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ADHS

Krankes Kind oder kleiner Flegel?

25.02.2013  10:00 Uhr

Von Hildegard Tischer / An ADHS, der Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung scheiden sich die Geister. »Modediagnose« wettern die einen, »behandlungsbedürftige Krankheit« halten die anderen dagegen. Tatsache ist, dass die diagnostizierten Fälle in den vergangenen Jahren zugenommen haben. Woher kommt das?

Ende Januar schlug die Barmer GEK Alarm. Ihren »Arztreport 2013« überschrieb die Krankenkasse mit dem Titel »ADHS-Diagnosen und Ritalin-Verordnungen boomen«. Bei den Barmer-Versicherten unter 19 Jahren sei die Zahl der diagnostizierten ADHS-Fälle in fünf Jahren um fast die Hälfte gestiegen. In dieser Altersgruppe stellten Ärzte die ADHS-Diagnose statt bei 2,92 Prozent in 2006 im Jahr 2011 bei 4,14 Prozent. Und die hohen Fallzahlen betreffen nicht nur Versicherte der Barmer: Die AOK zählte im Jahr 2011 bei durchschnittlich 5,5 Prozent ihrer Mitglieder zwischen 6 und 18 Jahren eine ADHS-Diagnose, was einem leichten Anstieg gegenüber 2009 entspricht.

Die Störung tritt am häufigsten bei Jungen im Alter von 9 bis 11 Jahren auf. In dieser Alters­gruppe steigt die Prävalenz auf über 11 Prozent bei den Jungen und 4 Prozent bei den Mädchen an. Das Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheits­systemforschung (ISEG), das den Report für die Barmer erstellt hatte, schreibt: »In der bundesweiten Verlaufsbetrachtung erhöht sich der Anteil noch einmal: So waren fast 20 Prozent aller Jungen, die im Jahr 2000 geboren wurden, zwischen 2006 und 2011 von einer ADHS-Diagnose betroffen.« Das heißt, in fast jeder Schulklasse mit 20 Kindern sitzen also bis zu vier hyperaktive Kinder.

Überforderte Erzieher?

Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Barmer, äußert Bedenken: »Dieser Anstieg erscheint inflationär. Wir müssen aufpassen, dass die ADHS-Diagnostik nicht aus dem Ruder läuft und wir eine ADHS-Generation produzieren.« Er warnt vor Überdiagnostik und -medikation. »Am Ende scheinen einige Eltern und Lehrer überfordert, auf unkonzentrierte, impulsive, hibbelige Kinder zu reagieren«, so der Report. Deshalb würden sie diese Kinder in die Hände von Ärzten übergeben. Schlenker kritisiert auch die hohe Verordnungsrate für Methylphenidat, besser bekannt unter dem Handelsnamen Ritalin. Laut ISEG erhalten schätzungsweise 10 Prozent der Jungen und 3,5 Prozent der Mädchen im Laufe ihrer Kindheit und Jugend Ritalin. »Pillen gegen Erziehungsprobleme sind der falsche Weg«, meint der Barmer-Vorstand.

Die Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V. (AG ADHS) sieht die Situation vollkommen anders: »Die ADHS ist eine häufige und ernst zu nehmende Störung.« Es liege im Interesse der betroffenen Kinder, diese frühzeitig zu behandeln. Von Übertherapie, Modekrankheit, Ruhigstellen oder Doping könne keine Rede sein, die Diagnosen in Deutschland entsprächen exakt den internationalen Daten.

Auch der Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psycho­therapie in Deutschland e.V. (BKJPP) bestätigt, dass ADHS kein deutsches Problem ist, sondern in anderen Ländern im gleichen Maße diagnostiziert wird. Es handele sich nicht um eine Fehlanpassung eines Menschen an äußere Bedingungen, sondern um eine biologisch fundierte Funktionsstörung. Die Symptome seien zudem schon im 19. Jahrhundert von Psychiatern beschrieben worden. Das würde die These widerlegen, dass ADHS ein Phänomen heutiger Zeit ist. Der BKJPP warnt außerdem vor den Gefahren der Nichtbehandlung. So hätten Menschen mit ADHS nicht nur Probleme im Beruf, sondern generell in den zwischenmenschlichen Beziehungen. Außerdem sei ihr Risiko für Unfälle und damit einhergehende Verletzungen erhöht.

Kein plötzlicher Ausbruch

Die Störung wird zwar gehäuft im Alter von 9 oder 10 Jahren diagnostiziert, doch sie beginnt bereits früher: Anzeichen dafür gibt es gewöhnlich schon vor dem sechsten Lebensjahr. Anscheinend fällt sie aber beim Wechsel in die weiterführende Schule besonders auf, sei es, weil die Leistungen sinken oder weil das Kind in der neuen Klassen­gemeinschaft stört. Möglicherweise sind auch die Eltern nicht mehr bereit, bei einem über 10-jährigen Kind impulsives Kleinkind-Verhalten zu dulden – oder sie ertragen dieses Benehmen schlicht nicht mehr.

Denn egal, ob man ADHS als Modediagnose oder Krankheit betrachtet: Der Alltag mit den betreffenden Kinder ist anstrengend. Wie der Namensbestandteil »Hyperaktivität« der Störung schon besagt, können die Kinder nicht stillsitzen, ihre Aufmerksamkeit hüpft von einem Gegenstand zum anderen und sie können ihre Impulse nicht kontrollieren. Hinzu kommt, dass sie Wichtiges nicht von Unwichtigem trennen können, unruhig, ungeduldig und unfähig sind, sich lange auf eine Sache zu konzentrieren. Obwohl sie genauso intelligent sind wie ihre Mitschüler, haben sie Schwierigkeiten, den schulischen Anforderungen gerecht zu werden, sowohl was den Lernstoff angeht als auch das Sozialverhalten. Ihre Schrift ist oft krakelig und unsauber, viele haben eine Lese-Schreib-Schwäche oder Rechenschwäche, manchmal auch beides.

Ihre Leistungen sind sehr unterschiedlich: An manchen Tagen gelingt ihnen eine Aufgabe, an anderen nicht. Disziplin ist schon gar nicht ihre Stärke. Das hat zur Folge, dass ihnen bei Nichtgelingen mangelnder Willen unterstellt wird, was aber nicht zutrifft, sie können sich einfach nicht lange konzentrieren und haben Probleme, sich selbst zu motivieren und strukturiert an eine Sache heranzugehen. Sie nehmen sämtliche Reize in ihrer Umgebung wahr, während gesunde Menschen in der Lage sind, alles auszublenden, was gerade nicht wichtig ist. Es kommt vor, dass sie den Clown machen, Grimassen schneiden, Anweisungen ignorieren, herumtrödeln oder auf andere Weise auffallen. Lehrer, Mitschüler und andere Menschen aus ihrer Umgebung nehmen sie als provozierend und aggressiv wahr. Aggressivität ist aber kein typisches Symptom der Störung. Sie entsteht vielmehr aus der Frustration, laufend irgendwelchen Anforderungen nicht zu genügen oder gemaßregelt zu werden – und dies nach dem eigenen Dafür­halten der »Nervensäge« zu Unrecht. Jungen mit ADHS sind meistens eher extrovertiert, haben einen gesteigerten Bewegungsdrang und stehen mit Autoritäten auf Kriegsfuß, während Mädchen eher verträumt und zerstreut sind, also eher ein Aufmerksamkeitsdefizit (ADS) haben als ADHS.

Auch eine Frage der Reife

Aber hat es nicht schon immer hippelige, impulsive Kinder gegeben? Und wurden solche Kinder früher nicht ohne Aufhebens in den Klassenverband und in die Familie integriert? Ganz ohne Arzt und Psychologen? Ist die Gesellschaft intoleranter geworden, was Abweichungen von der Norm angeht? Sind die Eltern heute ungeschicktere Erzieher als frühere Generationen? Oder wussten sie früher einfach nicht, dass sich die Störung behandeln lässt? Laut einer kanadischen Studie hängt ADHS auch mit der Reife des Kindes zusammen. Bei früh eingeschulten Kindern tritt die Störung häufiger auf. Zudem sind Eltern heute stärker bemüht, ihre Kinder auf die gestiegenen Anfor­derungen im späteren Berufsleben vorzubereiten, und reagieren deshalb empfindlicher auf einen Abfall der schulischen Leistung. Möglicherweise fehlen Kindern heute auch die Freiräume zum Toben. In der Stadt können sie praktisch nur auf den Spiel- oder Sportplatz gehen; die Möglichkeit, einfach loszuziehen, ihre Umgebung zu erkunden, ihre Grenzen auszuloten, Abenteuer und Herausforderungen zu erleben, bleibt den meisten Stadtkindern verwehrt. Den Anstieg der Diagnosen erklären manche Wissenschaftler auch damit, dass psychische Störungen den gesellschaftlichen Makel des eigenen Versagens verloren haben, sodass Eltern weniger Hemmungen haben, zum Arzt zu gehen, wenn ihr Kind eine Auffälligkeit zeigt.

Das ISEG hat für den »Arztreport 2013« auch Faktoren für das Auftreten von ADHS ermittelt, die von den Eltern abhängen. Danach sind Kinder von Arbeitslosen häufiger betroffen, Kinder gut ausgebildeter und gut verdienender Eltern tendenziell seltener. Die Kinder junger Eltern sind öfter hyperaktiv: Bei Kindern mit einem Elternteil im Alter von 20 bis 24 Jahren wird 1,5-mal häufiger ADHS diagnostiziert als bei Kindern mit Eltern von 30 bis 35 Jahren. »Ob das an einer größeren Gelassenheit von Eltern im fortgeschrittenen Alter liegt oder an Erziehungsproblemen jüngerer, bleibt offen«, sagt Barmer-Vorstand Schlenker.

Die AG ADHS bietet eine Erklärung für diesen Zusammenhang an. Wegen der starken genetischen Komponente hätten Eltern von ADHS-Kindern diese Störung oft selbst, was dazu führt, dass sie früher Kinder bekommen und häufiger den Schulabschluss nicht schaffen oder nur eine geringere Berufsqualifikation erreichen. Es sei daher zu erwarten, dass die Eltern der Kinder mit ADHS jünger sind und in sozial schwächeren Verhältnissen leben. Beengte Wohnverhältnisse, unruhige Umgebung, Reizüberflutung, hoher Medienkonsum und unstrukturierte Alltagsabläufe dürften die Symptome von ADHS verstärken oder die Veranlagung erst zum Ausbruch bringen. Einige Kritiker der medikamentösen Behandlung fordern kleinere Klassen, damit Lehrerinnen und Lehrer mehr Zeit haben, um auf die individuellen Bedürfnisse eines Kindes einzugehen.

Symptome lassen nach

Heilen lässt sich ADHS nicht, und es »wächst sich nicht aus«. Allerdings geht mit den Jahren der kindliche Bewegungsdrang ohnehin zurück. Zudem entwickeln die Betroffenen – entweder von selbst oder mithilfe einer Verhaltenstherapie – Strategien, sich besser anzupassen, und sie finden mit der Zeit Ventile für ihre Zappeligkeit, etwa indem sie Sport treiben. Manchen gelingt es auch, einen Beruf zu ergreifen, in dem ihre überschießende Impulsivität von Vorteil ist, etwa als Komiker oder in einer Branche, in der mehr kreative Ideen als gewissenhaftes Arbeiten gefragt sind. Deswegen fällt ADHS bei Erwachsenen nicht mehr so stark auf. Verschwunden ist die Störung aber nicht.

Wissenschaftler nehmen an, dass bei Menschen mit ADHS die Signalübertragung zwischen verschiedenen Hirnarealen gestört ist, da der Botenstoff Dopamin zu schnell abgebaut wird. Menschen mit ADHS können die Informationen aus dem Arbeitsspeicher schwer mit den im Langzeitgedächtnis hinterlegten Erfahrungen abgleichen, sodass sie große Mühe haben, eine Aufgabe vorausschauend anzugehen. Außerdem muss ihr Belohnungszentrum mit weniger Dopamin auskommen, das heißt, es benötigt starke Reize, bevor es überhaupt reagiert. Deshalb nützt es bei Kindern mit ADHS oft wenig, sie zu loben oder zu tadeln: Beides liegt unter ihrer Reizschwelle. Auch ihre mangelnde Ausdauer lässt sich damit erklären. Sie brauchen den schnellen Kick, das sofortige Erfolgserlebnis; eine Aufgabe, an der sie stundenlang arbeiten, lässt ihr Belohnungszentrum kalt.

Segen oder Big Business?

Hier setzt Methylphenidat an, ein Stimulans aus der Gruppe der indirekten Sympathomimetika. Die Substanz dockt an die Wiederaufnahme-Transportproteine von Noradrenalin und Dopamin an und verhindert so den beschleunigten Abbau der Botenstoffe. Den Synapsen steht mehr Dopamin zur Verfügung, wodurch die Informationsverarbeitung angeregt wird. Zur Behandlung von ADHS ist es ab einem Alter von sechs Jahren zugelassen. Doch auch wenn die Verschreibungszahlen gestiegen sind, nehmen längst nicht alle Kinder und Jugendlichen mit ADHS Methylphenidat ein.

Das Medikament ist aber in vielen Fällen nötig, um die Kinder überhaupt in die Lage zu versetzen, bei einer psychotherapeutischen oder pädagogischen Maßnahme mitzuwirken. Im Gegensatz zu den absoluten Verschreibungszahlen geht die Menge der Tagesdosen seit 2010 zurück. Ein Grund dafür ist möglicherweise die Tatsache, dass inzwischen nur noch ein Facharzt Methylphenidat verschreiben darf, nicht mehr der Hausarzt.

Methylphenidat gilt als sicher. Der Wirkstoff existiert bereits seit den 1940er Jahren, in den 1960er Jahren war er rezeptfrei in den Apotheken als Muntermacher erhältlich und wurde als so harmlos eingestuft wie Coffein. Erst später entdeckten Mediziner, dass das stimulierende Medikament bei Hyperaktivität beruhigt und die Aufmerksamkeit schärft. Doch kann Methylphenidat zu Schlaf­störungen, Kopfschmerzen und vermindertem Appetit führen. Kinder, die es einnehmen, sind meist kleiner als ihre Altersgenossen, weil der Wirkstoff auch das Wachstum hemmt. Medikamente sind aber nie die alleinige Therapie bei ADHS. Je nach Symptomen kommen Psycho-, Verhaltens- und/oder Ergotherapie sowie Elternschulungen hinzu, bei Bedarf unter Einbeziehung der Großeltern, Lehrer und weiterer Bezugspersonen. In vielen Fällen kann ganz auf Medikamente verzichtet und gleich eine andere Therapie begonnen werden.

Umfangreiche Diagnose vonnöten

Zur Diagnose von ADHS gehören Fragebögen, die Eltern und Lehrer ausfüllen müssen, auch das Kind selbst, wenn es schon schreiben kann, sowie Gespräche mit dem Kind und den an der Erziehung Beteiligten. Gefragt wird nach der Häufigkeit und Intensität der Symptome und danach, in wie vielen Lebensbereichen diese sich zeigen, ob sie beispielsweise nur in der stark fremdbestimmten Umgebung der Schule auftreten oder auch beim selbstbestimmten Spielen. Auch die Beobachtungen der Eltern, wie sich ihr Kind im Baby- und Vorschulalter verhalten hat, fließen mit ein. Die Diagnose ADHS existiert übrigens nach dem ICD, einem international gebräuchlichen Kriterienkatalog für Diagnosen, gar nicht. Dort findet sich lediglich die Bezeichnung »hyperkinetische Störung«, die nur einen Teil der ADHS-Symptome abdeckt, aber mangels exakterer Alternative bislang zur Diagnostizierung herangezogen wird. Das amerikanische Klassifikationssystem hat die Diagnose ADHS allerdings aufgegriffen.

Eine klare Antwort, warum sich auch hierzulande die ADHS-Fälle häufen, gibt es letztlich nicht. Die Gene dürften sich in den vergangenen 20 Jahren nicht so gravierend verändert haben, dass sich der Anstieg der Zappelphilippe ausschließlich darauf zurückführen lässt. Wie so oft, spielen sicher mehrere Faktoren eine Rolle bei der Entstehung von ADHS: Veranlagung, allzu komplexes Umfeld, das einem Kind zu wenig Orientierung bietet, mangelnde oder unklare Regeln, Unter- oder Überforderung, fehlende familiäre Rituale, Leistungsdenken sowie schwindende Toleranz gegenüber jedem, der nicht erwartungsgemäß funktioniert. /

E-Mail-Adresse der Verfasserin

hildegard.tischer(at)rbht.de

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