PTA-Forum online
Neue Arzneistoffe

Vielfältiges Neujahrs-Quartett

25.01.2016
Datenschutz

Von Sven Siebenand / Im Laufe des Januars kamen vier neue Arznei­stoffe auf den Markt. Dazu gehören ein neues ADHS-Mittel, ein Antidot gegen ein Antikoagulans und ein Mittel zur Behandlung von Blutern. Der vierte Neuling ist ein neues Kombinationsmittel für Patienten mit Herzinsuffizienz, das einen bekannten und einen neuen Wirkstoff enthält.

Die Therapie der Aufmerksamkeits-Defi­zit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sollte immer multimodal erfolgen. Dabei ist die medikamentöse Behandlung neben anderen Bausteinen wie verhaltenstherapeutische Maßnahmen ein Teil des therapeutischen Gesamtkonzepts. Stimulanzien wie Methylphenidat, Lisdexamfetamindimesilat und D,L-Amfetamin sind die am häufigsten eingesetzten Arzneistoffe. Aus verschiedenen Gründen gibt es aber Bedarf an Alternativen. Das können zum Beispiel Kontraindikationen sein oder auch Vorbehalte gegenüber einer Behandlung mit Stimulanzien, weil diese unter das Betäubungsmittelgesetz fallen. Atomoxetin (Strattera®) gehört nicht zur Gruppe der Stimulanzien.

Seit Januar gibt es in Deutschland ­­ ein weiteres Nicht-Stimulans für den Einsatz bei ADHS: Guanfacin (Intuniv® 1-/2-/3-/4 mg Retardtabletten, Shire Deutschland). Auch dieses Mittel muss der Arzt nicht auf einem Betäubungsmittel-Rezept verordnen.

Mittel gegen ADHS

Das Präparat ist – im Rahmen einer umfassenden therapeutischen Gesamt­strategie – zur Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 17 Jahren zugelassen, für die eine Behandlung mit Stimulanzien nicht infrage kommt oder bei denen sich ­diese als unverträglich erwiesen haben. Die Sicherheit und Wirksamkeit von ­Guanfacin bei Erwachsenen mit ADHS ist nicht erwiesen, und es sollte daher bei dieser Patientengruppe nicht angewendet werden.

Guanfacin ist ein selektiver α2A-Rezeptor-Agonist. Sein Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Prä­klinische Forschungen deuten darauf hin, dass Guanfacin die Signalübertragung im bestimmten Gehirnbereichen durch direkte Modifikation der synap­tischen Noradrenalin-Übertragung an den genannten Rezeptoren verändert.

Vor Beginn der Behandlung mit Intuniv sollte der Arzt Untersuchungen durchführen, um festzustellen, ob der Patient einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem Arzneimittel unterliegt, besonders Schläfrigkeit, Wirkungen auf die Herzfrequenz und den Blutdruck sowie Gewichtszunahme. Zu Beginn der Behandlung ist eine sorgfältige Dosistitration erforderlich. Für alle Patienten beträgt die empfohlene orale Initial­dosis 1 mg Guanfacin einmal täglich.

Die Dosis kann in wöchentlichen Abständen in Schritten von maximal 1 mg angepasst werden, und sie ist je nach Ansprechen des Patienten und Verträglichkeit der Behandlung individuell einzustellen. Ein wichtiger Hinweis in der Apotheke: Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass es besonders zu Beginn der Behandlung und nach einer Dosissteigerung zu Somnolenz und ­Sedierung kommen kann. Wenn Somnolenz und Sedierung als klinisch bedenklich einzustufen sind oder bestehen bleiben, sollte der Arzt eine Dosis­senkung oder einen Behandlungs­abbruch in Erwägung ziehen. Bei jeg­licher Leberfunktionsstörung kann eine Dosis­anpassung erforderlich sein. Diese ist auch bei starker Nierenfunktionsstörung vonnöten.

Hinweise zur Einnahme

Patienten nehmen Intuniv entweder morgens oder abends ein. Die Retardtabletten sind im Ganzen zu schlucken, dürfen nicht zerteilt oder zerkaut werden und sollten nicht zusammen mit einer fettreichen Mahlzeit eingenommen werden. Soll Guanfacin abgesetzt werden, so darf dies wegen des Risikos eines Blutdruck- und Herzfrequenzanstieges nicht abrupt geschehen. Stattdessen muss die Behandlung ausgeschlichen werden. Empfohlen werden Reduktionsschritte von nicht mehr als 1 mg alle drei bis sieben Tage. Zudem sollten Blutdruck und Puls bei allen Patienten während der Abtitration und nach dem Absetzen kontrolliert werden. Bei gleichzeitiger Anwendung von moderaten oder starken CYP3A4/5-Inhibitoren oder starken CYP3A4-Induktoren wird eine Dosisanpassung von Guanfacin empfohlen.

Angesichts der Wirkung von Guanfacin auf die Herzfrequenz wird auch die gleichzeitige Anwendung von Intuniv mit Arzneimitteln, die zu einer Verlängerung des QT-Intervalls führen, generell nicht empfohlen. Ein anderer Warnhinweis in der Fachinformation bezieht sich auf die gleichzeitige Gabe mit Valproinsäure; dabei kann die Konzentration des Antiepileptikums ansteigen. Wegen der Hypotoniegefahr ist ferner bei der kombinierten Gabe mit Antihypertensiva Vorsicht geboten. Gleiches gilt bei gleichzeitiger Anwendung von Intuniv mit zentral dämpfenden Arzneimitteln wegen der Gefahr einer verstärkten Sedierung und Somnolenz.

Sehr häufige Nebenwirkungen von Intuniv sind Schläfrigkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen sowie Bauchschmerzen. Häufig kommt es zum Beispiel zu Blutdruckabfall, Gewichtszunahme, ver­lang­samter Herzfrequenz sowie Ausschlag und Reizbarkeit.

Antikoagulanzien bieten einen erheb­lichen Nutzen für Patienten mit thrombotischem Risiko. In seltenen Situationen kann es allerdings aus medizinischer Sicht erforderlich sein, die Hemmung der Blutgerinnung aufzuheben.

Erstes Dabigatran-Antidot

Mit Idarucizumab (Praxbind® 2,5g/50 ml Injektions-/Infusionslösung, Boehringer Ingelheim) ist seit Januar das erste spezifische Antidot gegen eines der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) im Handel. Es hebt die Wirkung des Thrombinhemmers Dabigatran (Pradaxa®) auf. Die Wirkung der anderen verfügbaren NOAK, die Faktor-Xa-Hemmer Apixaban (Eliquis®), Edoxaban (Lixiana®) und Rivaroxaban (Xarelto®) stoppt Idarucizumab nicht. Allerdings befinden sich auch gegen diese Substanzen Antidote in der Entwicklung.

Idarucizumab ist ein humanisiertes Antikörperfragment. Es bindet spezifisch nur an Dabigatran-Moleküle und hebt deren antikoagulatorischen Effekt auf, ohne dabei in die Gerinnungskaskade einzugreifen. Zugelassen ist der Antikörper zur raschen und spezifischen Aufhebung der Dabigatran-induzierten Gerinnungshemmung. Das Antidot kommt bei Patienten zum Einsatz, die unter der Therapie mit dem Thrombinhemmer eine Notoperation oder -intervention benötigen oder eine lebens­bedrohliche oder nicht beherrschbare Blutung erleiden.

Die empfohlene Dosis des Antidots beträgt 5 g in Form von zwei aufeinanderfolgenden intravenösen Injektionen oder Infusionen. Der Arzt kann eine zweite 5-g-Dosis in Form von zwei weiteren Injektionen oder Infusionen verabreichen, falls dies notwendig ist.

Ärzte müssen sich bewusst sein, dass die Patienten durch die Aufhebung der Dabigatran-Wirkung dem thrombotischen Risiko ihrer Grunderkrankung ausgesetzt werden. Um das Risiko zu senken, sollte daher so bald wie möglich die Antikoagulations­therapie wieder aufgenommen werden. Die Behandlung mit Dabigatran kann 24 Stunden nach Anwendung von Praxbind wieder aufgenommen werden, wenn der Patient klinisch stabil ist und eine ausreichende Hämostase erzielt wurde. Zudem kann nach Anwendung des Antidots jederzeit mit einer anderen antithrombotischen Therapie, etwa mit niedermolekularem Heparin, begonnen werden. Auch hierfür sind klinische Stabilität und ausreichende Hämostase Voraussetzung.

Keine Nebenwirkungen

Bisher wurden keine Nebenwirkungen des Antidots identifiziert. Auch klinisch relevante Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind aufgrund der hohen Spezifität der Bindung an Dabigatran unwahrscheinlich. Praxbind kann während der Schwangerschaft angewendet werden, wenn der erwartete klinische Nutzen die potenziellen Risiken überwiegt. Ob der Antikörper in die Muttermilch übergeht, ist nicht bekannt. Ebenso liegen bisher keine Erfahrungen zur Wirkung von Praxbind auf die Fertilität vor. Ein Hinweis zur Aufbewahrung: Praxbind ist im Kühlschrank bei 2 bis 8 Grad Celsius zu lagern.

Hämophilie A ist eine schwere Blutgerinnungsstörung. Diese wird dadurch verursacht, dass der Gerinnungsfaktor VIII nicht funktionsfähig ist, vermindert oder gar nicht gebildet wird. Das Ausmaß der Blutungsneigung ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Die medikamentöse Behandlung erfolgt durch parenterale Gabe des fehlenden Gerinnungsfaktors.

Neues Hämophilie-A-Mittel

Mit Efmoroctocog alfa (Elocta® 250, 500, 1000, 1500, 2000 und 3000 I.E. Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Swedish Orphan Biovitrum) kam ein neuer rekombinanter Faktor VIII zur Behandlung und Prophylaxe von Blutungen bei Hamöphilie A auf den Markt.

Das Mittel ist für alle Altersgruppen geeignet. Bei zuvor unbehandelten Patienten wurden Sicherheit und Wirksamkeit des neuen Medikaments bisher allerdings nicht untersucht. Ferner liegen für Patienten ab einem Alter von 65 Jahren derzeit nur begrenzte Erfahrungen vor. Da Frauen nur in seltenen Fällen an Hämophile A erkranken, liegen keine Erfahrungen zur Anwendung von Faktor VIII bei Schwangeren und Stillenden vor. Ihnen sollten Ärzte das Faktor-VIII-Präparat nur nach strenger Indikationsstellung verordnen. Daten zur Fertilität liegen bisher nicht vor.

Therapie oder Prophylaxe

Dosis und Häufigkeit der Injektionen sind davon abhängig, ob Efmoroctocog alfa zur Behandlung oder zur Vorbeugung einer Blutung angewendet wird. Zudem richten sie sich nach dem Schweregrad des Faktor-VIII-Mangels, dem Ausmaß und Ort der Blutung sowie dem klinischen Zustand des Patienten und seinem Körpergewicht.

Selten wurden unter Efmoroctocog alfa Überempfindlichkeit oder allergische Reaktionen beobachtet, die sich möglicherweise in einigen Fällen zu einer schweren Anaphylaxie entwickeln. Falls Symptome einer Überempfindlichkeit auftreten, sollten die Patienten angewiesen werden, die Anwendung von Elocta sofort zu unterbrechen und zum Arzt zu gehen. Zudem sollten die Patienten über Anzeichen von Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Nesselsucht, generalisierte Urtikaria, Engegefühl im Brustbereich, Giemen, Hypotonie und Anaphylaxie im Vorfeld aufgeklärt werden.

Einige Patienten entwickeln Antikörper gegen Faktor VIII. Diese sogenannten Faktor-VIII-Hemmkörper können dazu führen, dass das Arzneimittel nicht mehr wirkt. Die Patienten bemerken diese Reaktion ihres Immunsystems daran, dass sie Blutungen nicht mehr kontrollieren können. In diesen Fällen sollten sie sofort ein spezialisiertes Hämophilie-Zentrum kontaktieren. Das neue Medikament muss im Kühlschrank bei 2 bis 8 Grad Celsius gelagert werden.

Duo bei Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz ist eine schwere, lebensbedrohliche Erkrankung, die häufig erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird und für die weitere Therapieoptionen dringend nötig sind. Mit Entresto® 24 mg/26 mg, 49 mg/51 mg und 97 mg/103 mg Filmtabletten von Novartis Pharma steht seit Januar ein neues Medikament in Deutschland zur Verfügung , das bei Erwachsenen zur Behandlung einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion zugelassen ist.

Der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor ist ein supramolekularer Salzkomplex mit zwei aktiven funktionalen Einheiten. Er besteht zum einen aus dem bekannten Angiotensin-Rezeptor-Blocker Valsartan und zum anderen aus dem Neuling Sacubitril, einem Prodrug des Neprilysin-Inhibitors LBQ657.

Was ist das Besondere an einem Neprilysin-Hemmer? Bei Herzinsuffizienz schüttet das Herz aufgrund der erhöhten Wandspannung als Schutzmechanismus sogenannte natriuretische Peptide aus, die schädigende Prozesse am Herzen hemmen und den Blutdruck senken. Der körpereigene Stoff Neprilysin baut diese Peptide jedoch bereits nach kurzer Zeit wieder ab. Hier setzt Entresto an: Durch Inhibition von Neprilysin mithilfe von LBQ657 wird der Abbau der natriuretischen Peptide verringert und damit deren positive Wirkung verstärkt. Dies führt unter anderem zu Vasorelaxation, Natriurese, Diurese sowie zu einer verminderten Fibrose und Hypertrophie des Herzmuskels. Der Körper reagiert auf die Hemmung von Neprilysin mit einer ­Aktivierung des Renin-Angiotensin-­Aldosteron-Systems, was wiederum schädigend ist. Durch den AT1-Antagonisten Valsartan wird dieses unterbunden. Es handelt sich bei Entresto also um ein Mittel mit einem synergistischen Wirkansatz.

Patienten müssen Entresto zweimal täglich einnehmen. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt eine Tablette mit 49 mg/51 mg zweimal täglich. Nach zwei bis vier Wochen wird die Dosis auf zweimal täglich 97 mg/103 mg verdoppelt. Bei bestimmten Patienten kann der Arzt auch geringere Dosierungen wählen, zum Beispiel bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen.

Patienten, deren Herzinsuffizienz mit einem AT1-Blocker behandelt wurde, müssen diesen vor Beginn der Entresto-Therapie absetzen. Die Umstellung auf das neue Präparat kann direkt und ohne Auswaschphase beginnen. Wichtig: Entresto darf nicht zusammen mit ACE-Hemmern eingenommen werden. Frühestens 36 Stunden nach Abset­zen der ACE-Hemmer darf mit der Entresto-Gabe gestartet werden. Kontra­indiziert ist das neue Präparat auch bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit ein durch einen ACE-Hemmer oder ein Sartan ausgelöstes Angioödem aufgetreten ist, sowie bei Patienten, die an einer schweren Leberfunktionsstörung leiden, oder Frauen im zweiten oder dritten Schwangerschaftsdrittel. Auch bei Gabe des Wirkstoffs Aliskiren ist Entresto unter Umständen tabu. Dies ist bei Diabetikern und Patienten mit Nierenfunktionsstörung der Fall.

Wechsel- und Nebenwirkungen

In der Fachinformation von Entresto werden einige Wechselwirkungen genannt, die Vorsichtsmaßnahmen erfordern. So ist aufgrund einer starken Blutdrucksenkung beispielsweise bei der gemeinsamen Gabe mit einem PDE-5-Hemmer wie Sildenafil Vorsicht geboten. Auch kann bei älteren Patienten, Patienten mit Volumenmangel oder Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die gleichzeitige Anwendung von Entresto und NSAR das Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion erhöhen. Deshalb wird hier eine Überwachung der Nierenfunktion empfohlen.

Sehr häufige Nebenwirkungen von Entresto sind erhöhte Kaliumspiegel, niedriger Blutdruck und Nierenfunktionsstörungen. Gelegentlich kann ein Angioödem auftreten.

Die Anwendung von Entresto während des ersten Schwangerschafts-Trimesters wird nicht empfohlen. Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft ist das Mittel sogar kon­traindiziert. Zudem wird es aufgrund des möglichen Risikos für Nebenwirkungen bei gestillten Kindern während der Stillzeit nicht empfohlen. /