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Beratung bei Diabetes

Der richtige Umgang mit Insulin will gelernt sein

29.03.2008  08:51 Uhr

Beratung bei Diabetes

Der richtige Umgang mit Insulin will gelernt sein

Anna Laven und Birgit Carl, Aachen

Alle Typ-1-, aber auch einige Typ-2-Diabetiker spritzen Insulin. Das Hormon wurde in den 1920er Jahren entdeckt und ist seither unverzichtbar für die Therapie des Diabetes. Doch Fehler beim Umgang mit den empfindlichen Insulinen können sich selbst bei versierten Diabetikern einschleichen.

Im Jahr 1983 kam das erste gentechnisch hergestellte Humaninsulin auf den Markt. Es ersetzte die Insuline, die aus den Bauchspeicheldrüsen von Rindern oder Schweinen extrahiert wurden. Im Gegensatz zu Rinder- und Schweine-Insulinen ermöglicht es die Gentechnik, Insulin exakt mit der gleichen Struktur und Aminosäure-Abfolge wie das körpereigene Insulin herzustellen. Inzwischen kommen nur noch Humaninsuline zum Einsatz, allerdings mit unterschiedlichen Wirkprofilen und Kombinationen.

Normalinsulin oder Altinsulin wirkt schnell und kurz: Die Wirkung tritt 15 bis 30 Minuten nach der Injektion ein, steigert sich innerhalb von 1 bis 2 Stunden maximal und hält schließlich 4 bis 6 Stunden an. Normalinsuline spritzen Diabetiker 15 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit. Die Dosis berechnen sie nach den Broteinheiten, die die Mahlzeit enthalten wird. Die Injektionslösung ist klar und riecht wie alle Insuline nach dem enthaltenen Konservierungsmittel.

Verzögerungsinsuline oder Intermediärinsuline setzen das Hormon nach der Injektion nur langsam frei, da es an Eiweiße (zum Beispiel Protamin, NPH = Neutrales Protamin Hagedorn) gebunden ist. Durch die Eiweißbindung gelangt das Insulin aus dem Muskel nur verzögert ins Blut und wirkt entsprechend lang: Die Wirkung setzt erst nach circa 1,5 Stunden ein, erreicht ihr Maximum nach 4 bis 6 Stunden und hält schließlich 10 bis 12 Stunden an. Patienten spritzen die milchig-weißlichen Insulin-Lösungen zweimal täglich.

Unterschiedliche Therapien

Während der Konventionellen Therapie (CT) erhält der Diabetiker die Mischung eines Normal- und Verzögerungsinsulins in einem festen Verhältnis. Das Mischungsverhältnis steht im Beipackzettel, manchmal lässt es sich aber schon im Handelsnamen erkennen. Zum Beispiel bedeutet 30/70, dass eine Mischung aus 30 Prozent Normalinsulin und 70 Prozent Verzögerungsinsulin vorliegt. Der Vorteil dieser fertigen Mischung liegt darin, dass der Patient nur zweimal täglich injizieren und selten den Blutzuckerspiegel überprüfen muss. Deshalb bevorzugen Ärzte sie bei älteren Patienten. Von Nachteil ist, dass der Patient sich genau an einen Mahlzeitenplan halten muss, in dem alle Nahrungsmittel und deren Menge festgelegt sind.

Inzwischen gewinnt die Intensivierte konservative Insulintherapie (ICT) mehr und mehr an Bedeutung. Sie setzt voraus, dass Diabetiker gut geschult sind, denn sie müssen tagsüber mehrfach ihre Blutzuckerwerte messen und die Menge der in einer Mahlzeit enthaltenen Broteinheiten abschätzen. Danach berechnen sie die nötigen Einheiten Insulin.

Bei der ICT spritzt der Diabetiker morgens und abends ein Verzögerungsinsulin und 15 bis 30 Minuten vor einer Mahlzeit die aktuell berechnete Menge Normalinsulin. Je nach Anzahl der Mahlzeiten bedeutet das 3 bis 5 weitere Injektionen und mehrmaliges Blutzuckermessen täglich. Diesen Aufwand nehmen viele Patienten gerne in Kauf, denn dadurch können sie ihre Mahlzeiten zeitlich und mengenmäßig viel flexibler gestalten. Die ICT ist die am meisten eingesetzte Therapie bei Typ-1-Diabetikern.

Einige Typ-2-Diabetiker nutzen als Therapieregime die B.O.T., die basalunterstützte orale Therapie. Das heißt, sie nehmen orale Antidiabetika ein und spritzen zusätzlich ein Verzögerungsinsulin.

Analoga mit neuen Wirkprofilen

Seit 1996 bereichern Insulinanaloga den Arzneimittelmarkt. Die Analoga unterscheiden sich in ihrer Struktur vom Humaninsulin. Durch den Austausch bestimmter Aminosäuren verändert sich die Wirkung zwar nicht, aber die Pharmakokinetik. So entstanden schnell und langsam wirkende Varianten.

Die beiden Analoga Insulinaspart (wie Novorapid®) und Insulinlispro (wie Humalog®) wirken direkt nach der Injektion. Vorteil für den Patienten ist: Er kann das Insulin ohne zeitlichen Spritz-Ess-Abstand unmittelbar vor der Mahlzeit injizieren. Das verhindert, dass der Blutzucker auch nur kurzfristig in die Höhe schnellt und dabei Gefäße schädigt. Die beiden Analoga wirken außerdem kürzer als Normalinsulin. Daher sinken die Blutzuckerwerte nicht so langfristig ab, und im Gegensatz zur Therapie mit Normalinsulin sind weniger Zwischenmahlzeiten nötig.

Insulindetemir (wie Levemir®) und Insulinglargin (Lantus®) wirken über 20 bis 24 Stunden und werden deshalb nur einmal täglich gespritzt. Nächtliche Unterzuckerungen sind bei beiden Insulinanaloga deutlich seltener, und die Patienten haben weniger Probleme zuzunehmen. 

In der ICT werden kurz- und langwirksame Insulinanaloga kombiniert. Doch auch andere Kombinationen sind möglich, beispielsweise von kurzwirksamen Humaninsulinen und langwirksamen Analoga oder von kurzwirksamen Analoga und langwirksamen Humaninsulinen. Bei der B.O.T. kommen außerdem langwirksame Analoga anstelle der Verzögerungsinsuline zum Einsatz.

Beratungstipps aus der Apotheke

Normalerweise werden Diabetiker gut geschult, wenn sie Insulin spritzen müssen. Dennoch gibt es einige Aspekte, die sie immer wieder vergessen oder von Anfang an falsch verstehen. 

Diabetiker wissen, dass sie alle Insuline kühl lagern müssen, am besten im Gemüsefach des Kühlschranks. Alle Präparate dürfen auf keinen Fall eingefroren werden, was sie unwirksam machen würde. Bricht der Patient aber eine Ampulle an, sollte er sie danach bei Raumtemperatur (20 bis 25°C) aufbewahren, da so die Injektion angenehmer ist und weniger Reizungen auftreten. Lagert er den Pen mal im Kühlschrank und mal bei Raumtemperatur, können sich Luftblasen in der Patrone bilden. Das kann zu einer falschen Dosierung führen.

Flugreisende dürfen Insulin nicht im Laderaum eines Flugzeuges transportieren lassen, weil es dort gefriert. Insulin muss ins Handgepäck, was außerdem bei einem Kofferverlust die Versorgung garantiert. Liegen die Temperaturen im Urlaubsland über 35°C oder bereits im Auto auf der Fahrt dorthin, müssen die Patronen in einer Kühlbox gelagert werden.

Notfalls hilft über einige Stunden auch das Einwickeln in mit kaltem Wasser getränkte Tücher. Temperaturen über 30°C überstehen die meisten Insuline unbedenklich ohne nennenswerten Wirkverlust bis zu vier Wochen. Genaue Auskunft über jedes Präparat erteilen die Hersteller auf Nachfrage. Eine Kühlung auf dem Weg von der Apotheke zur Wohnung des Patienten ist nur bei hochsommerlichen Temperaturen erforderlich.

Injektionsstellen wechseln

Für jede Injektion muss der Diabetiker eine neue Hautstelle auswählen und sollte diese danach eine Woche lang schonen. Zu zeitnahe Injektionen an der gleichen Stelle führen zu Vernarbungen im Unterhautfettgewebe (Hyperlipotrophien). Leider empfinden viele Patienten die Injektion in die gleiche Stelle als angenehm, weil dort die Haut schon nach kurzer Zeit schmerzunempfindlich wird. PTA und Apotheker sollten Diabetiker auf diese Zusammenhänge hinweisen, denn aus dieser Region wird das Insulin schlechter ins Blut abgegeben und das Hautbild verändert sich.

Geeignet für die Injektion ist der gesamte Bauchbereich unterhalb des Bauchnabels. Die vorhandene Fläche kann der Diabetiker optimal nutzen, indem er sie in einzelne Abschnitte unterteilt, zum Beispiel analog dem Zifferblatt einer Uhr: Montags spritzt er von außen nach innen alle Injektionen auf dem gedachten Zeigerstand von drei Uhr, dienstags von außen nach innen von vier Uhr und so weiter. Möglich sind außerdem Injektionen in die Oberschenkel (hier wird das Insulin schneller in den Blutkreislauf befördert) oder in den Oberarm (üblich bei Kindern).

Nadeln oft wechseln

Die meisten Diabetiker verwenden zur Insulintherapie Injektionshilfen, nur noch wenige nutzen Einmalspritzen. Bei der Wahl der Kanülen müssen Patienten auf die Länge achten: Für dünne Patienten und Kinder eignen sich kurze Nadeln (5 bis 6 mm), für Normalgewichtige 8 mm, für gut Beleibte 12,7 mm. Alle Nadeln sind laut Hersteller zum einmaligen Gebrauch gedacht. Gebrauchte Nadeln fördern die Hyperlipotrophie. In der Praxis ist die einmalige Nutzung leider selten, der europäische Schnitt liegt bei 3,3 Injektionen pro Nadel, Deutsche sind noch sparsamer. Daher ist es ein realistisches Ziel in der Beratung, dem Patienten zu empfehlen, eine Nadel maximal dreimal zu verwenden.

Immer wieder einmal versagen Pens ihren Dienst. Geschieht das an Feiertagen oder zum Wochenende hat idealerweise die Apotheke alle gängigen Insulinpens (meist reichen ein bis zwei verschiedene Pens pro Firma) für die Soforthilfe zur Verfügung. Grundsätzlich sollte aber zumindest ein Karton U100 Einmalspritzen (zum Beispiel mit 0,5 ml) vorrätig sein. U100 Insuline sind in den Pen-Patronen enthalten, und zwar 100 Einheiten Insulin in einem Milliliter. U40 Insuline füllen dagegen die Ampullen zur Injektion per Einmalspritze, sie enthalten 40 Einheiten Insulin pro ml.

Achtung: Bei den in der Apotheke üblicherweise vorrätig gehaltenen Einmalspritzen handelt es sich zumeist um 1-ml-Spritzen U40. Diese sind für das Aufziehen der in Pens verwendeten U100 Insuline ungeeignet, da es zu einer 2,5-fachen Überdosierung kommen kann. Gut bevorratet und in der Beratung von Diabetikern geschult können PTA und Apotheker zum wichtigen Ansprechpartner und Helfer in der Not werden.