PTA-Forum online
In-vitro-Diagnostika

Klarheit aus dem Glas

22.01.2018
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Von Edith Schettler / Die moderne Medizin kommt ohne Labor­diagnostik nicht aus. Ärzte erstellen Therapiepläne auf der Grundlage der Daten aus Untersuchungen von Blut oder Harn und könnten viele Entscheidungen ohne diese gar nicht treffen. In-vitro-Diagnostika sind aber auch für die Anwendung durch Laien geeignet.

Nach dem Medizinproduktegesetz (MPG) sind In-vitro-Diagnostika Ge­räte, Reagenzien und Kalibrier- und Kontrollmaterialien zur Untersuchung von Proben aus dem menschlichen Körper über physiologische oder pathologische Zustände und den Verlauf therapeutischer Maßnahmen. Zu ihnen zählen Testreagenzien (zum Beispiel Urinteststreifen), Probenbehälter, Schnell­tests (sogenannte Bedside-Tests, zum Beispiel der Urease-Schnelltest), Abstrichmaterialien (zum Beispiel für PAP-Tests) und Analysegeräte. Nicht zu den In-vitro-Diagnostika gehören Produkte für den all­gemeinen Laborbedarf wie Pipetten.

Das Inverkehrbringen, die Anwendung und die Marktüberwachung von In-vitro-Diagnostika sind gesetzlich geregelt. Nationale Gesetze setzen die europäische Richtlinie 98/79/EG für In-vitro-Diagnostika (IVDD) in den einzelnen EU-Mitgliedstaaten um. In Deutschland gilt zurzeit noch das Medizinproduktegesetz. Dessen Regelungen zu In-vitro-Diagnostika werden durch die europaweit gültige In-Vitro-Diagnostic Regulation (IVDR) abgelöst. Diese ist am 26. Mai 2017 in Kraft getreten, nach einer Übergangsfrist für bereits zugelassene Produkte von fünf Jahren wird sie ab 26. Mai 2022 gültig.

Die derzeit noch gültige IVDD teilt die In-vitro-Diagnostika in zwei Listen ein. Auf der Liste A finden sich die Produkte mit dem höchsten Risikopotenzial. Dazu zählen Reagenzien, Kalibrier- und Kontrollmaterialien zur Bestimmung von Blutgruppen, HIV-Infektionen sowie Hepatitis B, C, und D. Die Liste B enthält Hochrisikoprodukte wie Antikörper-, Tumormarker- und Virentests sowie Produkte und Instrumente zur Blutzuckerbestimmung in Eigenanwendung. Daneben führt die IVDD Produkte zur Eigenanwendung (außer den genannten Blutzuckertests) und sonstige IVD-Produkte auf. Das sind alle in den Listen A und B nicht aufgeführten Diagnostika, die nicht zur Eigenanwendung bestimmt sind, etwa Tests zur Schilddrüsenfunktion oder Tests im Bereich der klinischen Chemie. Mit Ausnahme der sonstigen IVD-Produkte müssen alle In-vitro-Diagnostika in einem Konformitätsbewertungsverfahren von einer benannten Stelle geprüft werden, bevor sie das CE-Kennzeichen für die europaweite Marktzulassung erhalten.

Neue Klassifizierung

Die für Europa neu beschlossene IVDR unterscheidet nun die Klassen A (unkritisch) bis D (hochkritisch). In der Klasse C (risikoreich) sind künftig viele Tests eingestuft, die bisher zu den sonstigen IVD-Produkten zählten, zum Beispiel Produkte zur Krebsdiagnostik. Mit der neuen Klassifizierung sind neue und höhere Anforderungen verknüpft. Neue Produkte müssen seit dem 26. Mai 2017 nach den Vorschriften der IVDR zugelassen und in deutlich größerer Zahl als bisher durch benannte Stellen geprüft werden. So soll die Sicherheit für Patienten und Anwender erhöht werden.

Beispiele In-vitro-Diagnostika

Blutzuckermesssysteme: Accu-Chek®, OneTouch®

Flash-Glucose-Messsysteme: Freestyle® Libre, LibreLink®

Ovulationstests: Clearblue® Digitaler Ovulationstest, Cyclotest®

Zykluscomputer: Cyclotest® 2 plus

Schwangerschaftstests: Clearblue®, Femtest®

Urin-Teststreifen: Combur 5 Test® HC, Ketostix®

Blutwerte-Messsystem: Accutrend® Plus

Messsystem zur Blutgerinnung: CoaguChek®

In-vitro-Diagnostika, die für die Anwendung durch Laien bestimmt sind, unterliegen besonderen Anforderungen. So legt die IVDD fest, dass sie für den nicht medizinisch ausgebildeten Laien einfach anzuwenden sein müssen. Die vom Hersteller beigefügten Angaben und Anweisungen müssen leicht verständlich sein, um die Gefahr einer falschen Handhabung oder einer falschen Interpretation der Ergebnisse durch den Anwender auf das Mindestmaß zu reduzieren. Produkte zur Eigenanwendung müssen, soweit möglich, mit einem Verfahren versehen sein, mit dem der Anwender kontrollieren kann, ob das Produkt bei Anwendung ordnungsgemäß funktioniert.

Eine besondere Stellung nehmen schon jetzt die Hilfsmittel zur Blutzuckerkontrolle ein. Als einzige Diagnostika zur Eigenanwendung sind sie auf der Liste B der IVDD aufgeführt und stehen damit neben den Reagenzien, Kalibrier- und Kontrollmaterialien zur Verwendung durch geschultes labormedizinisches Personal. Sie gehören zu den Produkten, deren Versagen ein ernstes Risiko für die Gesundheit darstellen kann. Sie werden, wie auch die Produkte zur Anwendung durch Laien, nach der Markteinführung über ein europäisches Beobachtungs- und Meldesystem sowie den Hersteller überwacht.

Blutzuckerkontrolle

Blutzuckermessgeräte und die dazugehörigen Teststreifen und Kontroll­lösungen sind wichtige Basishilfsmittel für die Therapie des Diabetes mellitus. Systeme zur Heimanwendung müssen einfach zu bedienen und auch für Diabetiker mit sensorischen Einschränkungen geeignet sein. Ihre Anwendung setzt eine gründliche Schulung voraus, damit der Diabetiker die ermittelten Werte richtig interpretieren und seine Insulindosis entsprechend anpassen kann.

In den vergangenen Jahren haben sich Geräte durchgesetzt, die auf einer elektrochemischen Messmethode beruhen, weil diese wenig Blut erfordert und unabhängig von Reaktionszeiten funktioniert, so zum Beispiel die Geräte der Accu-Chek®- und OneTouch®-Produktlinien. Die meisten Geräte übernehmen auch die Protokollierung, indem sie Messergebnisse mit Datums- und Zeitangabe speichern. Auch das manuelle Codieren des Gerätes bei Anbruch einer neuen Packung Teststreifen gehört bei den meisten Herstellern der Vergangenheit an. Die Geräte erkennen auch, wenn das Verfalldatum der Sensoren abgelaufen ist. Damit sind die häufigsten Fehlerquellen bei der Blutzuckerselbstmessung bereits eliminiert.

Apotheker und PTA sollten Diabetiker in Abständen daran erinnern, ausreichend zu trinken, damit nicht ein zu hoher Hämatokritwert den Messwert verfälscht. Hohe Hämatokritwerte sind ein Anzeichen für eine Dehydratation und lassen den Blutzuckerwert zu hoch erscheinen. Ein weiterer Fehler, der bei der Blutentnahme auftreten kann, ist das Herausquetschen des Blutstropfens aus der Fingerbeere durch Druck auf die Einstichstelle. Dabei verdünnt Gewebsflüssigkeit die Blutprobe, sodass das Messergebnis zu niedrig ausfällt. Die korrekte Funktion des Messgerätes sollte der Anwender regelmäßig mithilfe einer Kontrolllösung überprüfen. Ältere Diabetiker sind häufig dankbar, wenn die Apotheke ihnen dies als Service anbietet.

Eine große Erleichterung für Diabetiker, die ihre Werte häufig kontrollieren müssen, sind die seit 2014 verfügbaren Flash-Glucose-Messsysteme. Sie bestehen aus einem Sensor, der im Unterhautfettgewebe platziert ist und dort permanent den interzellulären Glucosespiegel bestimmt. Mit einem speziellen Lesegerät (zum Beispiel Freestyle® Libre) oder über eine App auf einem Smartphone (zum Beispiel LibreLink®) können die Werte vom Sensor abgerufen werden. Ihre Geräte vertreiben die Hersteller ausschließlich in eigenen Shops.

Familienplanung

Ovulationstests können sowohl zur Verhütung einer Schwangerschaft als auch zur Ermittlung des optimalen Zeitraumes für die Empfängnis verwendet werden. Das luteinisiernde Hormon (LH) fördert in der ersten Zy­klushälfte die Produktion von Estrogenen, die die Eizelle und -hülle zum Tertiärfollikel reifen lassen. In der Mitte des Zyklus verursacht ein steiler Anstieg der LH-Konzentration die Ovulation: Die Eizelle wird freigesetzt, und der Gelbkörper bildet sich. Wenige Stunden vor der Ovulation steigt die Körpertemperatur der Frau um etwa 0,5 °C an. Außerdem verflüssigt sich der Zervikalschleim. Diese Parameter können zur Beurteilung der fruchtbaren Tage der Frau herangezogen werden.

Ovulationstests, die die Konzentration des Hormons LH bestimmen (zum Beispiel Clearblue® Digitaler Ovulationstest), haben den Vorteil, dass sie nicht täglich angewendet werden müssen und einfach zu handhaben sind. Die Hormonbestimmung erfolgt über Teststreifen im Urin. Ovulationstests wie Persona® bestimmen zwei Hormone, und zwar zusätzlich zum LH noch das Estrogen Estradiol, ebenfalls im Morgenurin. Zykluscomputer wie Cyclotest® 2 plus ermitteln zunächst die Körpertemperatur nach der Basaltemperatur-Methode und zur Ergänzung die LH-Konzentration. Zusätzlich dazu kann die Frau Angaben über die Beschaffenheit des Zervikalschleims manuell abspeichern. Nach einigen Zyklen, die zur Personalisierung notwendig sind, errechnen die Minicomputer die individuell fruchtbaren Tage der Frau. Dieses Wissen kann sie sowohl zur Familienplanung als auch zur Verhütung anwenden.

Schwangerschaftstests (zum Beispiel Femtest®) bestimmen mithilfe einer Antigen-Antikörper-Reaktion die Anwesenheit des Schwangerschaftshormons humanes Choriongonadotropin (HCG) im Urin. Auch für diese Tests sollte der erste Morgenurin verwendet werden, weil zu diesem Zeitpunkt die Hormonkonzentration am höchsten ist und der Teststreifen das klarste Farb­ergebnis zeigt. Frühtests (Pretests) können schon zehn Tage nach dem Eisprung beziehungsweise sechs Tage vor dem erwarteten Beginn der Mens­truation angewendet werden. Sie sind empfindlicher, haben allerdings den Nachteil, dass falsche Ergebnisse häufiger auftreten.

DNA aus Speichel

Vaterschaftstests (zum Beispiel Humatrix®) vergleichen mindestens 15 Stellen der DNA des potenziellen Vaters mit der des Kindes. In der Apotheke kann ein Testset erworben werden, mit dem Speichelproben bei der Mutter, dem Kind und dem vermeintlichen Vater mit deren Zustimmung entnommen werden. Eine neutrale Stelle, die auch die Apotheke sein kann, muss die Entnahme der Proben beglaubigen. Die Probengefäße werden manipulationssicher verschlossen und von der beglaubigenden Stelle oder den Eltern zur Analyse in ein zertifiziertes Labor geschickt.

Verschiedene Parameter können die Kunden zu Hause mithilfe von Teststreifen im Urin selbst bestimmen. Eine Farb­reaktion auf dem Testfeld zeigt in einem semiquantitativen Verfahren an, ob die gesuchte Substanz im Harn vorhanden ist. Aus der Farbstärke können Schlüsse auf die Konzentration gezogen werden, allerdings ohne konkrete Mengenangabe. Teststreifen wie Combur 5 Test® HC geben Hinweise auf Erkrankungen der Nieren oder ableitenden Harnorgane. Fünf Testfelder zeigen Farbveränderungen bereits bei der Anwesenheit von Spuren von Blut, Leukozyten, Protein, Nitrit und Glucose. Das Testfeld für Glucose dient zum Screening bisher nicht bekannter Diabetiker. Es ist nicht zur Therapiekontrolle eines Diabetes mellitus geeignet. Eine Glucosurie tritt erst dann auf, wenn der Blutzuckerwert die Nierenschwelle überschreitet, was bei 180 mg/dl (10 mmol/l) Glucose geschieht. Der Normbereich für Glucose im Blut liegt bei 60 bis 125 mg/dl (3,3 bis 7,0 mmol/l) nüchtern beziehungsweise 80 bis 135 mg/dl (4,4 bis 7,5 mmol/l) postprandial.

Ketonkörper im Urin können Diabetiker mit speziellen Teststreifen, zum Beispiel Ketostix®, nachweisen. Acetessigsäure wird vor allem bei hohen Blutzuckerwerten ausgeschieden, deshalb sollten Diabetiker in besonderen Situationen wie bei Erkältungen, Stress, Schwangerschaft oder sehr hohen Blutzuckerwerten zusätzlich die Ketonausscheidung kon­trollieren. So können sie eine drohende Azidose rechtzeitig erkennen.

Besondere Schulung

Weitere Werte, die Patienten zu Hause selbst bestimmen können, sind der Cholesterolwert und die Gerinnungsfähigkeit des Blutes. Diese Messungen im Kapillarblut erfolgen analog zur Blutzuckermessung mit speziellen Geräten und dazugehörigen Teststreifen. Manche Geräte bestimmen zusätzlich zum Gesamtcholesterolwert die Einzelwerte für Triglyceride, Lactat und Glucose (wie Accutrend® Plus). Um die Gerinnungsfähigkeit des Blutes zu Hause selbst zu bestimmen, müssen Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, besonders geschult werden. In regelmäßigen Abständen, meist ein Mal wöchentlich, kontrollieren sie den INR-Wert (International Normalized Ratio), der abhängig vom thromboembolischen Risiko zwischen 2 und 4,5 liegen sollte. Abweichungen kann der Patient­ schnell selbst erkennen und durch Veränderung der Dosis des Gerinnungshemmers korrigieren. Messgeräte und Teststreifen (zum Beispiel CoaguChek®) erstatten die Krankenkassen. /