PTA-Forum online
Interaktionen

Kaliuretische Diuretika und Glucocorticoide

29.03.2008
Datenschutz

Interaktionen

Kaliuretische Diuretika und Glucocorticoide

Andrea Gerdemann, München, Nina Griese, Berlin

Wenn Patienten langfristig ein Arzneimittel aus der Gruppe der kaliuretischen Diuretika gleichzeitig mit einem Glucocorticoid einnehmen müssen, kann sich eine Hypokaliämie entwickeln. Diese Interaktion gehörte zu den zehn häufigsten Meldungen während der Aktionswoche »Arzneimittelbezogene Probleme«, die die ABDA im Jahr 2005 gemeinsam mit den Landesapothekerkammern durchführte. 

Weil Thiazid- und Schleifendiuretika zu einem Verlust an Kaliumionen führen, werden die Arzneisubstanzen dieser beiden Gruppen auch als kaliuretische Diuretika bezeichnet. Schleifendiuretika, insbesondere Furosemid, werden meist als Monopräparat verordnet. Thiaziddiuretika sind dagegen häufig in Kombinationspräparaten für die Therapie des Bluthochdrucks enthalten.

Die Hauptindikationen der Diuretika sind arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz sowie Ödeme. Durch die vermehrte Ausscheidung von Salz und Wasser vermindern sie das Extrazellulärvolumen. Eine 2003 durchgeführte Metaanalyse von 42 klinischen Studien ergab sogar: Niedrig dosierte Diuretika sind die wirksamste Behandlung zur Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei Bluthochdruckpatienten.

Zwei Wirkmechanismen

Beide Diuretika-Gruppen unterscheiden sich in ihrem Wirkmechanismus. Schleifendiuretika hemmen reversibel den Na+/K+/Cl--Kotransporter in der Henleschen-Schleife. Thiazide blockieren dagegen im frühdistalen Tubulus den Na+/Cl--Kotransporter in der Zellmembran. Die Folge: Die Ionen werden nicht rückresorbiert, verbleiben im Harn und erhöhen durch ihre osmotische Wirkung die Wasserausscheidung. Beide Gruppen fördern über den Mechanismus ebenfalls den Kaliumverlust. 

Aufgrund der genannten Mechanismen ist die häufigste unerwünschte Wirkung von Schleifendiuretika und Thiaziden die Hypokaliämie, da abhängig von der Arzneistoffdosis mit dem Urin auch verstärkt Kaliumionen verloren gehen. 

Glucocorticoide wirken entzündungshemmend und immunsuppressiv. Wichtige Indikationen dieser Arzneisubstanzen sind daher rheumatische und allergische Erkrankungen sowie Asthma bronchiale. In der oralen Therapie haben sich die nicht fluorierten Glucocorticoide wie Prednison und Prednisolon gegenüber den fluorierten wie Betamethason und Dexamethason durchgesetzt. Zur Entzündungshemmung sollten Ärzte orale Glucocorticoide möglichst nur kurzfristig und nur, wenn andere Therapien versagten, verordnen, denn die Langzeitbehandlung birgt Risiken. Alle Glucocorticoide erhöhen bei langfristiger Einnahme die Gefahr einer Hypokaliämie über verschiedene Mechanismen: Glucocorticoide mit einer mineralokortikoiden Wirkung hemmen in der Niere die Ausscheidung von Natrium- und Chloridionen und steigern im Gegenzug die Ausscheidung von Kalium. 

Alle Glucocorticoide führen zudem zu einem vermehrten Kaliumverlust, indem sie das Renin-Angiotensin-System stimulieren und die Wirkung antidiuretischer Hormone hemmen. Allerdings ist je nach Arzneistoff diese unerwünschte Wirkung unterschiedlich stark ausgeprägt. Die stärkste mineralokortikoide Wirkung besitzen die Glucocoticoide Hydrocortison, Prednison und Prednisolon. Fluorierte Glucocorticoide wie Betamethason und Dexamethason besitzen keine mineralocorticoide Wirkung mehr.

Eine Hypokaliämie liegt vor, wenn der Serum-Kalium-Spiegel niedriger als 3,5mmol/l ist. Kalium gehört zu den wichtigsten Ionen innerhalb des menschlichen Organismus, unter anderem steuert es die Muskel- und Nerventätigkeit. Ein Kaliummangel zieht Störungen im kardiologischen, neuromuskulären und renalen System nach sich. Symptome einer Hypokaliämie sind beispielsweise Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche und Muskelkrämpfe. 

Einen Kaliummangel fördern noch weitere Faktoren, zum Beispiel eine Infektion des Magen-Darm-Traktes mit Erbrechen und Durchfall, Laxantienabusus oder Mangelernährung.

Klinische Relevanz

Der Mechanismus der Interaktion ist nicht vollständig geklärt. Wahrscheinlich verstärkt sie sich bei gleichzeitiger Einnahme eines Vertreters beider Arzneistoffgruppen additiv. Noch 2005, zum Zeitpunkt der Aktion der Erhebung arzneimittelbezogener Probleme, stufte die ABDA-Datenbank die Wechselwirkung zwischen kaliuretischen Diuretika und Glucocorticoiden als mittelschwer ein. Mittlerweile wird sie dort nur noch als geringfügig beurteilt. 

Nur wenige Studien untersuchten das Ausmaß des Kaliumverlustes bei gleichzeitiger Gabe eines Glucocorticoids und eines Schleifen- oder Thiaziddiuretikums. Eine Studie zeigte deutlich, wie das Risiko einer Hypokaliämie zunimmt: Kaliuretische Diuretika alleine erhöhten die Wahrscheinlichkeit einer Hypokaliämie um 20 Prozent, bei gleichzeitiger Einnahme von Glucocorticoiden stieg diese auf 30Prozent an. 

Ergebnisse der SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)-Studie zeigen: Bluthochdruck-Patienten, die mit einem niedrig dosierten Thiazid-Diuretikum behandelt wurden und über den Beobachtungszeitraum von 5 Jahren eine Hypokaliämie entwickelten, hatten ein ähnliches Risiko für Schlaganfälle, kardiovaskuläre oder koronare Zwischenfälle wie die Patienten aus der Placebogruppe. Bildete sich bei Patienten durch die Einnahme des niedrig dosierten Thiazid-Diuretikums dagegen keine Hypokaliämie aus, konnte das Risiko für kardiovaskuläre Zwischenfälle um 51 Prozent, für koronare um 55 Prozent und für Schlaganfälle sogar um 72 Prozent gesenkt werden. Die Studie hat damit deutlich gezeigt, dass Thiazid-Diuretika nur dann präventiv auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen wirken, wenn die Patienten im Verlauf der Behandlung keine Hypokaliämie entwickeln. 

Da die Kombination aus Glucocorticoiden und Thiaziden über einen längeren Zeitraum eine Hypokaliämie verursacht beziehungsweise verstärkt, ist diese Interaktion als klinisch relevant zu bewerten. Als erste Zeichen einer Hypokaliämie können beim Patienten ein Schwächegefühl, Schläfrigkeit, Brechreiz oder Obstipation auftreten.

Müssen Patienten, die mit einem kaliuretischem Diuretikum behandelt werden, gleichzeitig ein Glucocorticoid einnehmen und sollte der Verdacht bestehen, dass niedrige Kalium-Serum-Spiegel vorliegen, sollte der Kaliumspiegel im Serum überprüft werden. Ist der Kaliumspiegel niedrig, sollte dieser, wenn möglich, erst durch eine Kaliumsubstitution normalisiert werden, bevor der Arzt mit der Glucocorticoidbehandlung beginnt. Um das Risiko einer Hypokaliämie möglichst gering zu halten, sollte bevorzugt ein Glucocorticoid mit geringer mineralokortikoider Wirkung, zum Beispiel Betamethason, Dexamethason, Fluocortolon oder auch Triamcinolon eingesetzt werden. Bei längerer gemeinsamer Einnahme ist eine regelmäßige Kontrolle des Kaliumspiegels sinnvoll.

Für die Wahrscheinlichkeit der Interaktion ist auch die Darreichungsform des Glucocorticoids entscheidend. Zu erwarten ist die Wechselwirkung insbesondere bei hoch dosierter und systemischer Langzeitanwendung von Glucocorticoiden. Wendet der Patient das Glucocorticoid hingegen inhalativ oder nasal an, ist die Interaktion weniger bedeutend, wenn auch nicht ganz auszuschließen; unwahrscheinlich ist sie bei Anwendung des Glucocorticoids auf der Haut oder am Auge. 

Beispiel aus der Apothekenpraxis

Herr Müller (68 Jahre) legt der PTA ein Rezept über Decortin® 5 mg Tabletten (Prednison) vom Hautarzt vor. Die PTA kennt Herrn Müller seit Jahren. Der ältere Mann leidet unter Bluthochdruck und wird seit längerem mit einem Kombinationspräparat aus dem ACE-Hemmer Captopril (25mg) und dem Thiazid-Diuretikum Hydrochlorothiazid (12,5 mg) behandelt. Als die PTA das Prednison-Präparat einscannt, zeigt die ABDA-Datenbank die Interaktion mit dem Antihypertonikum an. Daraufhin fragt sie Herrn Müller, ob er die Tabletten zum ersten Mal verordnet bekommt. Der Patient bejaht dies und berichtet, er leide seit einiger Zeit an einem schuppigen und juckendem Ekzem in den Arm- und Kniebeugen. Nachdem sein Hausarzt die Beschwerden ohne sichtlichen Erfolg mit einer »Kortisonsalbe« behandelt hätte, hätte er ihm empfohlen, einen Hautarzt aufzusuchen. 

Der Hautarzt habe ihm nun die Tabletten verschrieben. »Hat der Hautarzt gesagt, wie lange Sie die Tabletten einnehmen sollen?«, will die PTA wissen. »Noch nicht«, erwidert Herr Müller. »Ich soll morgens eine Tablette vor dem Frühstück nehmen. In der nächsten Woche habe ich einen neuen Termin. Dann will der Hautarzt kontrollieren, ob die Tabletten wirken, und ich sie gut vertrage.« 

Da Prednison zu den Glucocorticoiden mit mineralokortikoider Wirkung gehört und noch nicht abzusehen ist, wie lange Herr Müller die Decortin® Tabletten einnehmen muss, fragt die PTA weiter nach: »Weiss der Hautarzt, dass Sie ein Blutdruckmittel einnehmen?« Herr Müller verneint und fragt verwundert nach, ob das denn wichtig wäre. Die PTA erklärt ihm, dass beide Arzneimittel, über längere Zeit eingenommen, manchmal die Ausscheidung von Mineralstoffen erhöhen. Sie würde gerne mit dem Apotheker besprechen, ob es wichtig sei, den Hautarzt zu informieren. Eventuell müsse dieser die genannte Wechselwirkung bei der Therapie berücksichtigen. 

Arzttermin abwarten

Im Telefonat mit dem Arzt vereinbart der Apotheker folgendes: Sollte sich beim nächsten Termin ergeben, dass Herr Müller die Prednison-Tabletten über einen längeren Zeitraum einnehmen muss, wird er auf ein Glucocorticoid mit geringer mineralo-kortikoider Wirkung umgestellt und sein Kalium-Serum-Spiegel regelmäßig kontrolliert. In einem solchen Fall wird der Hautarzt mit dem Hausarzt von Herrn Müller die weitere Therapie besprechen. Die PTA informiert Herrn Müller über das Gespräch mit dem Arzt und bittet ihn, ihr nach seinem nächsten Termin beim Hautarzt vom weiteren Vorgehen zu berichten.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
N.Griese(at)abda.aponet.de