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Erstattungsbeträge

Probleme bei der Abrechnung

25.02.2013  09:56 Uhr

Von Daniel Rücker / Mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungs­gesetz (AMNOG) wurde eine frühe Nutzenbewertung für neue Arzneimittel eingeführt. Was auf den ersten Blick sinnvoll ist, bereitet nun in den Apotheken einige Probleme.

Mit dem AMNOG wurde den Pharmaunternehmen im Herbst 2011 die freie Preisgestaltung genommen. Oder genauer: Sie können den Preis zwar immer noch selbst bestimmen, die Krankenkassen bezahlen ihn aber nicht mehr, sondern zumeist weniger. Außerdem müssen die Hersteller gleichzeitig den Zusatznutzen ihrer Innovationen gegenüber den Arzneimitteln nachweisen, die in derselben Indikation schon auf dem Markt sind.

Welchen Betrag die Krankenkassen für das neue Arzneimittel bezahlen, richtet sich danach, um wie viel die Innovation besser wirkt. Im schlechtesten Fall für den Hersteller hat das Medikament überhaupt keinen Zusatznutzen, dann wird es – obwohl es ganz neu und noch patentgeschützt ist – direkt einer Festbetragsgruppe zugeordnet. Die Kranken­kassen zahlen dann nur noch den Festbetrag, der vom Hersteller festgelegte Abgabepreis spielt also keine Rolle.

Bescheinigt der mit der Bewertung beauftragte Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) dem neuen Arzneimittel einen Zusatznutzen, dann verhandeln Hersteller und der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung den Erstattungsbetrag. Ist der Zusatznutzen gering, so ist der Erstattungsbetrag niedrig. Hat das neue Präparat einen großen Nutzen, wird es für die Kassen teurer.

Der Abgabepreis des Herstellers hätte deshalb eigentlich ganz entfallen können. Mit Rücksicht darauf, dass die meisten Pharmaunternehmen ihre Medikamente auch in anderen europäischen Ländern verkaufen, blieb der im Vergleich zum Erstattungsbetrag deutlich höhere Abgabepreis jedoch erhalten. An den deutschen Abgabepreisen orientieren sich viele andere europäische Länder. Gäbe es nur noch den Erstattungsbetrag, dann wäre dieser die Referenz für andere Staaten. Die Pharmaunternehmen würden also mehrfach verlieren: Zum einen in Deutschland, weil die Krankenkassen in Deutschland weniger bezahlen, zum anderen im Ausland, weil die Versicherungen anderer Länder sich ebenfalls am deutschen Erstattungsbetrag orientieren.

Das Nebeneinander zweier Preise für dasselbe Medikament hat in den vergangenen Monaten zu einiger Verwirrung geführt. Im letzten Sommer hatte das Bundesgesundheitsministerium – entgegen seiner bisherigen Sicht – die Auffassung vertreten, die Handelsaufschläge von Apothekern und Großhandel berechneten sich nicht nach dem Abgabepreis, sondern nach dem Erstattungsbetrag. Gerne schlossen sich die Kassen dieser Interpretation an – mit erheblichen Konsequenzen für die Apotheken. Zwar gibt es bislang nur 14 Medikamente mit Erstattungsbetrag, doch wird deren Zahl in den kommenden Jahren erheblich steigen. Da die verhandelten Beträge deutlich unter dem Abgabe­preis liegen, wäre dies auf lange Sicht ein erheblicher Einkommensverlust für die Apotheken.

Über die Basis konnten sich Apotheker und Großhandel bislang nicht mit den Krankenkassen einigen. Da die bestehenden vertraglichen und gesetzlichen Regelungen jedoch eher Apothekern und Großhandel recht geben, rechnen diese nun auf der Grundlage der Abgabepreise ab. Die Kassen scheinen dies bis auf Weiteres zähneknirschend zu akzeptieren. Sie drohen aber mit Retaxierungen.

In den vergangenen Wochen hat sich ein weiteres Problem ergeben, das die Apotheken­softwarehäuser nun lösen müssen. Manche Medikamente, für die ein Erstattungspreis gilt, gibt es auch als Reimport. Eigentlich müssen Apotheker oder PTA immer dann ein Importarzneimittel abgeben, wenn es mindestens 15 Prozent oder 15 Euro günstiger ist als das deutsche Original. Doch diese Regelung bezog sich natürlich auf den Abgabepreis. In der Regel sind die Originale mit Erstattungsbetrag jedoch heute deutlich günstiger als die Rabattarzneimittel. Deshalb wäre die Abgabe eines Imports in diesen Fällen unwirtschaftlich. Die Apothekensoftware muss nun so programmiert werden, dass sie den Erstattungsbetrag mit dem Importpreis vergleichen kann. Bis dies geschehen ist, müssen wohl PTA und Apotheker diese Aufgabe leisten. Ob dies dann die letzte Anpassung wegen der Erstattungsbeträge ist, darf bezweifelt werden. /

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