PTA-Forum online
Glucocorticoide

Entzündungen effektiv hemmen

24.01.2014  11:06 Uhr

Von Ulrike Viegener / Die Behandlung mit Glucocorticoiden stellt den Arzt vor eine besondere Herausforderung: Zum einen muss er das therapeutische Potenzial des Wirkstoffs optimal ausschöpfen, zum anderen die Nebenwirkungen möglichst gering halten. Indem PTA und Apotheker die Patienten eingehend aufklären, tragen sie dazu bei, ihnen Ängste zu nehmen und ihre Compliance zu fördern.

Im Jahr 1950 erhielten die US-Amerikaner Philip Hench (1896–1965) und Edward Kendall (1886–1972) sowie der Schweizer Tadeus Reichstein (1897–1996) den Medizin-Nobelpreis. Die drei Wissenschaftler wurden für die Entdeckung von Cortison und die Erforschung seiner therapeutischen Effekte ausgezeichnet. Erst zwei Jahre zuvor hatte Hench erstmals eine Patientin mit schwerem Gelenkrheumatismus erfolgreich mit Cortison behandelt. Entdeckt hatten die Arbeitsgruppen von Kendall und Reichstein das Nebennierenhormon fast zeitgleich in den 1930er-Jahren.

Die Verleihung des Medizin-Nobelpreises für diese Forschungsarbeiten mutet fast visionär an, war doch das enorme therapeutische Potenzial der Glucocorticoide Mitte des letzten Jahrhunderts noch gar nicht absehbar. Einen wahren Siegeszug haben Cortison und seine synthetischen Derivate seither in der Medizin angetreten.

Große Bandbreite

Keine andere Medikamentengruppe kommt in so vielen unterschiedlichen Indikationen zur Anwendung. Rheumatoide Arthritis, Asthma bronchiale, Neurodermitis, Multiple Sklerose, anaphylaktischer Schock, Morbus Crohn, Schädel-Hirn-Trauma – das sind nur einige der Einsatzgebiete. Eine weitere Indikation ist die Organtransplanta­tion, bei der Glucocorticoide Absto­ßungsreaktionen verhindern sollen.

Cortison selbst ist gar nicht biologisch aktiv. Die wirksame Form des Hormons ist Cortisol (Hydrocortison). Cortison ist ein Metabolit, der durch Oxidation entsteht. Therapeutisch verabreichtes Cortison muss in der Leber erst in die aktive Form Hydrocortison überführt werden und wird deshalb heute kaum noch verabreicht. Die verbreitete Verwendung des Begriffs Cortison – teilweise sogar als Synonym für Glucocorticoide – ist also eigentlich nicht korrekt.

Cortisol ist mit einem Anteil von 95 Prozent das wichtigste unter den natürlichen Glucocorticoiden, die von der Nebennierenrinde produziert werden. Als lebenswichtiges Hormon löst Cortisol eine Vielzahl physiologischer Effekte aus. Fast alle Gewebe sind mit Rezeptoren ausgestattet, über die Cortisol seine Wirkung entfaltet. Am höchsten ist die Rezeptordichte in Muskulatur und Fettgewebe, in der Haut, der Leber und in Immunzellen.

Bei Bedarf führt Cortisol dazu, dass der Blutzucker ansteigt und so mehr Energie verfügbar wird. Cortisol stimuliert die Glucoseproduktion (Gluconeogenese) in der Leber und wirft gleichzeitig die Fettmobilisierung (Lipolyse) in Adipozyten an, die Nachschub für die Gluconeogenese liefert.

Cortisolpegel steigt

In Stresssituationen bildet der Körper mehr Cortisol. Stress aktiviert die neuro­endokrine Achse aus Hypothalamus, Hypophyse und Nebennierenrinden (siehe auch Grafik). Über diese sogenannte HPA-Achse werden Katecholamine wie Dopamin oder Adrenalin sowie Cortisol freigesetzt. Dies führt zu einem Anstieg von Blutdruck und Herzschlag sowie einer Mobilisierung von Energiereserven.

Nach akutem Stress kehrt das HPA-­System rasch wieder in die Ausgangs­lage zurück. Wird Stress hingegen chronisch, sind die Cortisolpegel dauerhaft erhöht. Zudem gilt als gesichert, dass eine gestörte Regulation des Stresshormons Cortisol auch bei Depressionen eine wesentliche Rolle spielt.

Alle diese Effekte werden über Glucocorticoid-Rezeptoren vermittelt, die sich im Zytoplasma vieler verschiedener Körperzellen befinden. Glucocorticoide, die zu den Steroiden gehören, können die Zellmembran passieren und im Innern der Zelle direkt an die Rezeptoren andocken. Der entstehende Komplex sorgt dann dafür, dass bestimmte Gene im Zellkern abgelesen werden.

Cortisol reagiert aber auch noch mit einem zweiten Rezeptortyp, dem Mine­ralocorticoid-Rezeptor. Über diesen steuert Cortisol den Wasser- und Elektro­lyt­haushalt: Das Hormon kurbelt die Ausscheidung von Kalium an und bremst hingegen die Ausscheidung von Natrium und Wasser.

Auch der Knochenstoffwechsel wird durch Cortisol beeinflusst, und zwar unterm Strich negativ: Cortisol hemmt die Knochen aufbauenden Osteo­blasten und stimuliert die Knochen abbauenden Osteoklasten.

Immunsuppression

Der für therapeutische Zwecke wichtigste Effekt ist jedoch der Einfluss von Cortisol und seinen Derivaten auf das Immunsystem. Glucocorticoide wirken immunsuppressiv und stark entzündungshemmend. Sie drosseln die Ausschüttung von immunstimulierenden Botenstoffen und blockieren gleichzeitig deren Wirkung in den Zielzellen via Glucocorticoid-Rezeptor. Aufgrund dieser Doppelwirkung reduzieren Glucocorticoide effektiv allergische, autoimmunologische und/oder entzündliche Reaktionen des Immunsystems.

Neben Cortisol oder Hydrocortison, wie der Wirkstoff pharmazeutisch heißt, wurden für die medizinische Anwendung verschiedene Derivate synthetisiert. Es stehen heute Glucocorticoide zur topischen, oralen und inhalativen Applikation zur Verfügung. Manche Dermatologen verordnen ihren Patienten individuell zusammengesetzte Rezepturen mit einem Glucocorticoid. Um bei kleinen Substanzmengen Wägefehler und auch das Einatmen der Stäube zu vermeiden, empfiehlt sich der Einsatz von Stammverreibungen. Darüber hinaus gibt es Formulierungen zur Injektion in Venen oder Gelenkkapseln sowie Präparate für Augenerkrankungen.

Therapeutisch wird in erster Linie die immunsuppressive, antientzündliche und antiallergische Potenz der Glucocorticoide genutzt. Außerdem kommen sie als Substitutionstherapie bei bestimmten Hormonmangelzuständen zur Anwendung.

Akut hoch dosiert

In Notfallsituationen wie einem anaphylaktischem Schock oder einer Blutvergiftung (Sepsis) können Glucocorticoide Leben retten. Auch bei Schädel-­Hirn-Verletzungen sind Glucocorticoide wegen ihrer guten abschwellenden Wirkung unverzichtbar, um einem Druckanstieg im Schädel entgegen zu wirken. Neben den beschriebenen antientzündlichen Effekten spielt dabei auch eine stabilisierende Wirkung auf die Zellwände eine Rolle. Hochdosierte Glucocorticoide werden in diesen Akutsituationen intravenös verabreicht. Dasselbe gilt auch während eines Schubs bei Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose.

Bei akuten Gelenkentzündungen durch Verschleiß oder Überbeanspruchung spritzt der Arzt das Glucocorticoid häufig direkt in das betroffene Gelenk. Durch die lokale Anwendung des antiphlogistischen Wirkstoffs sollen die oft starken Schmerzen rasch gelindert werden, sodass der Patient seine normale Beweglichkeit wieder erlangt und keine Fehlhaltungen entwickelt. Dazu werden Kristallsuspensionen verwendet, die den Wirkstoff über einen längeren Zeitraum freisetzen..

Zur langfristigen Behandlung chronisch entzündlicher Erkrankungen verordnen Ärzte Glucocorticoide – im Hinblick auf die Verträglichkeit – in der niedrigstmöglichen Dosis und bevorzugen je nach Erkrankung lokale Applikationsformen.

Basistherapie bei Asthma

Bei Patienten mit allergischem Asthma bronchiale ist die Behandlung mit inhalativen Glucocorticoiden heute die Basismedikation. Die Asthmatiker sollen das Glucocorticoid zu festen Zeiten inhalieren, um die chronische Entzündung der Bronchialschleimhaut rund um die Uhr in Schach zu halten. Die konsequente Inhalation des Entzündungshemmers führt dazu, dass die Bronchialschleimhaut weniger empfindlich reagiert. Nur bei Bedarf inhalieren die Patienten zusätzlich Beta-Sympathomimetika, um die Bronchien weit zu stellen. Eine entsprechende Schulung der Asthmatiker ist unbedingt erforderlich, damit sie die Anwendungsregeln für Glucocorticoide und Beta-Sympathomimetika nicht verwechseln. Auch Fehler bei der Handhabung der Dosier­aerosole kommen häufig vor. PTA und Apotheker können einen wichtigen Beitrag zum Therapieerfolg leisten, indem sie die Inhalationstechnik der Patienten regelmäßig überprüfen.

Im Unterschied zum Asthma gehören Glucocorticoide bei COPD (chronisch obstruktiver Lungenerkrankung) nicht zur Basistherapie. Da von den COPD-Patienten nur bis zu 15 Prozent von der Behandlung mit Glucocorticoiden profitieren, sollten Ärzte drei Monate lang einen kontrollierten Therapieversuch durchführen. Nur wenn sich Lungenfunktion und Symptomatik deutlich bessern, ist auch bei diesen Patienten eine Dauertherapie mit inhalativen Corticosteroiden angezeigt.

Glucocorticoide nach Wirkstärken in der Dermatologie

Klassen Wirkstoff gebräuchliche Konzen­tration
I (schwach wirksam) Hydrocortison 0,25–1,0 %
Prednisolon 0,1–0,5 %
Dexamethason 0,05 %
II (mittelstark wirksam) Fluprednidenacetat 0,05–0,1 %
Hydrocortisonbutyrat 0,1 %
Methylprednisolonaceponat 0,1 %
Prednicarbat 0,25 %
Triamcinolonacetonid 0,025–0,1 %
III (stark wirksam) Amcinonid 0,1 %
Betamethasondipropionat 0,5 %
Betamethasonvalerat 0,1 %
Desoximetason 0,25 %
Diflucortolon 0,1 %
Fluocinolonacetonid 0,025 %
Fluocinonid 0,05 %
Fluocortolon 0,25 %
Fluticasonpropionat 0,05 %
Mometasonfuroat 0,1 %
IV (sehr stark wirksam) Clobetasolpropionat 0,05 %

Low-dose bei Langzeitgabe

Bei systemischen Entzündungskrankheiten wie der rheumatoiden Arthritis ist die orale Langzeittherapie mit Glucocorticoiden unumgänglich. Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der ein fehlgeleitetes Immunsystem körpereigene Strukturen – in diesem Fall die Gelenke – angreift. Daraufhin entzünden sich kleine und große Gelenke massiv. Durch Glucocorticoide wird die Aktivität des Immunsystems heruntergefahren, um die fortschreitende Zerstörung der Gelenke aufzuhalten.

Die Dosis passt der Arzt an die individuelle Situation des Patienten an und wählt sie so niedrig wie möglich, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Andererseits darf ihn aber die Furcht des Patienten vor Nebenwirkungen nicht dazu verleiten, dass er zu gering dosiert und die Wirksamkeit der Therapie aufs Spiel setzt. In der Regel beginnt der Arzt die Behandlung mit einer hohen Dosis, damit sich die Symptomatik möglichst schnell bessert. Anschließend reduziert er die Tagesdosis in kleinen Schritten, zum Beispiel bei Gabe von Prednisolon alle vier Wochen um 1 Milligramm.

Die Patienten sollten das Glucocorticoid am besten frühmorgens zwischen 6 und 8 Uhr einnehmen, weil die körpereigene Cortisol-Produktion dann auf Hochtouren läuft und durch therapeutische Gaben am wenigsten gestört wird. Manchmal ist noch eine niedrigere Abenddosis erforderlich.

Therapiedauer unklar

Nicht ganz einig sind sich die Experten in der Frage, wie lange Patienten mit rheumatoider Arthritis Glucocor­ticoide erhalten sollen. Die Autoren aktueller Leitlinien bezeichnen den Einsatz von Glucocorticoiden als Brückentherapie. Die Patienten sollten diese Substanzen so lange erhalten, bis die krankheitsmodifizierenden Basistherapeutika wirken. Andererseits haben Untersuchungen gezeigt, dass Basistherapeutika den Krankheitsverlauf eher verbessern, wenn sie mit Glucocorticoiden kombiniert werden.

Eine große Herausforderung beim therapeutischen Einsatz von Glucocorticoiden ist die Minimierung der Nebenwirkungen. Aufgrund der zahlreichen physiologischen Effekte können Glucocorticoide eine Vielzahl unerwünschter Wirkungen auslösen. Bislang ist es Wissenschaftlern bei der Synthese neuer Derivate nicht gelungen, das Nebenwirkungsspektrum zu reduzieren, da viele unerwünschte ebenso wie die erwünschten Wirkungen durch Bindung an den Glucocorticoid-Rezeptor vermittelt werden.

Eine weitere Schwierigkeit bei der Therapie mit Glucocorticoiden ist die Tatsache, dass diese eine Unterfunk­tion der hormonellen Hypophysen-­Nebennierenrinden-Achse bewirken. Dabei besteht die Gefahr einer krisenhaften Zuspitzung im Sinne von Erschöpfungszuständen, die bis ins Koma führen können.

Cushing-Syndrom

Langfristig können hohe Dosen an Glucocorticoiden das sogenannte Cushing-Syndrom auslösen. Ins Auge fallen Vollmondgesicht, Stiernacken und bauchbetonte Fettsucht als Folgen einer Fettumverteilung. Weitere Symptome sind eine diabetische Stoffwechsellage, Blutfett­anomalien und Bluthochdruck (siehe auch Grafik). Diese Veränderungen gehen laut einer 2013 publizierten Kohortenstudie mit einem deutlichen Anstieg des kardiovaskulären Risikos einher.

Außerdem verändert sich auch die Haut: Hier führt das Cushing-Syndrom zu Pergamenthaut und Striae rubrae (rote Streifen vor allem am Bauch). Häufig treten schubweise Akne und Furunkel auf. Bei manchen Patienten ist die Wundheilung gestört. Weiter typisch sind der Abbau von Muskel- und Knochengewebe sowie eine erhöhte Infektanfälligkeit.

Effektive Vorbeugung

Treten unter der Therapie Zeichen des Cushing-Syndroms auf, muss der Arzt die Glucocorticoid-Dosis vorsichtig reduzieren. Besser ist jedoch eine effektive Prophylaxe. Um unerwünschte Wirkungen frühzeitig zu entdecken, führt der Arzt während der Dauertherapie mit Glucocorticoiden regelmäßige, bei Risikopatienten engmaschige Kontrollen durch.

Auch Depressionen können als Nebenwirkung einer Langzeittherapie auftreten. Bei manchen Frauen führt die Therapie zu Hirsutismus (verstärkter Körper- und Gesichtsbehaarung) und zu Zyklusstörungen. Bei Kindern besteht die Gefahr von Wachstumsstörungen.

Außerdem erhöhen Glucocorticoide offenbar das Thromboserisiko – das hat eine weitere 2013 veröffentlichte Untersuchung gezeigt. Laut dieser bevölkerungsbasierten Studie stieg das Risiko für Thromboembolien nicht nur bei systemischer, sondern auch bei inhalativer Anwendung von Glucocorticoiden und zwar bei systemischer Gabe auf das Dreifache in den ersten 90 Behandlungstagen.

Grundsätzlich gilt die lokale Applikation von Glucocorticoiden, zu der auch die Inhalationstherapie bei Asthma zählt, als gut verträglich. Auszuschließen sind systemische Nebenwirkungen jedoch nicht, wobei eine falsche Anwendung das Risiko deutlich erhöht. Deshalb ist es so wichtig, die Patienten ausreichend zu schulen. /

Tipps für das Beratungsgespräch

  • Patienten sollten unbedingt ihr Glucocorticoid-Präparat sowie die Dosierung benennen können. Auch sollten sie einen Notfallausweis mitführen.
  • Nach jeder Glucocorticoid-Inhalation sollten die Patienten etwas essen, den Mund spülen oder die Zähne putzen, um Mundsoor vorzubeugen.
  • Auch bei Durchfall und Erbrechen ist eine Dosissteigerung unbedingt erforderlich. Je nach Schwere der Erkrankung muss der Arzt eventuell kurzfristig das Glucocorticoid intravenös geben.
  • Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass die Einhaltung der Dosiervorschriften für Wirksamkeit und Verträglichkeit der Glucocorticoid-Therapie unerlässlich ist. Das gilt für lokale Anwendungen genauso wie für die orale Therapie.
  • Bei inhalativer Therapie müssen die Patienten die Applikationstechnik einüben. Die regelmäßige Kontrolle, ob sie die Technik wirklich beherrschen, ist unerlässlich.
  • In Stressituationen – dazu zählen fiebrige Infekte, Operationen, starke körperliche Aktivität – muss die Glucocorticoiddosis auf das Doppelte bis Dreifache erhöht werden.
  • Patienten dürfen auf keinen Fall ihr Glucocorticoid-Präparat eigenmächtig absetzen. Durch die Therapie wird die körpereigene Cortisolproduktion eventuell unterdrückt, sodass abruptes Absetzen zu einem gefährlichen Hormonmangel führen kann.
  • Die Kombination aus Glucocorticoiden und NSAR erhöht das Risiko gastrointestinaler Ulzera und Blutungen. Besonders bei Risikopersonen ist die Gabe eines Magenprotektivums angezeigt. /

E-Mail-Adresse der Verfasserin
Ulrike.Viegener(at)gmx.de

TEILEN
Datenschutz