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ADHS

Neuer Wirkstoff in der Praxis

09.01.2015
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Von Verena Arzbach, Weimar / Seit Juni 2013 ist mit Lisdexam­fetamin eine neue Therapieoption gegen ADHS auf dem deutschen Markt. Bei der Jahrestagung des Berufsverbands für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (BKJPP) in Weimar berichteten Kinder- und Jugendpsychiater von ihren Erfahrungen mit diesem Wirkstoff.

Schätzungen zufolge leiden in Deutschland 2 bis 6 Prozent aller Kinder an einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS). Jungen sind dabei deutlich häufiger betroffen als Mädchen. Bei rund 60 Prozent der Betroffenen bleiben die Symptome bis ins Erwachsenenalter bestehen.

Charakterisiert ist die Erkrankung ADHS vor allem durch Unaufmerksamkeit und Impulsivität gepaart mit Hyperaktivität. Das Verhalten der betroffenen Kinder entspricht nicht ihrem Alter und Entwicklungsstand. Die Kinder hören zum Beispiel häufig nicht zu, können sich nicht konzentrieren, zappeln beim Sitzen oder springen ständig auf. Sie reden viel und fallen anderen ins Wort. Daneben gibt es aber auch ADS, eine ähnlich geartete Aufmerksamkeitsstörung, der aber die Hyperaktivitätskomponente fehlt. ADS-Kinder sind typischerweise »Träumerchen«: Sie scheinen oft mit den Gedanken woanders zu sein, sind trödelig und vergesslich.

Ab und zu zeigen wohl die meisten Kinder solche Verhaltensweisen; natürlich steckt nicht immer eine Erkrankung dahinter. Die Diagnose ADHS stellt der Kinderarzt, wenn die Symptome vor dem siebten Lebensjahr auftreten und länger als sechs Monate andauern. Außerdem hat ihr Verhalten – ein wichtiges Merkmal der Erkrankung – negative Auswirkungen auf das Leben und den Alltag der Kinder. So sind nicht nur Schwierigkeiten in der Schule vorprogrammiert, auch in der Freizeit leiden viele Kinder unter der Krankheit. Zum Beispiel fällt es ihnen aufgrund auffälliger Verhaltensweisen häufig schwer, Freundschaften zu schließen und aufrecht zu erhalten. In vielen Fällen wollen die Klassenkameraden nicht mit den Kindern spielen, auch zu Festen oder zu Kindergeburtstagen werden sie häufig nicht eingeladen.

Wie ADHS entsteht, ist nicht endgültig geklärt. Wissenschaftler vermuten ein Zusammenwirken von genetischen und neurobiologischen Faktoren. Vermutlich ist bei ADHS-Patienten die Signalübertragung zwischen verschiedenen Hirnarealen gestört, da der Botenstoff Dopamin zu schnell abgebaut wird. Die Therapie der Störung umfasst Aufklärungsarbeit, eine Verhaltenstherapie, soziale und pädagogische Maßnahmen und gegebenenfalls eine medikamentöse Behandlung.

Neu in der ADHS-Therapie

Der neueste Vertreter der ADHS-Medikamente ist Lisdexamfetamin (Elvanse®). Die Substanz ist ein Prodrug, das im Körper in den eigentlichen Wirkstoff Dexamfetamin umgewandelt wird. Neben Elvanse gibt es seit 2011 auch ein Fertigpräparat, das den Wirkstoff Dexamfetamin direkt enthält (Attentin® 5mg). Indiziert sind Lisdexamfetamin beziehungsweise Dexamfetamin bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren, wenn eine vorangegangene Behandlung mit Methylphenidat nicht ausreichend gewirkt hat. Bei Erwachsenen ist das Präparat nicht zugelassen.

Wie genau die Amfetamine bei ADHS wirken, ist nicht sicher geklärt. Vermutlich hemmen die Wirkstoffe ebenso wie Methylphenidat die Wiederaufnahme von Dopamin aus dem synaptischen Spalt. Zusätzlich wird auch mehr Dopamin in den synaptischen Spalt ausgeschüttet. Der Unterschied zu Methylphenidat besteht unter anderem darin, dass die Amfetamine länger wirken. Die Wirkdauer von Dexamfetamin beträgt sechs bis acht Stunden, bei Lisdexamfetamin sind es 9 bis 13 Stunden. Attentin-Tabletten können ganz oder geteilt mit Flüssigkeit geschluckt werden, entweder zu oder direkt nach den Mahlzeiten. Zu Beginn der Behandlung nehmen Kinder üblicherweise ein bis zwei Tabletten Attentin täglich ein. Im Verlauf der Therapie kann der Arzt die Dosis auch steigern. Bei Elvanse handelt es sich um Hartkapseln, die einmal am Tag ganz geschluckt oder geöffnet und in Wasser aufgelöst werden können. Das Präparat kann ebenfalls zu den Mahlzeiten oder auch unabhängig davon eingenommen werden.

Seit rund anderthalb Jahren ist Lisdexamfetamin in Deutschland nun auf dem Markt. Aufgrund ihrer Praxiserfahrung mit dem neuen Wirkstoff zogen Mediziner bei der Jahrestagung des BKJPP im November in Weimar eine positive Bilanz. Der Kinderarzt Dr. Jürgen Fleischmann aus Sinzig sagte, die Einmalgabe und die Möglichkeit, den Inhalt der Kapsel in Wasser gelöst einnehmen zu können, verbesserten die Therapiemotivation und Adhärenz vieler Kinder. Die lange Wirkdauer über den gesamten Tag erleichtere den Kindern die Teilnahme am Familienleben und an sportlichen oder sozialen Freizeitaktivitäten am späten Nachmittag oder Abend – denn sie müssen keine zweite Dosis am Nachmittag einnehmen.

Vorteile des Prodrugs

Außerdem sagte Fleischmann, unter Lisdexamfetamin habe er bei vielen Patienten eine verbesserte Grundstimmung beobachtet, die sich auch positiv auf die Therapiemotivation auswirke. Dr. Klaus-Ulrich Oehler aus Würzburg betonte: »Für mich gehört die Prodrug-Technologie zu den wichtigsten Merkmalen des neuen Stimulans.« Das Prodrug sorge dafür, dass der Wirkstoff sanft an- und abfluten könne, dies verhindere einen On-/Off-Effekt beziehungsweise einen Rebound.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) teilt die positive Einschätzung der Ärzte jedoch nicht. Das IQWiG hat dem neuen ADHS-Medikament Lis­dexamfetamin 2013 einen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie abgesprochen, allerdings eher aus formalen Gründen. Das Institut hatte kritisiert, dass in den vorgelegten Studien nur die Einnahme des Arzneistoffs betrachtet wurde. Die Arzneimitteltherapie ist aber immer nur ein Teil der therapeutischen Gesamtstrategie bei ADHS. Zudem war die Studiendauer von neun Wochen in den Augen des IQWiG zu kurz, um den Zusatznutzen bei der chronischen Erkrankung zu beurteilen.

Goldstandard Methylphenidat

Goldstandard bei der medikamentösen Therapie von ADHS ist nach wie vor das Stimulans Methylphenidat (wie in Ritalin®). Der Wirkstoff gehört zu den indirekten Sympathomimetika. Methylphenidat hemmt wie die Amfetamine die Wiederaufnahme von Dopamin aus dem synaptischen Spalt und verhindert so den beschleunigten Abbau. Methylphenidat können Ärzte Kindern ab sechs Jahren verschreiben, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Der Arzt hat dabei die Wahl zwischen kurz wirksamen und verschiedenen Retardformulierungen. Daneben gibt es auch Präparate, die beide Wirkprofile kombinieren, die also kurz wirksames und retardiertes Methylphenidat enthalten. Seit 2011 gibt es auch spezielle Methylphenidat-Präparate für Erwachsene.

Kurzwirksame, unretardierte Methylphenidat-Präparate sind geeignet, wenn eine Wirkdauer von drei bis vier Stunden ausreicht beziehungsweise gewünscht wird. Mit Retardformulierungen kann bei längerer Schulzeit der gesamte Vormittag und die Mittagszeit abgedeckt werden. Bei Bedarf kann der Arzt auch eine zweite Gabe Methylphenidat (unretardiert oder retardiert) für den Nachmittag verordnen. Schnell wirksame Präparate sollten zu oder nach einer Mahlzeit eingenommen werden, Retardpräparate werden in der Regel einmal täglich morgens zum Frühstück oder auch unabhängig davon eingenommen.

Eine weitere Therapieoption bei ADHS ist der Wirkstoff Atomoxetin (Strattera®), ein Hemmstoff der Wiederaufnahme von Noradrenalin. Er ist zugelassen zur Behandlung von ADHS bei Kindern ab sechs Jahren und Jugendlichen sowie auch für die ADHS-Weiterbehandlung im Erwachsenenalter. Im Gegensatz zu allen anderen bei ADHS eingesetzten Wirkstoffen unterliegt Atomoxetin nicht dem Betäubungsmittelgesetz. Strattera wird als Einzeldosis am Morgen mit oder ohne Nahrung eingenommen. /