere Stenosen vor, sei die Bypass-Operation angezeigt. Bei einer Bypass-Operation legt der Chirurg über die verengte oder verschlossene Stelle der Koronargefäße eine Arterie des Patienten, die er zuvor meist aus der Brustwand entnommen hat, und bildet so quasi eine »Umleitung«.
»Herzchirurgie ist Mikrochirurgie«, so Behrens. Herzchirurgen arbeiten mit einer Lupenbrille mit 4- bis 8-facher Vergrößerung, um Komplikationen wie postoperative Blutungen, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Wundinfektionen zu vermeiden. An Bedeutung in der Herzchirurgie gewinnt der Einsatz von Robotern. Hier bedient der Operateur mittels Joystick ferngesteuerte Roboterarme, die mikrochirurgische Eingriffe mit noch größerer Präzision durchführen können.
Chronische Herzinsuffizienz
In Deutschland leiden knapp 2 Millionen Menschen an chronischer Herzinsuffizienz, und jedes Jahr sterben etwa 50 000 daran, informierte Dr. Jörg Maurus, leitender Kardiologe an der Oberschwabenklinik in Wangen. Chronische Herzinsuffizienz führt dazu, dass der Körper nicht mehr ausreichend mit Blut, Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Nach einer längeren Zeit der Symptomlosigkeit manifestieren sich die typischen Anzeichen wie abnehmende Belastbarkeit, Kurzatmigkeit, Müdigkeit, erhöhte Herzfrequenz und Ödeme. Vor allem ältere Patienten sähen diese Symptome als »altersbedingt und normal« an, und daher bliebe eine Herzinsuffizienz häufig lange unentdeckt. Nach der New York Heart Association (NYHA) werden vier verschiedene Schweregrade der Herzinsuffizienz unterschieden (siehe Tabelle 2).
| Schweregrad | Anzeichen |
|---|---|
| NYHA I | Keine Beeinträchtigungen im täglichen Leben |
| NYHA II | Leichte Einschränkungen bei alltäglichen körperlichen Belastungen |
| NYHA III | Bereits geringe körperliche Belastungen führen zu deutlichen Einschränkungen. |
| NYHA IV | Deutliche Einschränkungen bereits in Ruhe, häufig Bettlägerigkeit |
Zur symptomatischen medikamentösen Behandlung stehen unterschiedliche Arzneistoffklassen zur Verfügung, die je nach NYHA-Klassifizierung Einsatz finden (siehe Tabelle 3).
| Arzneimittel | NYHA I | NYHA II | NYHA III | NYHA IV |
|---|---|---|---|---|
| ACE-Hemmer | ja | ja | ja | ja |
| Betablocker | nach Herzinfarkt, bei Bluthochdruck | ja | ja | ja |
| Diuretika | bei Bluthochdruck | bei Flüssigkeits-einlagerungen | ja | ja |
| Aldosteronantagonisten | nach Herzinfarkt | ja | ja | |
| AT1-Antagonisten | bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit | |||
| Herzglykoside | bei Vorhofflimmern und Herzrasen | ja | ja |
Bis in die 1990er Jahre galten Betablocker als kontraindiziert bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz. Seitdem hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden: Heute bildet diese Stoffklasse einen wichtigen Eckpfeiler der Therapie. PTA oder Apotheker sollen den Patienten darauf hinweisen, dass manchmal einige Monate vergehen, bevor sich seine Symptome spürbar bessern, empfahl der Referent.
Herzschrittmacher oder Defibrillator
Ist bei einem Patienten die Herzfrequenz zu stark erniedrigt, muss der Chirurg einen Herzschrittmacher implantieren, so Dr. Martin Hessz, Chefarzt der Rotkreuzklinik Lindenberg. Die modernen Herzschrittmacher sind nur noch wenige Zentimeter groß, überwachen den physiologischen Herzschlag und geben nur bei Bedarf einen elektrischen Impuls über Sonden ab. Der Eingriff wird normalerweise unter lokaler Betäubung vorgenommen und dauert ein bis zwei Stunden. Etwa alle sechs Monate muss der Herzschrittmacher, vor allem der Ladezustand der Batterie kontrolliert werden.
Der Defibrillator wiegt 76 Gramm. Er erkennt, wenn das Herz zu schnell oder zu langsam schlägt. Dann gibt er elektrische Impulse ab, um die Herzfrequenz zu erhöhen, oder verteilt kräftige Stromstöße, um das Herzrasen zu stoppen.
Fotos: BVmed
Patienten mit häufigem Vorhof- oder Kammerflimmern wird ein Defibrillator implantiert. Die Technik und Funktion eines Defibrillators, auch AICD (automatischer implantierbarer Cardioverter Defibrillator) genannt, ähnelt einem Herzschrittmacher, erklärte Hessz. Die betroffenen Patienten müssen sich alle drei bis vier Monate einer Nachsorgeuntersuchung unterziehen.
Patienten mit einem Herzschrittmacher wissen, dass von einigen Geräten starke elektromagnetische Felder ausgehen, die den Schrittmacher stören. Hersteller von Mobiltelefonen empfehlen, das Handy beim Telefonieren mindestens im Abstand von 20 cm zum implantierten Schrittmacher zu halten. Schnurlos-Telefone sowie die meisten elektrischen Haushaltsgeräte, auch die Mikrowelle, gelten als unbedenklich. Diebstahlsicherungen an den Ausgängen von Kaufhäusern oder Kontrollschleusen an Flughäfen geben zwar Alarm, verändern die Einstellungen eines Herzschrittmachers jedoch nicht.
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Phytopharmaka muss ebenso wie bei anderen Arzneimitteln durch klinische Studien nachgewiesen werden, forderte Professor Dr. Christian Holubarsch, Chefarzt des Park-Klinikums Lazariterhof in Bad Krozingen. Crataegus sei als »Herzmittel« wahrscheinlich das älteste Phytopharmakon. Die Pflanze wurde bereits im 1. Jh. n. Chr. als Heilmittel beschrieben. Paracelsus setzte im 16. Jh. erstmals Weißdornbeerenwein als herzstärkendes Mittel ein. Heute hat Weißdorn die Zulassung bei leichter Herzinsuffizienz. Die erste Mortalitäts- und Morbiditäts-Studie über Weißdorn ist die »SPICE-Studie«, in der Wissenschaftler aus 13 europäischen Ländern in 156 Zentren zwei Jahre lang an über 3000 Patienten die Wirksamkeit und Sicherheit eines standardisierten Weißdorn-Extraktes prüften. Ein Ergebnis: Der untersuchte Weißdorn-Extrakt verlängerte bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz der Klasse NYHA II oder NYHA III signifikant die Lebensdauer, die Zahl der Todesfälle mit kardialen Ursachen reduzierte sich nach 6 und 18 Monaten um 20 Prozent.
Die Abbildung zeigt den Herzschrittmacher in Originalgröße. Das Modell stimuliert den Herzvorhof und die Herzkammer gleichzeitig.
Zur Therapie der systolischen Herzinsuffizienz haben Ärzte seit mehr als 200 Jahren Digitalis eingesetzt. Um den Nutzen der Digitalistherapie intensiv zu untersuchen, hat die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) über einen Zeitraum von 4 Jahren die Therapie an 7000 Patienten in über 300 Zentren der USA und Kanadas geprüft, informierte der Facharzt. Die als »Dig-Trial« bezeichnete randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Studie ergab keinen Unterschied zwischen der Placebo- und der Digoxingruppe.
Allerdings zeigte sich in einer Post-Hoc-Analyse dann, dass die Überlebensrate der digitalisierten Herzinsuffizienz-Patienten eindeutig von der Digoxinkonzentration im Serum abhing: Niedrige Konzentrationen steigerten die Überlebensrate, während höhere Konzentrationen diese signifikant verminderten.
Eine wichtige Rolle in der Prophylaxe von KHK spielen als Nahrungsergänzungsmittel die Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA). Obwohl EPA und DHA in Fischen vorkommen, kann die therapeutische Dosis von circa 1 g täglich nicht durch die Ernährung gesichert werden. Inzwischen liegen die Daten von zwei Mortalitätsstudien vor, die GISSI-Präventionsstudie und die GISSI-Heart-Failure-Studie, informierte Holubarsch. Ihr Ergebnis: Die Gesamtmortalität, die kardiovaskuläre Mortalität sowie der plötzliche Herztod bei Patienten nach Myokardinfarkt konnte signifikant reduziert werden. Auch Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz profitieren langfristig von Omega-3-Fettsäuren. Die Sterblichkeit war nach 5 Jahren signifikant um 9 Prozent reduziert.
Optimale Ernährung
Wie sieht eine optimale Ernährung für Menschen mit kardiovaskulären Erkrankungen aus? Mit dieser Frage beschäftigte sich Diplom-Ökotrophologin Ulrike Gonder. Die Referentin stellte manche etablierte Diät-Empfehlung in Frage, die meist auf einer Senkung des Fettanteils und einer Erhöhung der Kohlenhydrate beruhen. Diese Form der Ernährung erhöhe sogar den Triglycerid-Spiegel und senke das protektive HDL-Cholesterol und habe damit keinen signifikant positiven Effekt auf die Koronar- und Gesamtsterblichkeit.
Dünne Brotscheibe und viel eiweißhaltiger Belag – das halten Experten für eine optimale Ernährung.
Foto: DAK/Hanuschke + Schneider
Meta-Analysen hätten ergeben: Entgegen bisheriger Annahmen erhöhten weder die Gesamtfettzufuhr noch gesättigte Fettsäuren das Risiko für Herz- und Gefäßerkrankungen, so Gonder und ergänzte: »Viel vorteilhafter ist es, die Kohlenhydratzufuhr zu verringern.« Dies hätte einen weit höheren Einfluss auf die Lipoprotein-Werte und andere Risikoparameter. Zur effektiven Behandlung eines atherogenen Lipidprofils empfahl die Referentin daher, leicht verfügbare Kohlenhydrate gegen Fett und Eiweiß auszutauschen. Als generelle Vorteile dieser »LowCarb-HighProtein« -Diäten nannte sie die Gewichtsreduktion infolge eines geringeren Energiegehaltes, die Senkung des Triglycerid-Spiegels bei gleichzeitiger Steigerung des HDL-Cholesterols und die höhere Akzeptanz durch die Patienten, da der erhöhte Fettanteil die Speisen meist schmackhafter mache.
Als geeignete Orientierung für die tägliche Ernährung nannte Gonder die LOGI-Pyramide (LOGI = Low Glycemic Index = niedriger glykämischer Index). In vielen Aspekten schneide die LOGI-Methode besser ab als die von der Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfohlene fettreduzierte und kohlenhydratreiche Kost, so die Ökotrophologin. Eier zu verdammen, sei überholt. So wurde in US-Studien nachgewiesen, dass der Verzehr von einem Ei pro Tag kein erhöhtes Infarktrisiko zur Folge hat.
Gezieltes Training
»Wir kümmern uns jeden Tag um unser Haar, warum nicht auch um unser Herz?«, fragte Diplom-Sportlehrer Dieter Beh vom Therapeutischen Bewegungszentrum Neutrauchburg das Publikum gleich zu Beginn seines Referats. Ein Lebensstil mit einseitigen monotonen oder körperlich belastenden Tätigkeiten sowie ungesundem Ernährungsverhalten gefährde nicht nur generell die Gesundheit, sondern schade langfristig Herz und Kreislauf. »Bereits ein tägliches Training von 15 bis 30 Minuten wirkt dem entgegen«, informierte Beh. Das Training sollte auf drei Säulen stehen:
Das Ausdauertraining sollte in wenigstens drei Trainingseinheiten zu jeweils 20 Minuten pro Woche mit gleichzeitiger Kontrolle der Herzfrequenz durchgeführt werden. Als Faustformel für den optimalen Puls unter Belastung gilt:
optimaler Puls = 170 - (Lebensalter / 2) ± 6
Für den Muskelaufbau reiche ein gezieltes Training zwei- bis dreimal pro Woche für maximal 15 Minuten aus, so Beh. Wer mit Gewichten trainiert, sollte besser mehrere Wiederholungen mit kleinen Gewichten machen als mit großen Gewichten wenige Wiederholungen. So werden Sehnen, Bänder und Knochen stärker belastbar, die Gelenkknorpel entlastet und die Trainierten generell beweglicher, was – vor allem bei älteren Patienten – das Sturzrisiko deutlich reduziert. Als Entspannungsverfahren empfahl der Referent noch Yoga, Qigong und Tai Chi.
Wie in jedem Jahr bewertete Professor Dr. Hartmut Morck, Honorarprofessor an der Philipps-Universität in Marburg, unabhängig vom Kongressthema die neuen Arzneistoffe des Jahres. /
