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Blinddarmentzündung

Operation oder Antibiotikum?

25.01.2016
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Von Barbara Erbe / Bei rund 7 Prozent der Menschen entzündet sich im Laufe des Lebens der Wurmfortsatz des Blinddarms – besonders häufig im Kindes- und Jugendalter. Während im fortgeschrittenen Stadium sofort operiert werden muss, kann eine unkomplizierte Entzündung in einigen Fällen auch mit Antibiotika behandelt werden.

Auf den ersten Blick hat der ungefähr 5 bis 10 cm lange und blind endende Wurmfortsatz keine offensichtliche Funktion. Das führte noch bis vor wenigen Jahren dazu, dass bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung sofort operiert und der Wurmfortsatz, eine Ausstülpung am oberen Ende des Dickdarms, entfernt wurde, erinnert sich Privatdozent Dr. Felix Gundling, Oberarzt und Gastroenterologe am städtischen Klinikum München.

Etliche Mediziner rieten sogar dazu, den Blinddarm im Rahmen anderer Eingriffe – beispielsweise an der Gebärmutter – vorsorglich gleich mit zu entfernen. »Inzwischen ist aber bekannt, dass der Blinddarm auch eine immunologische Funktion hat«, erklärt Gundling, Mitglied im Berufsverband Deutscher Internisten. Im Gegensatz zum übrigen Dickdarm besteht die Wand des Wurmfortsatzes zum großen Teil aus lymphatischem Gewebe mit vielen Lymphfollikeln, in denen Abwehrzellen gebildet werden. »Wir wissen auch, dass Menschen, die keinen Blinddarm mehr haben, häufiger an chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Reizdarm leiden als Menschen, die ihn noch besitzen.«

Kommt ein Patient, von heftigen Bauchschmerzen geplagt, in die Klinik, müssen die Mediziner zunächst feststellen, ob eine Blinddarmentzündung dahintersteckt – und wenn ja, wie weit sie bereits fortgeschritten ist. Denn eine leichte Blinddarmreizung kann sich durchaus ohne ärztliche Behandlung wieder zurückbilden. Ist der entzündete Wurmfortsatz aber schon so stark mit Eiter, Bakterien aus dem Dickdarm und auch Stuhl gefüllt, dass er zu platzen droht (Perforation), muss schnellstmöglich operiert werden. Ansonsten besteht die Gefahr, dass sich sein Inhalt in die Bauchhöhle ergießt und eine schwere Bauchfellentzündung verursacht. Zudem besteht das Risiko von Eiterablagerungen (Abszessen) in anderen Regionen des Bauchraums. »Um dieses Risiko so klein wie möglich zu halten, wird lieber einmal zu viel operiert als einmal zu wenig«, berichtet Gastroenterologe Gundling. »Zumal es sich um eine unkomplizierte Routineoperation handelt.« Die Blinddarmentzündung gilt, insbesondere bei Kindern, als chirurgischer Notfall, der möglichst zeitnah operiert werden sollte.

Alternative Antibiotika

Allerdings habe es in den vergangenen Jahren auch immer wieder Studien gegeben, die erforscht haben, inwiefern auch eine Behandlung mit Antibiotika eine akute Blinddarmentzündung zum Abklingen bringen kann, berichtet Gundlings Kollege Dr. Igors Iesalnieks, Leitender Oberarzt an der Klinik für ­Viszeralchirurgie, ebenfalls im Städtischen Klinikum München. Die jüngste von ­ihnen wurde im vergangenen ­Sommer im Fachjournal »JAMA« ver­öffentlicht.

Symptome einer Blinddarmentzündung

Erste Anzeichen sind häufig Bauchschmerzen um den Bauchnabel ­he­rum oder in der Magengegend, die typischerweise in den rechten Unterbauch wandern. Dort ist die Bauch­decke dann stark angespannt und berührungsempfindlich. Vielen Betroffenen ist übel, sie kämpfen mit Appetitlosigkeit, Erbrechen und Fieber. Bei älteren Patienten allerdings tritt die Krankheit häufig ohne Fieber oder starke Schmerzen auf. Bei Schwangeren wiederum können die typischen Druckschmerzen ausfallen, weil der Wurmfortsatz oft nach oben verrutscht ist. Und auch bei Klein­kindern verläuft die Entzündung oft ­atypisch. Je nach Alter kommen auch verschiedene andere Erkrankungen als Ursache für Bauchschmerzen ­infrage. So etwa Regelschmerzen, ­Ent­zündungen der Eierstöcke oder eine Eileiterschwangerschaft bei Mädchen und Frauen.

Um eine Blinddarmentzündung zu diagnostizieren, untersucht der Arzt zunächst den Bauch. Er beurteilt die Bauchdecke und achtet auf Druckschmerz sowie Erschütterungs- und Loslass-Schmerzen an bestimmten Stellen, aber auch unbestimmten Druckschmerz an gewissen Stellen des Bauchraums. Üblicherweise sucht er besonders im rechten Unterbauch. Auch ergibt sich bei einer Blinddarmentzündung beim rektalen Fiebermessen eine um mindestens 1 Grad Celsius höhere Temperatur als beim Messen unter der Achsel. Eine labormedizinische Untersuchung des Blutes (weiße Blutkörperchen und C-reaktives Protein) zeigt meistens, aber nicht immer, eine Entzündung an.

Eine Ultraschalluntersuchung zeigt bei entzündlichen Veränderungen des Appendix unter anderem eine Wandverdickung, pathologische Befunde im Lumen des Appendix und freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Sind die Beschwerden nicht eindeutig oder liegt der Wurmfortsatz an einer untypischen Stelle, hilft manchmal auch eine CT, um die Diagnose zu stellen. Frauen werden zudem meist auch gynäkologisch untersucht, um andere Ursachen wie eine Eileiterentzündung oder -schwangerschaft auszuschließen.

In sechs finnischen Kliniken zeigte sich, dass eine unkomplizierte Blinddarmentzündung bei Erwachsenen ohne erhöhtes Komplikationsrisiko zunächst mit Antibiotika behandelt werden kann. »Allerdings wurde bei fast einem Drittel innerhalb eines Jahres nachoperiert, und auch die anderen zwei Drittel mussten, anders als nach einer OP, engmaschig kontrolliert werden. Die Patienten müssen eindeutig aufgeklärt werden, bevor man auf die Operation verzichtet«, sagt Iesalnieks.

Auch Professor Hans-Joachim Meyer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, sieht die Antibiotikagabe bei der Blinddarmentzündung skeptisch. Die Operation sei dank der ­minimalinvasiven Schlüssellochchirurgie heutzutage ein »Routineeingriff, der in aller Regel ohne Komplikationen verläuft«.

Eine Antibiotika-Therapie birgt nach seiner Einschätzung mehr Risiken: Zum einen wirke sie nachweislich weniger nachhaltig als die OP, nach der es, anders als nach Antibiotika-Gabe, in der Regel nicht mehr zu weiteren Erkrankungen oder Entzündungen kommt. Zum anderen fördere die notwendigerweise breit angelegte und stark dosierte Behandlung langfristig die Bildung von Resistenzen. »Wenn ich es verantworten kann, abzuwarten und zu beobachten, wie sich die Entzündung entwickelt, dann gebe ich auch nicht gleich Antibiotika.«

Dazu kommt, dass die Bedingungen der finnischen Studie kaum auf den Alltag übertragbar seien, wie auch Internist Gundling betont. So seien die Patienten grundsätzlich routinemäßig per Computertomografie untersucht worden, um festzustellen, ob die Entzündung wirklich unkompliziert war. »Das ist im Alltag nicht möglich, schließlich kommen Jahr für Jahr um die fünf Millionen Menschen wegen starker Bauchschmerzen in deutsche Krankenhäuser.« Auch war die Antibiotika-Gabe recht umfangreich: In der Studie wurde zunächst über drei Tage eine Infusion mit Ertapenem (1 g pro Tag) gegeben, anschließend sieben Tage lang oral dreimal täglich 500 mg Metronidazol und einmal täglich 500 mg Levofloxacin. »Ertapenem ist ein extrem breit wirkendes Antibiotikum und nicht für den alltäglichen Gebrauch bestimmt«, so Gundling.

Ursache Verstopfung

Am Anfang einer Blinddarmentzündung steht meist eine Verstopfung des Wurmfortsatzes durch Kotsteine – verhärteten, stark eingedickten Stuhl. Auch durch einen ungünstigen Knick kann es dazu kommen, dass sich Sekret staut und Entzündungen verursacht werden. Ab und zu sind auch Obstkerne, Würmer oder andere Fremdkörper Ursache für den Verschluss. Schließlich können Infektionen des gesamten Darms auf den Wurmfortsatz übergreifen. Allerdings sind die genauen Ursachen für die Blinddarmentzündung noch nicht abschließend geklärt.

Dennoch sieht Gundling Grund zum Umdenken: »Man sollte sich als Arzt immer wieder fragen, ob der Notfall wirklich so groß ist, dass sofort operiert werden muss. Oder ob es nicht sinnvoller ist, kalkuliert abzuwarten, eventuell auch unter Gabe eines Antibiotikums.« Wenn innerhalb der nächsten zwölf Stunden Besserung eintritt, sollte dieser Weg weiter beschritten werden. »Wenn nicht, ist bei begründetem Verdacht auf Blinddarmentzündung die Operation ein Muss.« /