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Fortbildung

Einen Stein ins Rollen bringen

05.04.2009
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Fortbildung

Einen Stein ins Rollen bringen

von Tanja Schweig, Köln

Sucht, Schwindel und Schlankwerden waren die Themen des PTA-Tags, zu denen die Adexa Wissenswerkstatt am 7. März nach Köln eingeladen hatte. Bei Medikamentenmissbrauch können PTA den Anstoß zur Entwöhnung geben, Patienten mit Schwindel zum Training des Gleichgewichtsorgans motivieren und übergewichtigen Kunden endlich zum Abnehmen verhelfen.

Silke Kaja, Geschäftsführerin der Adexa Wissenswerkstatt, sowie Ingrid Heberle und Angelika Döring begrüßten im Namen der Apothekengewerkschaft die über 50 Teilnehmerinnen herzlich. Über Sucht, Arzneimittel-Missbrauch und -Abhängigkeit referierte Dr. Ernst Pallenbach, Klinikapotheker aus Villingen-Schwenningen. Mit dem Begriff Sucht verbinden die meisten Menschen illegale Rauschdrogen wie Heroin, LSD und Partydrogen. Dennoch sind zehnmal mehr Menschen von Medikamenten und genauso viele von Alkohol abhängig, noch deutlich mehr rauchen. Sucht definierte Pallenbach als »das unbeherrschbare Verlangen nach einem starken Gefühl«, die Droge sei nur das Mittel zum Zweck.

Mit klassischen Rauschgiften kommen PTA und Apotheker selten direkt in Berührung. Sollten sie dennoch von einer besorgten Mutter um Rat gefragt werden, wenn diese bei Sohn oder Tochter ein unbekanntes Pulver gefunden hat, empfahl Pallenbach, die Probe zur Analyse an das Zentrallaboratorium für Apotheker nach Eschborn zu senden oder an die Apotheke der Rheinischen Klinik nach Viersen. Zwar könnten die Eltern auch die Polizei aufsuchen, laufen jedoch dann Gefahr, dass ihr Kind wegen Drogenbesitz strafrechtlich verfolgt wird. 

Arzneimittel mit Suchtpotenzial

»Alle Arzneimittel, auch wenn sie süchtig machen können, sind vorerst gute und wichtige Medikamente«, betonte Pallenbach. Erst der missbräuchliche Einsatz kann zur Gewöhnung führen. Eine Abhängigkeit besteht dann, wenn das Absetzen psychische und physische Entzugssymptome verursacht. Abhängige können nicht mehr selbst aus ihrer Sucht herausfinden. »Der Junkie ist davon genauso betroffen wie die Oma, die über Jahre ihr Lexotanil einnimmt«, erklärte Pallenbach.

Arzneimittel mit Suchtpotenzial sind vor allem Hustenblocker, Schmerz-, Schlaf- und Beruhigungsmittel, aber auch Antidepressiva, Antiepileptika, Psychostimulantien, Grippe- und Abführmittel, Nasentropfen, Anabolika und alkoholhaltige Arzneimittel. Circa 1 bis 1,5 Millionen Menschen seien von Schmerzmitteln und 1,2 Millionen von Benzodiazepinen abhängig, so der Experte.

Bevor eine Schmerzmittelabhängigkeit entsteht, vergeht zunächst einige Zeit: Im Durchschnitt dauert es bei peripheren Analgetika 4,5 bis 5 Jahre, allerdings muss der Patient dazu das Arzneimittel an 15 Tagen im Monat einnehmen. Die Patienten geraten schließlich in einen unentrinnbaren Teufelskreis: Das Absetzen der Präparate führt zu so unerträglichen Schmerzen, dass sie diese erneut betäuben müssen. Probleme bereiten die Folgeschäden, meist die irreparablen Nierenschäden.

Im Gegensatz zu den Befürchtungen vieler Patienten und Angehöriger macht die Dauertherapie mit synthetischen Opioid-Analgetika nicht süchtig, wenn der Patient sie nach einem festen Schema einnimmt. Durch die regelmäßige und angemessen hohe Dosierung baut sich ein konstanter Wirkstoff-Level im Körper auf, sodass das Schmerzgedächtnis permanent ausgeschaltet wird. 

Abrupter Entzug

Was ist zu tun, wenn PTA oder Apotheker vermuten, dass ein Patient von Schmerzmitteln abhängig geworden ist? Die Entwöhnung von peripheren Analgetika kann ambulant erfolgen, allerdings nur unter Aufsicht eines erfahrenen Schmerztherapeuten. Weitere Voraussetzungen: Der Patient ist nur von einem Arzneistoff abhängig und seine Familie unterstützt den Entzug. Die Entwöhnung erfolgt abrupt und dauert circa zwei Wochen. »Der Entzug ist in der Regel sehr erfolgreich«, berichtete Pallenbach. 

Einen geeigneten Schmerztherapeuten in der Nähe der Apotheke vermitteln die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. unter www.stk-ev.de (Link Schmerzzentren) oder die Deutsche Schmerzliga e.V. unter www.schmerzliga.de im Internet. Abhängigkeiten von mehreren Arzneistoffen lassen sich nach Erfahrung des Apothekers dagegen nur stationär angehen. 

Schlafmittel erhöhen Sturzgefahr

Die Abhängigkeit von einem Schlafmittel erkennt man oft erst an an den Entzugserscheinungen beim Absetzen des Präparats. »Benzodiazepine machen bei sorgfältiger Indikationsstellung keine Probleme.« Sie seien in vielen Fällen unverzichtbar, zum Beispiel helfen sie Hinterbliebenen, die nachts wegen der Trauer über den Tod eines Familienangehörigen nicht in den Schlaf finden können. 

Die maximale Behandlungsdauer sollte vier bis sechs Wochen nicht überschreiten. Doch leider würden aus 70 Prozent der Erstverordnungen über Jahre bis Jahrzehnte Dauerverordnungen. Um die Gewöhnung zu verhindern, muss sich der Patient an ein fixes Einnahmeschema halten: täglich eine Dosis vor dem Zubettgehen einnehmen. Keinesfalls sollte er nach Bedarf zur Tablette greifen, nachdem er sich schon zwei Stunden im Bett hin- und hergewälzt hat. Auch wichtig: Ältere Patienten benötigen in der Regel eine reduzierte Dosis, weil ihr Stoffwechsel und die Ausscheidung des Wirkstoffes deutlich langsamer verlaufen. Ansonsten besteht Gefahr, dass sich die Konzentration des Arzneimittels im Körper langsam immer mehr erhöht. Die Patienten sind dann tagsüber noch schläfrig und sturzgefährdet, können Unterhaltungen nicht mehr folgen und sich vieles nicht mehr merken. Manche geraten dadurch regelrecht in eine soziale Isolation.

Nicht locker lassen

»Sie müssen den Mut haben, klein anzufangen«, riet Pallenbach. »Sie werden aber mit jedem Gespräch bei dem Patienten einen neuen Gedankenprozess anstoßen.« Vermeiden sollte man die Begriffe »Sucht« und »Abhängigkeit«, stattdessen besser von »Gewöhnung« und »Nebenwirkungen« sprechen. Wichtig ist, den Patienten für das Problem zu sensibilisieren. Beispiele für gute Fragen: »Sind Sie schon einmal gestürzt?« oder »Wissen Sie eigentlich, dass das Schlafmittel Ihre Muskelkraft verringert?« 

Die Antworten geben erste Hinweise darauf, ob der Patient durch die Kumulation des Arzneistoffs bereits tagsüber sediert ist. Solche Gespräche müssten sich mehrfach wiederholen, bis der Betroffene den Entzug als Chance wahrnimmt. Wenn er Bereitschaft signalisiert, muss als nächstes der verordnende Arzt angesprochen werden. 

Die eigentliche Entwöhnung verläuft in kleinen Schritten. Beispielsweise senkt der Arzt die Dosis erst um ein Viertel, später um die Hälfte oder verordnet ein Präparat mit geringerer Wirkstoffstärke. PTA oder Apotheker können das Vorgehen unterstützen, indem sie den Patienten über Schlafhygiene beraten oder ihm erklären, wie er ein Schlaftagebuch führt.

Alles Schwindel

»Schwindel ist ein Symptom und keine Erkrankung«, erklärte die Ernährunswissenschaftlerin Heidi Schwarzbach von der Firma astellas, München. Laut Umfragen leiden rund 32 Prozent der Frauen und 17 Prozent der Männer unter Schwindel. Die Ursachen für die verschiedenen Schwindelformen liegen zentral im Gehirn oder peripher im Innenohr, genau genommen im Gleichgewichtsorgan.

Daten aus einer Spezialambulanz für Schwindel ergaben, dass unter 7000 Diagnosen der gutartige, anfallsartige Lagerungsschwindel mit 18,6 Prozent am häufigsten vorkommt. Die Ursache hierfür sitzt im Gleichgewichtsorgan. Es besteht aus drei mit Flüssigkeit gefüllten Schläuchen, die bogenförmig in den drei Raumrichtungen vertikal, horizontal und in der Tiefe ausgerichtet sind. 

Im Alter können sich im hinteren der drei Bogengänge anorganische Kristalle ablagern, plötzlich herumwirbeln und auf die winzigen Sinneszellen treffen. In einem solchen Moment erleben die Patienten einen heftigen Schwindelanfall, manche fallen zu Boden, vielen wird übel und sie bekommen panische Angst. Typisch: Die Attacke tritt genau dann auf, wenn der Patient seinen Kopf in eine andere Lage bringt, beim Herumdrehen im Bett oder beim Aufrichten nach dem Liegen. Unter dieser Schwindelform leiden überwiegend ältere Menschen.

Auslöser Phobien

15,6 Prozent der Menschen aus der Spezialambulanz betraf der phobische Schwankschwindel. Ihn lösen seelische Störungen aus, zum Beispiel Depressionen oder Angst vor großen Menschenansammlungen. Die Betroffenen haben das Gefühl, nach vorne über zu fallen. Diese Schwindelform beobachten Mediziner auch bei 20- bis 50-Jährigen.

12,4 Prozent der Patienten zeigten den zentral-vestibulären Schwindel, der durch Schädigungen oder Ausfälle bestimmter Gehirnregionen bedingt ist. Dieser Schwindel äußert sich durch Gleichgewichtsstörungen und Gangunsicherheit.

Auch während eines Migräneanfalls wird es 10,2 Prozent der Betroffenen plötzlich kurz schwindelig, oft verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Diese Attacken können sich mehrfach wiederholen. Ursache hierfür sind Durchblutungsstörungen im Hirnstamm. 

9,4 Prozent der Diagnosen deckten einen Morbus Menière auf. Dieser Schwindel findet ebenfalls im Gleichgewichtsorgan seinen Ausgang. Eine hauchdünne Trennwand kleidet die drei Bogengänge innerlich aus und trennt so die zwei Lymphflüssigkeiten voneinander. Durch Elektrolytverschiebungen kann der innere Druck so stark zunehmen, dass schlagartig die Membran einreißt. Gleichzeitig erleben die Patienten einen heftigen Drehschwindelanfall, oft begleitet von Ohrgeräuschen, erst einseitig, später auch beidseitig. Ein Anfall dauert zwischen 20 Minuten bis zu mehreren Stunden, viele Menschen empfinden dabei extreme Angst.

Mit 7,4 Prozent trat in der Spezial-ambulanz die Neurititis vestibularis auf. Dabei sorgt eine Nervenentzündung, in vielen Fällen ausgelöst durch Herpesviren, für den Ausfall des Gleichgewichtsorgans. Auch hier wird den Patienten akut schwindelig und übel, manche müssen sich erbrechen.

Erste Hilfe aus der Apotheke

»Der Goldstandard in den führenden Schwindelambulanzen ist der Wirkstoff Dimenhydrinat«, so Schwarzbach. Das Antihistaminikum wirke direkt auf das Gleichgewichtsorgan, hemme die Reizübertragung vom Innenohr zum Gehirn und dämpfe dort das Schwindelzentrum. Eine Kapsel lindert bereits nach 15 Minuten die Beschwerden; Zäpfchen brauchen bis zum Wirkeintritt circa 30 Minuten, sie eignen sich für Patienten mit starker Übelkeit (wie Vertigo-Vomex© SR oder S). Die Wirkung hält zwischen drei und sechs Stunden an. Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Blutdrucksenkung und Miktionsstörungen würden eher selten beobachtet, so Schwarzbach. 

Kontraindiziert sei das Arzneimittel bei Epileptikern, Glaukom-Patienten sowie bei Männern mit gutartiger Prostatavergrößerung. Zwar erfordere die eindeutige Diagnosestellung einen Arzt, doch wendeten sich manche Betroffene im akuten Fall an PTA oder Apotheker. Dann sei es erforderlich, ihnen mit einem Dimenhydrinat-Präparat sofort die Angst zu nehmen. Zwei Tipps für die Praxis hielt die Referentin noch bereit: »Empfehlen Sie den Patienten, ein Schwindeltagebuch zu führen, in dem sie Uhrzeit, Art, Dauer und Stärke der Attacke notieren.« Außerdem riet sie, dass Betroffene so früh wie möglich mit gezielten Übungen ihr Gleichgewicht trainierten. Ein Poster mit dem Training ist zu erhalten unter www.astellas.de (weiter unter Service-Broschüren – Thema Schwindel). 

Weniger essen im Alter

Mit zunehmendem Alter nehmen die meisten Menschen an Gewicht zu. »Das liegt am Grundumsatz, der durch den Abbau der Muskeln im Alter stetig abnimmt«, erklärte Apothekerin Anna Laven aus Aachen. Daher verbraucht der Mensch ab einem Alter von 33 Jahren im Lauf der Zeit bis zu 700 Kilokalorien weniger pro Tag! Wer seine Ernährung nicht anpasst, wird immer dicker. Der heutige Lebensstil tut sein Übriges. Viele Menschen ernähren sich zu fett und zu zuckerhaltig. Das Überangebot an Lebensmitteln und oft auch seelischer Stress, Langeweile und Einsamkeit verführten Menschen dazu, mehr zu essen, als ihnen gut tut. 

In Deutschland sind im Durchschnitt 50 Prozent der Frauen und 68 Prozent der Männer übergewichtig. Sammeln sich die Pfunde bevorzugt im Bauchbereich an, ist das gefährlich: Dieses viszerale Fett ist sehr stoffwechselaktiv und erhöht das Risiko für metabolische und kardivaskuläre Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes, Schlaganfall und einige Krebsarten. Und zu viele Pfunde verkürzen die Lebensdauer: Übergewichtige sterben durchschnittlich drei Jahre, Adipöse acht Jahre eher als Normalgewichtige. 

Realistische Ziele zum Abnehmen

»Bei einer Befragung wünschten sich Frauen mit rund 100 kg Körpergewicht, in weniger als einem Jahr 26 bis 39 kg abzunehmen. Diese Erwartungen sind einfach zu hoch«, erklärte Laven. Um erfolgreich abzunehmen, müssten sich Betroffene realistische Ziele setzen, beispielsweise nicht mehr als 0,5 kg pro Woche abzunehmen. Nach dem Verlust von 5 bis 10 kg sollten sie eine Pause einlegen, um das Gewicht zu stabilisieren. Die wichtigsten Strategien zur Gewichtsreduktion sind: insgesamt weniger Kalorien zuführen, vor allem den Fettkonsum auf 25 Prozent der täglichen Kalorienzufuhr senken. Gleichzeitig sollten Frauen durch sportliche Aktivitäten pro Woche 2500 kcal, Männer 3300 kcal verbrennen.

Neues OTC-Präparat

Formulardiäten reduzieren nur kurzfristig das Gewicht; sie helfen nicht, das Essverhalten zu ändern. »Laut Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft von 2007 senkt auch keines der angebotenen Nahrungsergänzungsmittel das Gewicht«, fasste Laven zusammen. Weiterhin sind für Erwachsene einige verschreibungspflichtige Arzneimittel zur Unterstützung der Ernährungstherapie zugelassen. 

Während Sibutramin (wie Reductil©) und Rimonabant (wie Acomplia©, Vertrieb gestoppt) zentral im Gehirn das Hungergefühl dämpfen, wirkt Orlistat (zum Beispiel in Xenical©) lokal im Darm. Durch Hemmung des Enzyms Lipase wird je nach Dosierung 25 bis 30 Prozent weniger Fett aus der Nahrung resorbiert. Xenical© enthält 120 mg Orlistat. Mitte April soll nun das rezeptfreie Präparat alli© (von GlaxoSmithKline) mit 60 mg pro Kapsel auf den deutschen Markt kommen. Geeignet ist es für Menschen mit einem BMI über 28. Während einer Anwendungsbeobachtung nahmen 237 Teilnehmer unter alli und Diät in zwei bis drei Monaten zwischen 3,9 und 5,3 Kilogramm ab.

Zu Beginn der Behandlung leiden die meisten Anwender unter Blähungen, plötzlichem Stuhldrang, öligem oder weichem Stuhl. Halten sie sich aber an die Ernährungsempfehlungen und essen nicht mehr als 15 Gramm Fett pro Mahlzeit, lassen die Beschwerden nach wenigen Tagen nach. Die Patienten nehmen dreimal täglich eine Kapsel vor, mit oder spätestens eine Stunde nach der Hauptmahlzeit ein. »Wenn man einmal fettreicher isst als geplant, zum Beispiel während einer Einladung, lässt man am besten eine Kapsel weg«, empfahl die Referentin. 

Der Hautarzt sollte über die Therapie informiert werden, vor allem wenn der Patient gleichzeitig Antidiabetika, Acarbose, Amiodaron, Blutdruck- oder Cholsterinsenker einnimmt. Gegebenenfalls muss die Dosis dieser Arzneistoffe angepasst werden. Kontraindikationen sind die Einnahme von Ciclosporin oder Blutgerinnungshemmern (wie Marcumar©), chronische Malabsorptionssyndrome, Cholestase, Schwangerschaft und Stillzeit. Wer die Anti-Baby-Pille nimmt, muss beachten, dass die Verhütung gefährdet ist, sobald Durchfälle auftreten. 

Laven riet den PTA, die Patienten durch pharmazeutische Betreuung an die Apotheke zu binden: »Motivieren Sie sie in regelmäßigen Gesprächen zum Durchhalten. Vereinbaren Sie alle vier Wochen Termine zum Wiegen, zur Blutzucker- und Triglycerid-Messung. Denken Sie darüber nach, Kochkurse oder Nordic-Walking-Gruppen anzubieten.«

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
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