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Altersbedingte Makuladegeneration

Augen in Not

25.02.2013  08:23 Uhr

Von Michael van den Heuvel / Die altersbedingte Makula‑ degeneration (AMD) gilt als Hauptursache, dass Menschen über 60 erblinden. Mittlerweile stehen bei der feuchten Form der AMD effektive Therapien zur Verfügung. Vor allem Biologicals haben dazu beigetragen, das Augenlicht vieler Patienten zu retten.

Bei AMD lässt das Sehvermögen vor allem im zentralen Bereich des Gesichtsfelds nach. Anfangs verringert sich die Sehschärfe der Erkrankten. Teilweise nehmen sie Farben verändert beziehungs­weise Hell-Dunkel-Kontraste unschärfer wahr und sehen ihre Umgebung verzerrt. Durch eine Stoffwechselstörung gehen lichtempfindliche Zellen in einem speziellen Bereich der Netzhaut zu Grunde, dem »gelben Fleck«.

Klagen Patienten, dass sich ihr Sehvermögen verschlechtert hat, sollten PTA und Apotheker ihnen dringend zum Besuch eines Augen­arztes raten. Zum besseren Verständnis der Krankheit lohnt sich ein Blick auf die Anatomie des Auges.

Der Sehvorgang

Ohne Licht kann das menschliche Auge keine Objekte wahrnehmen. Der sichtbare Bereich des Lichts liegt zwischen 380 und 780 Nano­metern Wellenlänge. Jeder Gegenstand reflektiert Licht von der Sonne oder einer künstlichen Lichtquelle, das über Hornhaut, Pupille, Augenlinse und Glaskörper bis zur Netzhaut (Retina) gelangt. Auf der Retina wandeln Sinneszellen das Licht in Nerven­impulse um: Sogenannte Zapfen sind zuständig für die Farbwahrnehmung und Stäbchen sind wichtig, um Hell-Dunkel-Unterschiede zu erkennen. Der gelbe Fleck (Macula lutea) ist der Bereich des schärfsten Sehens. Aufgrund eingelagerter Pigmente wie Lutein und Zeaxanthin ist diese kreisrunde Stelle in der Mitte der Netzhaut gelb gefärbt. Dieses Zentrum wird bei AMD-Patienten in Mitleidenschaft gezogen, während andere Regionen keinen Schaden nehmen.

Zwar sind Augenerkrankungen wie AMD aus medizinischer Sicht nicht lebensbedrohlich. Doch ergab eine australische Studie mit 3800 Senioren, dass AMD das Sterberisiko um bis zu 35 Prozent erhöht. Da Betroffene häufiger stürzen, kommt es zu Frakturen, die gerade im höheren Lebensalter schlech­ter heilen und oft zur Pflegebedürftigkeit führen. Außerdem verlassen AMD-Patienten seltener ihre gewohnte Umgebung. Daher vereinsamen sie und leiden häufiger an einer Depression oder an Demenz. Vielfach vernachlässigen sie das Essen und Trinken, sodass sie unterernährt sind und »austrocknen«. Früher oder später bleibt nur noch die Unterbringung im Heim als letzter Ausweg. Umso wichtiger ist eine rasche und gezielte Behandlung.

Zwei Verlaufsformen

Augenärzte unterscheiden bei der AMD zwei verschiedene Erscheinungsbilder: die trockene und die feuchte Form. Die trockene AMD tritt bei 80 Prozent der Patienten auf. Sie gilt als wenig aggressiv. Nur jede zehnte mit AMD assoziierte Erblindung geht auf das Konto der trockenen Form. Das Seh­vermögen der Betroffenen verschlechtert sich relativ langsam, ihre Lesefähigkeit bleibt über viele Jahre erhalten. Forscher haben mittlerweile entschlüsselt, wie es zu der Erkrankung kommt. Lange bevor erste Symptome auftreten, lagert sich Lipofuszin im Pigmentepithel der Retina ab. Dieses Abfallprodukt der Zellen besteht aus oxidierten Lipiden und Proteinen. Bei deren Entstehung spielen reaktive Sauerstoffverbindungen eine zentrale Rolle. Später lagert sich die Substanz zu sogenannten Drusen zusammen. Diese lösen eine Immunantwort aus, und es kommt zu Entzündungsreaktionen.

In einigen Fällen geht die trockene in die feuchte, aggressive Verlaufsform über. Bei Entzündungs­prozessen werden vermehrt Gefäßwachstumsfaktoren ausgeschüttet. Dadurch wachsen Blutgefäße im Bereich der Makula aus dem Kapillarnetz der Aderhaut in das Gewebe unterhalb der Netzhaut. Da diese neuen Gefäße besonders durchlässig sind, kommt es häufig zu Flüssigkeitsaustritt (Exsudationen) oder Blutungen. Schließlich sterben lichtempfindliche Zellen ab, und die Patienten erblinden innerhalb kurzer Zeit.

Vielfältige Auslöser

Als Risikofaktoren einer AMD gelten neben dem Alter vor allem Krankheiten, die Blutgefäße beeinträchtigen wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Arteriosklerose sowie Rauchen. Außerdem stehen hohe Spiegel der Aminosäure Homocystein im Verdacht, Blutgefäße zu schädigen. Wer im Sommer seine Augen nicht mit einer Sonnenbrille inklusive Breitband-UV-Filter schützt, erhöht ebenfalls die Wahrscheinlichkeit, im Alter an AMD zu erkranken. Im Labor führte Sonnenlicht zum Untergang von Pigmentepithelzellen.

Auch fanden Humangenetiker verschiedene Stellen im Erbgut, die sie in Zusammenhang mit dem Leiden bringen. Arzneistoffe könnten ebenfalls das Risiko erhöhen. Eine australische Langzeitstudie bringt niedrig dosiertes ASS mit feuchter AMD in Zusammenhang. Die Patienten nahmen den Wirkstoff zur kardiovaskulären Prophylaxe ein. Zwar bestehen noch Zweifel an den Daten. Doch raten die Autoren, bei AMD-Risikopatienten die langfristige Gabe von ASS zu überdenken.

Beim Augenarzt

Für einen ersten Hinweis auf die Erkrankung reicht bereits ein simpler Amsler-Gitter-Test: Dabei blicken Patienten wechselweise nur mit einem Auge auf ein spezielles Muster und decken das andere Auge ab. Sehen sie die Linien verzerrt, die Strukturen verschwommen oder können sie den Punkt in der Mitte des Gitters nicht sehen, kann eine AMD der Grund sein.

Fluoreszenzmikroskopische Aufnahmen des Augenhintergrunds helfen, den Befund zu festigen. Bei der optischen Kohärenztomographie Methode tasten Augenärzte den Augenhintergrund zusätzlich mit speziellem Licht ab. Diese Untersuchungs­technik ermöglicht eine detaillierte Analyse des Krankheitsverlaufs. Die Therapie hängt unter anderem davon ab, ob der Patient unter einer trockenen oder feuchten Form der AMD leidet.

Viele Strategien

Bisher fehlt für jede Option, die trockene AMD zu behandeln, die medizinische Evidenz. Einige Beispiele: US-amerikanische Augenärzte verab­reichten hoch dosiertes Lutein, ein Carotinoid, das der Körper nicht selbst herstellen kann. Zusammen mit Zeaxanthin ist dieses Pigment am Sehprozess beteiligt. Allerdings weisen Studien nach der langjährigen Einnahme von Lutein auf ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko hin. Alternativ wird versucht, den Homocystein-Spiegel abzusenken, beispielsweise durch hoch dosierte Präparate mit den Vitaminen B6, B12 und Folsäure. Laut der ARED-Studie hat sich die Kombination aus Beta-Carotin, Vitamin C, Vitamin E, Kupfer und Zink bewährt. Der Effekt trat allerdings erst nach längerer Zeit ein. Für Raucher ist Beta-Carotin aufgrund des höheren Krebsrisikos tabu.

Alles in allem sind Augenärzte mit diesen Behandlungsmöglichkeiten derzeit nicht zufrieden. Jetzt sorgen Untersuchungen des Departments für Augenheilkunde am Tübinger Universitätsklinikum für neue Hoffnung. Forscher arbeiten an einem neuen Medikament zur Vorbeugung und Behandlung der trockenen AMD. Mit Remofuscin entwickelten sie einen Arzneistoff, der zumindest bei Affen Lipofuszin-Ablagerungen abbaut. Danach sorgen Makrophagen für den Abtransport. Andere Gruppen untersuchen den Effekt von Fenretinide. Dieses Carotinoid könnte die Konzentration toxischer Stoffwechselprodukte von Retinol senken und dadurch die Menge an Ablagerungen verringern.

Biologicals im Einsatz

Bei der feuchten AMD bringt eine frühzeitige Intervention die besten Resultate. Zunächst war die photodynamische Behandlung die einzige Therapieoption. Hierbei injizieren Augenärzte den Patienten den Porphyrinfarbstoff Verteporfin in isotonischer Lösung. Dann aktivieren sie das Pigment mit einem kalten Laser. Die Energie der Strahlung wird auf Sauerstoff übertragen, und schließlich gehen die Zellen der neu gebildeten, überzähligen Blutgefäße zu Grunde. Aktuell spielt der Gefäß­wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) als Zielstruktur für Arzneistoffe eine zentrale Rolle. VEGF stimuliert Endothelzellen und lässt Blutgefäße sprießen. Um diesen Mechanismus zu unterbinden, spritzen Ärzte AMD-Patienten VEGF-Inhibitoren als intravitreale Injektion direkt in den Augapfel. Systemische Gaben der Inhibitoren würden wie bei der Chemotherapie von Tumoren zu zahlreichen Nebenwirkungen führen.

Die als VEGF-Inhibitoren eingesetzten Arzneisubstanzen sind Antikörper oder bestehen aus Teilen eines Antikörpers. Indem sie VEGF binden, machen sie das Molekül inaktiv. Im Auge stoßen die Substanzen mehrere Vorgänge an: Sie unterbinden die Bildung neuer Gefäße. Bereits entstandene, aber unreife Gefäße bilden sich in vielen Fällen sogar zurück. Nicht zuletzt nimmt die Durchlässigkeit ausgereifter Gefäße ab und damit auch deren Exsudation beziehungsweise Blutungsneigung. Die Behandlung gilt als effektiv und bewahrte so manchen Patienten vor der Erblindung. Sie stoppt das weitere Fortschreiten einer AMD und verbessert das Sehvermögen.

Jenseits der aktuellen Forschung und Wissen­schaft trugen Hersteller, Ärzte, Gerichte und Arzneimittelzulassungsbehörden vehement ihre Meinungsunterschiede aus. Bereits seit Jahren setzen Mediziner erfolg­reich den monoklonalen Antikörper Bevacizumab (Avastin®) ohne Zulassung, also off label, bei AMD-Patienten ein. Als Ranibizumab (Lucentis®), ein molekulares Teilstück von Bevacizumab, bei AMD zugelassen wurde, entbrannte der Streit. Aufgrund des mehr als 30-fachen Preis­unterschieds verschrieben Mediziner trotz des zugelassenen Lucentis® nach wie vor das preisgünstigere Avastin®. Schließlich befasste sich die Justiz mit dieser Situation. Gerichte bestätigten, dass die gesetzlichen Kranken­kassen die Kosten für die Therapie mit Lucentis® übernehmen müssen. Vergleichende Studien mit beiden Präparaten zeigten aber, dass beide Biologicals nach zwölf Monaten hinsichtlich ihrer pharmako­logischen Wirkung gleichwertig sind.

Ende 2012 hat die Europäische Arzneimittel-Agentur EMA mit Aflibercept (Eylea®) ein weiteres Präparat zugelassen, dessen Wirkung mit den VEGF-Inhibitoren vergleichbar ist. Das rekombinante Fusionsprotein bindet allerdings noch einen weiteren Gefäßwachstumsfaktor, den PIGF (Placental Growth Factor). Mehrere Studien haben gezeigt, dass Aflibercept seltener appliziert werden muss. Nach einer initialen Gabe von drei Injektionen in monatlichem Abstand reicht eine weitere Spritze alle zwei Monate aus. Da die Patienten die intravitrealen Injektionen als äußerst unangenehm empfinden, ist dieses Verfahren sicher ein Fortschritt.

Trotz erfolgreicher Therapieansätze ist eine Heilung der AMD derzeit nicht möglich. Die verschiedenen Verfahren verlangsamen lediglich das weitere Fortschreiten der Krankheit. Für Patienten gibt es mittelfristig Hoffnung: Forscher der Universitäts-Augenklinik Bonn haben Hautzellen zu Stammzellen transformiert und unter die Netzhaut erkrankter Ratten transplantiert. Damit gelang es ihnen, die Progression von AMD zu stoppen. Bereits erblindete Patienten profitieren von Netzhautimplantaten. Diese werden chirurgisch auf der Netzhautoberfläche verankert und empfangen Bilder drahtlos über eine spezielle Kamerabrille. Das Implantat leitet elektrische Impulse direkt an Nervenfasern weiter.

Technische Innovationen

Alternativ bringen Augenärzte Mikrochips mit Fotozellen und Elektronik direkt unter die Netzhaut. Eine externe Kamera ist in diesem Fall nicht erforderlich. Momentan hält sich der Erfolg entsprechender Konstrukte verglichen mit dem gesunden Auge noch in Grenzen. Mit weiteren Innovationen ist in den nächsten Jahren zu rechnen. /

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