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Asthma bronchiale

Bei Pollenflug droht Atemnot

26.03.2007
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Asthma bronchiale

Bei Pollenflug droht Atemnot

von Carola Seifart, Marburg

In diesem Jahr beginnt die schwierige Zeit für Pollenallergiker früher als sonst: Der Winter war kurz und mild. Daher fliegen schon seit Januar Hasel- und Erlenpollen durch die Luft. Für allergische Asthmatiker bedeutet das: Ihre Augen beginnen zu tränen, die Bronchien schwellen zu, und das Atmen fällt ihnen schwer. Moderne Therapien können ihnen einen erträglichen Aufenthalt im Freien ermöglichen.

Die Enge der Atemwege ist nicht nur das klassische Symptom des Asthma bronchiale, sie hat auch der Krankheit den Namen gegeben. Das Wort Asthma stammt ursprünglich aus dem Griechischen und bedeutet »keuchen«. Der Begriff hat sich im Laufe der Jahrhunderte gewandelt. Hippokrates verwendete ihn, um die »schwere Atmung« als Krankheitsbild zu beschreiben. Seither kennen Mediziner das Asthma bronchiale als eine Erkrankung, bei der den Patienten das Atmen schwer fällt.

Ursache: Atemwegsentzündung

Die Symptome des Asthma bronchiale variieren stark, daher verläuft die Krankheit individuell sehr verschieden. Lange Zeit hielten Mediziner die Atemwegsenge für die einzige Gemeinsamkeit der Erkrankung. Erst seit wenigen Jahren ist klar geworden, dass alle Formen auf die gleiche Ursache zurückgehen: eine chronische Entzündung der Atemwege.

Neben den Hauptsymptomen wie anfallsartige Atemwegsverengung, Luftnot und Husten ist die Entzündung der Atemwege daher auch in die aktuell geltende medizinische Definition der Erkrankung aufgenommen worden. Der Patient mit Asthma bronchiale merkt von der Entzündung allerdings nichts. Er spürt nur ihre Folgen: Wiederholt wird ihm die Luft beim Atmen knapp, seine Bronchien pfeifen und giemen, er empfindet seinen Brustkorb als eng und hustet oft.

Bei Gesunden reagiert die Muskulatur der Atemwege, wenn sich der Luftbedarf oder die Umweltbedingungen ändern: Die Atemwege können sich weit stellen, um einen schnelleren Luftstrom zu ermöglichen, oder aber verengen, um beispielsweise Schadstoffen in größeren Mengen den Eintritt in die Lunge zu verwehren. Dabei erkennen zuerst Rezeptoren in der Bronchialschleimhaut die Reizstoffe in der Atemluft. Nervenzellen vermitteln die Signale dann weiter an das Gehirn. Dort werden die Informationen verarbeitet und über eine nervöse Rückkopplung die Weite der Atemwege reguliert.

Bei Asthmatikern ist dieser Prozess gestört. Ihre Atemwege reagieren besonders empfindlich, schon auf geringste Konzentrationen von Reizstoffen in der Luft. Außerdem verengen sich die Atemwege bei Kontakt mit an sich ungefährlichen Schwebstoffen wie Blütenpollen.

Auch Rauch und Parfum reizen

Noch arbeiten Forscher daran, den dieser Überempfindlichkeit zugrunde liegenden Mechanismus im Detail aufzuklären. Sicher ist, dass bestimmte Entzündungszellen aus der Atemwegsschleimhaut mit Entzündungsauslösern, zum Beispiel Allergenen, Viren oder Luftschadstoffen wie Zigarettenrauch aber auch Parfum, interagieren. Bei Asthmatikern ist die Zahl bestimmter spezialisierter Entzündungszellen im Vergleich zu Menschen mit gesunden Atemwegen deutlich erhöht. Eigentlich harmlose Auslöser erregen sogenannte eosinophile Granulozyten und Mastzellen. Diese induzieren die Entzündungsprozesse. Als Folge zieht sich die Muskulatur zusammen, die Schleimzellen produzieren viel zähen Schleim, und die Schleimhaut schwillt an, wodurch sich die Atemwege immer weiter verengen. Der Asthmatiker verspürt Luftnot, besonders wenn er sich anstrengt. Beim Atmen ergeben sich Pfeifgeräusche. Da sich während des Schlafens die Atemwege, auch bei gesunden Menschen, eng stellen, leiden Asthmatiker nachts noch häufiger unter Atemnot.

Mediziner unterscheiden das allergische vom nicht allergischen Asthma bronchiale. Am häufigsten tritt die allergische Form auf. Beiden Varianten gemeinsam ist die unspezifische Überempfindlichkeit der kleinen und großen Atemwege. Bei einigen seltenen Formen des nicht allergischen Asthmas spielen dagegen Anstrengung (Anstrengungs-Asthma), Kältereize oder sich wiederholende Atemwegsinfekte eine Rolle.

Zu den wichtigsten Auslösern des allergischen Asthmas gehören Allergene wie Pollen, Katzenhaare, Hausstaubmilben oder Schimmelsporen. Sie erregen immunologische Zellen, besonders T- und B-Lymphozyten, die die Produktion von IgE-Antikörpern ankurbeln. Die IgE-Antikörper binden an neu eintreffende Allergene und lösen durch Kontakt mit den Mastzellen eine allergische Kaskade aus. Sie gipfelt in der Freisetzung großer Mengen Zellbotenstoffe wie Zytokinen, die zu einer Schwellung, Rötung und Entzündung des Gewebes führen.

Manche Allergene bewirken diese Reaktion innerhalb von Sekunden. Die Konzentration des Allergens wirkt sich auch auf den Asthmaanfall aus: Ist sie sehr hoch, kann der akute Asthmaanfall lange andauern. Oftmals ist die Schleimhaut nach dem Kontakt mit einem Allergen wochenlang noch empfindlicher als zuvor.

Bevor der Patient mit allergischem Asthma Arzneimittel verordnet bekommt, sollte er nicht medikamentöse Maßnahmen ausprobieren. Dazu gibt ihm der behandelnde Arzt verschiedene Tipps für den Alltag. Das Ziel: Der Asthmatiker sollte versuchen, die auslösenden Allergene zu meiden. Bei Allergien gegen bestimmte Pilzsporen, Katzenhaare oder Hausstaub sollte er die Wohnung verstärkt lüften und von Staub und Haaren befreien. Reicht das nicht, müssen sich Katzenallergiker notfalls von ihrem Haustier trennen. Weil sich bestimmte Pilzsporen in Blumenerde gut vermehren, hilft Schimmelpilzallergikern ein Austauschen der Topfpflanzen in ein System ohne Erde.

Betten speziell beziehen

Hausstauballergiker müssen unter Umständen die ganze Wohnung sanieren: In Bettdecken, Kopfkissen und Matratzen leben viele Milben, die Allergene mit ihrem Kot ausscheiden. Das komplette Bett lässt sich mit speziellen Bezügen (Encasings) ausstatten und so von Milben fast befreien. Kuscheltiere für Kinder müssen waschbar sein und regelmäßig gewaschen werden. Teppichböden, in denen Milben zahlreich vorkommen, sollte der Betroffene gegen glatte Bodenbeläge, Fliesen oder Holzböden austauschen.

Selbstverständlich sollten Asthmatiker nicht rauchen oder sich bewusst anderen Luftschadstoffen aussetzten. Wie sie ihren Alltag möglichst allergenarm gestalten, lernen Asthmatiker am besten während einer Patientenschulung. Viele Fachärzte bieten solche Kurse an und informieren über die Erkrankung und das richtige Verhalten sowie Prophylaxetipps.

Über den Stellenwert einer allergen-spezifischen Immuntherapie, der »Hyposensibilisierung«, streiten die Experten. Einig sind sich die Mediziner jedoch, dass die Immuntherapie bei Kindern und Jugendlichen einer Verschlechterung des Asthmas vorbeugt.

Schlechte Lungenfunktion therapieren

Eine medikamentöse Therapie der Beschwerden ist nötig, wenn der Patient trotz der genannten Maßnahmen über asthmatische Beschwerden klagt, seine körperliche Belastbarkeit eingeschränkt bleibt oder sich die Symptome verschlechtern. Sogar beschwerdefreie Patienten, deren Lungenfunktion aber im Labor des Arztes messbar eingeschränkt ist, sollten behandelt werden. Wissenschaftler konnten nachweisen, dass in den Atemwegen der Asthmatiker die Entzündung weiter schwelt, selbst wenn der Patient symptomfrei ist. Den Atemwegen schadet eine solche Entzündung, weil sie auf lange Sicht die Lungenfunktion immer mehr einschränkt.

Die modernen Therapeutika lindern die Symptome sehr erfolgreich: Der größte Teil der Asthmatiker merkt unter der Therapie wenig bis gar nichts mehr von seiner Erkrankung. Eine Heilung ist aber nicht möglich. Ärzte unterteilen das Asthma bronchiale anhand der Symptome und Lungenfunktionswerte in vier Schweregrade (siehe Tabelle). Danach richten sie die Behandlung aus.

Die Stadien des Asthmas und aktuelle Therapieempfehlungen

Schweregrad Beschwerden Lungenfunktion Therapieempfehlung
Stufe 1
leichtes, intermittierendes Asthma
weniger als 2-mal Beschwerden in der Woche, weniger als 2 nächtliche Anfälle pro Monat nicht relevant eingeschränkt kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation, keine Dauertherapie
Stufe 2
leichtes, persistierendes Asthma
Beschwerden mehr als 2-mal in der Woche, etwa 2 nächtliche Anfälle im Monat nicht eingeschränkt, jedoch Zeichen erhöhter Atemwegsempfindlichkeit kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation, inhalative Steroide (ICS), Alternative: Cromone
Stufe 3
mittelgradig, persistierendes Asthma
tägliche Beschwerden, etwa 1 nächtlicher Anfall pro Woche mittelgradig eingeschränkt kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation, inhalative Steroide (ICS) plus lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika, ICS plus Theophyllin, ICS plus Montelukast
Stufe 4
schweres, persistierendes Asthma
ständig Beschwerden, häufige nächtliche Anfälle stark eingeschränkt kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika als Bedarfsmedikation, wie Stufe 3, nur inhalative Steroide (ICS) in hoher Dosierung plus orale Steroide, Einsatz von Anti-IgE-Antikörpern

Der Asthmatiker erhält zunächst eine Bedarfstherapie gegen akute Beschwerden und Anfälle. Bei regelmäßigen Symptomen oder eingeschränkter Lungenfunktion wird die Bedarfmedikation durch eine tägliche Basistherapie zur Langzeitkontrolle des Asthmas ergänzt. Die medikamentöse Therapie verfolgt zwei Ziele:

  1. Sie soll die Entzündung in den Atemwegen unterdrücken und infolge deren Überempfindlichkeit verringern. Das erreichen entzündungshemmende Arzneistoffe (»Controller«), zum Beispiel inhalierbare Steroide.
  2. Die Beschwerden sollen sich rasch bessern. Dazu stehen atemwegsöffnende Arzneisubstanzen (»Reliever«) zur Verfügung, beispielsweise Beta-2-Symphathomimetika.

Basistherapie inhalative Steroide

Inhalative Glucocorticoide sind die potentesten Medikamente für die Basistherapie des Asthma bronchiale. Werden sie regelmäßig angewendet, bleibt ihre Wirkung über einen langen Zeitraum bestehen. Auch bei leichten Formen der Erkrankung sind sie die Medikamente der ersten Wahl. Glucocorticoide vermindern die Entzündungsreaktion in den Atemwegen, indem sie auf mehreren Ebenen in das Entzündungsgeschehen eingreifen: Sie hemmen die Synthese und Freisetzung von Mediatoren wie Zytokinen, Histamin und Leukotrienen und verringern die Rekrutierung, Aktivierung und Überlebensdauer der Entzündungszellen.

Eine Kontrolle der Entzündung in den Atemwegen ist nicht nur wichtig, um die Beschwerden der Patienten zu lindern. Die Entzündung muss bekämpft werden, da die Asthmatiker sonst immer mehr von ihrer Lungenfunktionskapazität verlieren.

Als Glucocorticoide kommen beim Asthma vorwiegend Beclometasondipropionat, Budesonid und Fluticason inhalativ als Dosieraerosol oder Pulverinhalation zum Einsatz (Beclometasondipropionat in Junik®, Sanasthmyl®, Sanasthmax®DA, AeroBec®N DA, Budesonid in Pulmicort®DA, Pulmicort®Turbohaler®, Fluticason in atemur®, Flutide®). In der Regel ist die Tagesration auf zwei Applikationen aufgeteilt, auch wenn hohe Dosen erforderlich sind. Bei mildem, persistierendem Asthma reicht zumeist eine einmalige Anwendung. Die Dosiersprays wirken sehr effektiv, werden gut vertragen und führen zu wenigen Nebenwirkungen – hauptsächlich bei hohen Dosierungen. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Heiserkeit und selten eine Pilzerkrankung des Rachenraums.

Seit Januar 2005 ist ein neues inhalatives Glucocorticoid (Ciclesonid in Alvesco®) zugelassen, welches als Prodrug inhaliert und erst in der Lunge in die aktive Form metabolisiert wird. Ciclesonid selbst weist eine geringe Bindungsaffinität zu Glucocorticoid-Rezeptoren auf. Sein aktiver Metabolit Desisobutyryl-Ciclesonid hingegen hat eine 100-fach höhere Affinität zum Rezeptor als das Prodrug. Dadurch lassen sich Nebenwirkungen noch stärker reduzieren.

Stellt der Arzt einen hohen Schweregrad des Asthmas fest, verschreibt er auch orale Glucocorticoide. Dabei muss der Asthmatiker allerdings mit allen Glucocorticoid-Nebenwirkungen rechnen. Für die Therapie des mittelschweren und schweren allergischen Asthmas bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren steht seit 2005 der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab zu Verfügung (in Xolair®). Erste große Studien belegen die Wirksamkeit dieses »Biological«. Alternativ oder in Kombination mit oralen Glucocorticoiden eingesetzt, soll sein Einsatz die Dosis der Glucocorticoide reduzieren helfen.

Bronchien bei Bedarf weit stellen

Beta-2-Sympathomimetika sind atemwegsöffnende Medikamente. Diese Substanzen wirken als Agonisten an den Beta-2-Adrenorezeptoren. Sie stimulieren das sympathische Nervensystem und erweitern darüber die Bronchien. Pharmazeuten unterteilen die Beta-2-Sympathomimetika aufgrund ihrer Wirkdauer in zwei Gruppen: kurz wirksame Substanzen (wie Salbutamol in Sultanol®, Fenoterol in Berotec®, Terbutalin in Bricanyl®) und lang wirksame Substanzen (wie Formoterol in Oxis®, Foradil®, Salmeterol in aeromax®, Serevent®).

Alle Arzneistoffe werden inhaliert. Die orale Gabe ist zwar genauso wirksam, führt jedoch zu mehr Nebenwirkungen. Daher versuchen Ärzte eine orale Therapie zu vermeiden. Die kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetika eignen sich für akute Symptome und den Asthmaanfall. Der Arzt verschreibt sie dem Patienten als Bedarfsmedikation. Sie wirken innerhalb von Sekunden bis zu wenigen Minuten, dann aber nur relativ kurz, von 20 Minuten bis zu zwei Stunden. Sie befreien den Patienten schnell von seiner Atemnot und sind daher die Bedarfsmedikamente der ersten Wahl. Wichtig: Verwenden Patienten die kurz wirksamen Beta-2-Sympathomimetika zu häufig, entwickeln sie eine Toleranz. Der Asthmatiker benötigt eine immer größere Dosis, um den gewünschten Effekt zu erzielen. Daher sollten kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika Notfallarzneimittel bleiben! Muss ein Asthmatiker sie häufiger als zweimal am Tag verwenden, um seine Atemnot zu bekämpfen, soll er einen Facharzt aufsuchen.

Zur Basistherapie dienen dagegen die lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika. Sie wirken innerhalb von wenigen bis zu 10 Minuten, dafür hält ihre Wirkdauer über 12 bis 16 Stunden an. Zum Einsatz gelangen diese Arzneistoffe vor allem dann, wenn inhalative Glucocorticoide nicht mehr ausreichend wirken. Sie sollen auch nur in Verbindung mit inhalativen Glucocorticoiden verordnet werden. Zum einen wirkt die Kombination eines Glucocorticoids mit einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum effektiver als die Erhöhung der Steroiddosis. Zum anderen vermeidet sie Nebenwirkungen der Einzelkomponenten, weil deren Dosen eher gering gehalten werden können. Inzwischen gibt es fixe Kombinationspräparate, die einfach handhabbar sind (zum Beispiel Viani®, Symbicort®).

Beta-2-Sympathomimetika haben ein nicht zu unterschätzendes Nebenwirkungsprofil: Tremor (Zittern), Unruhe und Herzjagen kommen am häufigsten vor. Lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika weisen diese Nebenwirkungen in deutlich geringerem Ausmaß auf als die kurz wirksamen.

Leukotrienantagonisten (Montelukast wie in Singulair®) hemmen die Wirkung von Leukotrienen, Botenstoffen, die in der Vermittlung von Entzündungsreaktionen eine Rolle spielen. Chromone (Chromoglicinsäure, zum Beispiel in Intal®N, Nedocromil wie in Tilade®) stabilisieren Mastzellen und hemmen dadurch die Entzündungsreaktion. Beide Substanzklassen sind weniger stark wirksam als inhalative Glucocorticoide und wirken nicht bei allen Patienten. Daher führen Ärzte über 4 bis 8 Wochen einen Behandlungsversuch durch und kontrollieren, ob die Therapie während dieser Zeit erfolgreich ist. Sie eignen sich speziell zur Therapie bei Kindern und Jugendlichen. Zusätzlich setzen Ärzte sie in der Kombination mit inhalativen Glucocorticoiden und lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetika ein, wenn deren Wirkung nicht ausreichend ist. Besonders wirksam sind Leukotrienantagonisten in der Therapie des Anstrengungsasthmas. Theophylline (wie Bronchoretard®, Euphylong®) sind Medikamente mit sehr geringer therapeutischer Breite. Daher verschreibt der Arzt sie bei schweren Formen des Asthmas dann, wenn die Basismedikation keinen ausreichenden Erfolg erzielt.

Nicht pausieren

Mit den modernen Arzneimitteln lässt sich das Asthma sehr gut kontrollieren. Voraussetzung ist aber, dass der Asthmatiker seine Medikamente gewissenhaft und regelmäßig anwendet. Darauf sollten ihn PTA und Apotheker im Beratungsgespräch immer wieder hinweisen. Sie sollten ihm zum Beispiel raten, auch dann sein Dosieraerosol zur Basistherapie täglich anzuwenden, wenn er beschwerdefrei ist. Bei konsequenter Therapie kann der Patient dem Frühjahr und dem Sommer unbeschwert entgegensehen. Lässt sich das Asthma gut einstellen, steht einem Aufenthalt in freier Natur nichts mehr im Wege.

Dosieraerosole und Co.

Beim Asthma bronchiale hat die Aerosoltherapie gegenüber der systemischen Arzneimitteltherapie große Vorteile: Sie wirkt stärker lokal und auch schneller als orale Arzneiformen. Außerdem führt sie zu weniger Nebenwirkungen. Grundsätzlich sind drei Aerosoltypen zu unterscheiden:

  • Treibgasdosieraerosole
  • Trockenpulverdosieraerosole
  • Düsen- und Ultraschallvernebler

Bei den Treibgasdosieraerosolen handelt es sich um Suspensionen des Arzneistoffes in Treibmitteln. Der Patient löst den Hub per Hand aus und muss gleichzeitig atmen (»drücken und atmen«). Häufig haben Patienten dabei Koordinationsproblemen. Die zusätzliche Verwendung einer Inhalationshilfe (Spacer) erleichtert die Handhabung sehr, weil erst der Arzneistoff in den Spacer gesprüht wird und dann im Anschluss inhaliert werden kann. Bei Treibgasaerosolen erreichen lediglich 4 bis 15 Prozent des Arzneistoffes die Lunge, mit Inhalationshilfe immerhin 25 bis 35 Prozent.

Leichter bedienbar sind atemzuggetriggerte Inhalationssysteme, wobei das Einatmen des Patienten den Sprühstoß auslöst. Nach diesem Mechanismus funktionieren viele Trockenpulverdosieraerosole. Der Patient inhaliert den pulverförmigen Arzneistoff ohne zusätzliches Treibmittel ein. Sie gewährleisten, dass sich 18 bis 56 Prozent des Arzneistoffes in der Lunge verteilen. Für kleine Kinder oder alte Menschen eignen sich vor allem Düsen- und Ultraschallvernebler, da diese auch ohne komplizierte Atemmanöver funktionieren.

Je nach Inhalationssystem unterscheiden sich die Anwendungshinweise: Wer Treibgasdosieraerosole benutzt, sollte langsam und tief einatmen und, wenn möglich, die Luft eine zeitlang anhalten. Pulverdosieraerosole sollte der Patient dagegen rasch und tief einatmen und danach maximal ausatmen.

Das für den Patienten beste Inhalationssystem muss der Arzt aussuchen. Ist die Koordination des Patienten gut und sind die Werte für den maximal möglichen Atemfluss hoch, kann der Patient Trockenpulverdosieraerosole und atemzuggetriggerter Inhalationssysteme benutzen. Sind die Werte für den maximalen Atemfluss dagegen niedrig, muss der Arzt auf Treibgasdosieraerosole zurückgreifen, am besten in Kombination mit einer Inhalationshilfe.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
zwiebel(at)mailer.uni-marburg.de