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Allergien

Zu viel des Guten

25.02.2013  08:59 Uhr

Von Susanne Poth / Ohne Immunsystem wäre der Mensch nicht überlebensfähig. Es schützt ihn vor Bakterien, Viren und Parasiten, die die Haut- und Schleimhautbarriere überwinden konnten. Doch bei Allergikern ist dieses komplexe System aus dem Lot geraten.

Die häufigste Erscheinung dieser immunologischen Fehlsteuerung ist die allergische Rhinitis, auch allergische Rhinokonjunktivitis oder umgangssprachlich Heuschnupfen genannt. In den Industrie­ländern sind immer mehr Menschen betroffen – in Deutschland mehr als 20 Prozent der Bevöl­kerung. Bereits in der frühen Kindheit beginnt die Erkrankung und belastet zunächst die oberen Atemwege. Unbehandelt weitet sie sich bei etwa 20 bis 50 Prozent der Patienten auf die unteren Atemwege aus.

Dieser sogenannte Etagenwechsel führt in der Regel zum allergischen Asthma. Über die Jahre hinweg hat sich das Bild, das die Wissenschaftler von den immunologischen Abläufen der Erkrankung haben, geändert. Heute ist bekannt, dass das Immunsystem bei der allergischen Rhinitis nicht ausschließlich Histamin ausschüttet, sondern auch eine übersteigerte Entzündungsreaktion immer wieder neu in Gang setzt. Diese Erkenntnisse führten auch zu veränderten Therapie­empfehlungen.

Mehr als Histamin

Einer allergischen Reaktion geht immer ein Erstkontakt mit dem potenziellen Allergen voraus. Ohne äußerliche Symptome hervor­zurufen, bildet das Immunsystem eine spezifisch gegen dieses Agens ausgerichtete Abwehreinheit: die IgE-Antikörper. Diese Ig-E Antikörper binden bevorzugt an die Oberfläche von Mastzellen. Die so sensibi­lisierten Mastzellen sitzen vor allem in den Eintrittspforten für Fremdstoffe, also in den Schleimhäuten der Atemwege und der Bindehaut.

Der erneute Kontakt mit dem Allergen löst eine Kaskade von Reaktionen aus, die sich in zwei Abläufe unterteilen lässt: eine innerhalb von wenigen Minuten ablaufende allergische Sofort­reaktion, und eine allergische Spätreaktion, die innerhalb von 24 Stunden ausgelöst wird.

Bei der allergischen Sofortreaktion bindet das eingedrungene Allergen in der Nasenschleimhaut an die entsprechenden IgE-Antikörper auf der Mastzelle. Diese schüttet daraufhin die in der Zelle gespeicherten primären Entzündungsmediatoren – hauptsächlich Histamin – aus. Gleichzeitig bildet die Mastzelle weitere sekundäre Entzündungsmediatoren wie Leukotriene, Prostaglandine Zytokine und setzt sie frei. All diese Botenstoffe lösen zusammen innerhalb kürzester Zeit die typischen Symptome der allergischen Reaktion aus: Juckreiz, Niesen, laufende und verstopfte Nase.

Doch das Ausmaß der allergischen Reaktion ist noch wesentlich umfassender. Denn die ausgeschütteten Botenstoffe locken nun weitere Entzündungszellen in die Nasenschleimhaut: Granulozyten und Monozyten. Auch diese setzen wieder Entzündungsmediatoren und zelltoxische Proteine frei, der entzündliche Prozess setzt sich erneut in Gang und lockt weitere Entzündungszellen an. Im Laufe dieses Prozesses werden die allergischen Symptome verstärkt und über die eigentliche Kontaktzeit mit dem Allergen hinaus verlängert. Die komplexen Wechselwirkungen sorgen dafür, dass sich aus einem vorübergehenden Leiden ein andauerndes entwickelt, das die Betroffenen erheblich belastet. Hinzu kommt, dass die Nasenschleimhaut bei wiederholten Kontakten mit dem Allergen immer empfindlicher wird. Dies bezeichnen Mediziner als Priming-Effekt. Die Schleimhaut reagiert dann auf immer geringere Pollenmengen und schließlich auch auf andere unspezifische Reize wie Rauch, Staub, Kälte oder Anstrengung mit den Symptomen der allergischen Reaktion. Die Anfälligkeit für Folgeerkrankungen wie Asthma steigt. Etwa ein Drittel der Heuschnupfen­patienten ist von dieser persistierenden Symptomatik betroffen, die länger als vier Wochen anhält und tagsüber ihre Aktivitäten sowie nachts ihre Schlafqualität erheblich einschränkt.

Veranlagung als Risiko

Ob jemand eine Allergie entwickelt, scheint angeboren zu sein. Dies zeigt auch folgende Tatsache: Bei familiär nicht vorbelasteten Kindern liegt das Risiko bei 5 bis 15 Prozent, auf 40 bis 60 Prozent steigt es an, wenn nur ein Elternteil Allergiker ist. Leiden beide Eltern unter der gleichen allergischen Erkrankung erhöht sich die Wahrscheinlichkeit sogar auf 60 bis 80 Prozent.

Doch wie lässt sich die zunehmende Zahl der Allergiker erklären? Welchen Einfluss haben der westliche Lebensstil und die nahezu perfekten hygienischen Bedingungen, unter denen die meisten Stadtkinder heute aufwachsen? Und warum entwickeln Kinder, die auf dem Bauernhof groß werden, seltener Allergien? Warum Einzelkinder häufiger? Wissenschaftler versuchen, mit der Hygiene-Hypothese darauf eine Antwort zu geben: Der Unterschied scheint bei den T-Helferzellen zu liegen, die in einer TH1- und einer TH2-Variante vorkommen und sich in ihrer Funktion sowie den Boten­stoffen unterscheiden. Nach der Geburt ist das Immunsystem fast nur mit TH2-Helferzellen ausgestattet. Der frühe Kontakt mit Bakterien, Viren oder Parasiten sorgt aber dafür, dass sich ein Gleichgewicht zwischen TH1- und TH2-Helferzellen einstellt. In einer »sterilen« Umgebung bleibt die Überzahl an TH2-Helferzellen hingegen bestehen und begünstigt die Entwicklung von atopischen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Asthma.

Die Hygiene-Hypothese untermauern beispielsweise Wissenschaftler aus Boston, München und Kiel mit Tierexperimenten. Sie verglichen normale und keimfrei gehaltene Labormäuse. Es zeigte sich, dass bei den keimfreien Mäusen insbesondere solche T-Helferzellen gebildet wurden, die Botenstoffe ausschütteten, die bei Autoimmunerkrankungen und Entzündungen eine Rolle spielen. Diese Entwicklung ließ sich auch nicht wieder aus­gleichen, indem die Forscher die erwachsenen Mäuse zu den »normalen« Tieren gaben. Das heißt, dass nur ein kleines Zeitfenster im frühkindlichen Alter besteht, in dem das Immunsystem trainiert und reguliert wird. Eine gestörte Entwicklung lässt sich später nicht mehr nachholen. Setzten die Wissenschaftler jedoch bereits die schwangeren Labormäuse aus der keimfreien Gruppe in die normale Umgebung, entwickelten deren Babys eine normale Anzahl von T-Helferzellen.

Verschiedene Strategien

Der Kampf gegen die allergische Rhinitis erfolgt nach drei verschiedenen Strategieansätzen:

  • Allergene meiden
  • Symptome medikamentös lindern
  • Hyposensibilisierung durchführen

Wer kann, sollte die Allergene meiden. Was bei Nahrungsmittel- oder Tierhaarallergien weitestgehend möglich ist, wird bei allen Aeroallergenen wie Hausstaub oder Blütenpollen hingegen schwierig. Der Aufwand ist teilweise sehr groß und außerdem müssen der oder die Auslöser bekannt sein. Doch wer sich die Mühe macht, wird belohnt, denn Vorbeugen ist die effektivste und für das Immunsystem schonendste Maßnahme.

In der Selbstmedikation werden Mastzellstabilisatoren, lokale und orale Antihistaminika, nasale Glucocorticoide sowie abschwellende Arzneistoffe eingesetzt. Je nach individueller Situation des Patienten verordnen Ärzte außerdem systemische Glucocorticoide und Leukotrien­rezeptorantagonisten. Weiterhin erwiesen sich Homöopathika sowie Akupunktur als erfolgreich in der Therapie der saisonalen Rhinitis. So erzielte ein Nasenspray mit Luffa (Luffa comp. Heel Nasenspray) in einer Studie (allerdings ohne Placebogruppe) eine mit Cromoglicinsäure vergleichbare Wirkung.

Vorbeugend aktiv

Cromoglicinsäure und Nedocromil blockieren nach aktuellem Wissenstand die Chloridionenkanäle der Membranen und verhindern dadurch, dass die Mastzellen Entzündungsmediatoren wie Histamin freisetzen. Die Cromone wirken somit vorbeugend. Sie werden ausschließlich als Nasenspray oder Augentropfen angewendet und gelten als schwach wirksam bei nasalen Symptomen, hingegen als effektiv bei tränenden Augen. Die Heuschnupfen-Patienten sollten bereits eine Woche vor der erwarteten Pollenflugzeit mit der Therapie beginnen und das Präparat viermal täglich applizieren. Da die Substanzen kaum resorbiert werden, können auch Schwangere Cromone anwenden.

Mastzellen und basophile Granulozyten enthalten Histamin in großen Mengen und schütten es bei einer allergischen Reaktion aus. Der Botenstoff löst am Rezeptor die bekannte histaminerge Reaktion aus: Gefäßdurchlässigkeit und -erweiterung, Schleimsekretion und Juckreiz. H1-Antihistaminika verdrängen den Entzündungsmediator kompetitiv vom Rezeptor und verhindern so, dass Histamin dort andocken kann.

Die erste Generation der synthetisierten H1-Antihistaminika kann die Blut-Hirn-Schranke überwinden und wirkt dadurch sedierend. Die Arzneistoffe werden heute dann eingesetzt, wenn dieser Effekt ausdrücklich erwünscht ist, zum Beispiel bei parenteraler Ernährung nach einem allergischen Schock oder wenn der Juckreiz zu Schlafstörungen führt. Ärzte verordnen häufig Kindern diese Wirkstoffe, da diese Substanzen schon lange zur Anwendung kommen (zum Beispiel Bamipin, Dimetinden).

Die zweite Generation der H1-Antihistaminika bindet vorwiegend am peripheren H1-Rezeptor und macht praktisch nicht mehr müde. Dennoch sollten PTA und Apotheker darauf hinweisen, dass auch diese Substanzen gerade im Zusammenspiel mit Alkohol sedierend wirken können. Zu den Wirkstoffen für die orale Therapie gehören Cetirizin, Azelastin, Mizolastin oder Loratadin. Die meisten Substanzen werden über das Cytochrom-P450-Enzymsystem abgebaut. Dadurch kann es zu Wechselwirkungen bei gleichzeitiger Einnahme von Substanzen kommen, die ebenfalls über dieses Enzym verstoffwechselt werden. Dies ist bei Makrolid-Antibiotika und einigen Antimykotika der Fall. Die H1-Antihistaminika gehören bei allergischer Rhinitis zu den Arzneistoffen der ersten Wahl. Sie reduzieren innerhalb von 15 bis 30 Minuten Juckreiz, Niesen, laufende Nase und Augensymptome, wirken jedoch kaum gegen eine verstopfte Nase. Neue Antihistaminika mit höherer Rezeptor­bindungsfähigkeit – sogenannte Antihistaminika der dritten Generation (beispielsweise das verschreibungspflichtige Desloratadin)–zeigen hier eine bessere Wirkung.

Für die lokale Anwendung stehen Levocabastin und Azelastin zur Verfügung. Sie wirken innerhalb von 15 bis 20 Minuten und dämpfen bei vernachlässigbaren systemischen Nebenwirkungen zuverlässig die Symptome am Auge oder in der Nase.

Nasale Glucocorticoide

Steroide hemmen auf DNA-Ebene die Bildung proinflammatorischer Zytokine und fördern gleichzeitig die Synthese antientzündlicher Botenstoffe. Dazu reagieren sie mit dem Glucocorticoid-Rezeptor im Zellplasma. Der entstandene Komplex gelangt in den Zellkern und greift dort regulierend in das Entzündungsgeschehen ein. Die Folgen: Nies- und Juckreiz sind gedämpft, die Schleimproduktion reduziert, Schleimhäute schwellen ab und die Nase wird frei. Glucocoticoide stoppen außerdem die zunehmende Empfindlichkeit der Nasenschleimhäute (Priming-Effekt). Zur Behandlung einer allergischen Rhinokonjunktivitis dienen vor allem intranasale Corticoide, orale Corticoide oder Depotinjektionen allenfalls kurzfristig als Anstoßtherapie. Von Fall zu Fall verordnen Ärzte die verschreibungspflichtigen Substanzen Budesonid, Fluticason, Flunisolid, Triamcinolon und Mometason. In der Selbstmedikation steht zurzeit ausschließlich Beclometason als Nasenspray zur Verfügung. Nasale Glucocorticoide gelten heute in den deutschen und internationalen Empfehlungen (ARIA-Leitlinien; Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) neben den Anti­histaminika als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer allergischen Rhinokonjunktivitis.

Die in Nasensprays eingesetzten Steroide sind im Vergleich zu den klassischen Corticoiden stärker lipophil. Somit werden hohe Wirkstoff­konzentrationen in der Nasenschleimhaut erreicht, der Körper nimtmt den Arzneistoff jedoch kaum auf. Dies ist ein wichtiger Punkt für die Beratung in der Apotheke, da viele Patienten bei Corticoiden Nebenwirkungen befürchten. PTA und Apotheker sollten den Patienten aber auch darauf aufmerksam machen, dass Corticoidsprays die Symptome nicht ad hoc beheben: Erst nach etwa 24 Stunden wird die Wirkung spürbar, das Wirk­maximum ist nach etwa zwei Wochen erreicht. Auch für die Handhabung des Nasensprays sollten die Patienten einige Tipps kennen: Vor dem Gebrauch sollen sie die Suspension gut aufschütteln, den Kopf nicht in den Nacken legen, sondern in Richtung der Füße schauen, dann die Olive des Sprühfläschchens in die Nase einführen und die Öffnung beim Abdrücken des Sprühstoßes in Richtung des Nasenflügels halten.

Alpha-Sympathomimetika wie Xylometazolin, Oxymetazolin und Tramazolin lindern durch ihre Schleimhaut-abschwellende Wirkung kurzfristig das Problem der verstopften Nase. Das allergische Geschehen beeinflussen sie allerdings nicht. Die Anwendungsdauer sollte jedoch wegen des Rebound-Effektes auf maximal 7 Tage beschränkt bleiben.

Kampf in kleinen Schritten

Die Hyposensibilisierung, auch spezi­fische Immuntherapie (SIT) genannt, ist neben der Allergen­karenz die einzige Möglichkeit kausal in das Allergiegeschehen einzugreifen. In diesem Fall spritzt der Facharzt das Allergen oder eine Allergenmischung dem Patienten in graduell steigernder Dosierung in das Unterhautfettgewebe. Das Therapieziel: Eine Toleranz gegenüber dem krankmachenden Allergen zu erreichen. Die Wirksamkeit dieser Methode ist unter anderem für Insektengift- und Gräserpollenallergien ausreichend belegt. Sie erwies sich als effektiv unter dem Aspekt der Hyposensibilisierung und auch als vorbeugende Maßnahme, um Neusensibilisierung und die Entwicklung von Asthma zu verhindern. Deshalb empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) die SIT trotz des hohen zeitlichen und finanziellen Aufwandes in den Leitlinien für allergische Rhinokonjunktivitis. Voraussetzung ist jedoch eine strenge Indikationsstellung. Diese setzt voraus, dass eine IgE vermittelte Sensibilisierung vorliegt und ein Allergen oder eine Allergengruppe als Auslöser der Symptome nachgewiesen wurde.

Der Patient muss an einer andauernden, mäßig bis schweren allergischen Rhinokonjunktivitis leiden, bei der eine Allergenkarenz nicht möglich ist und deren Symptome durch Arzneimittel nicht ausreichend eingedämmt werden können. Wichtig für den Erfolg dieser Therapie ist, dass sie bereits im frühen Krankheitsverlauf beginnt. Ziel der spezifischen Immuntherapie ist es, die bei Allergikern ausgeprägte TH2-Immunantwort in Richtung einer stärkeren TH1-Antwort zu verschieben. Weiterhin soll die Therapie die Bildung von IgG zu Lasten von IgE verstärken.

Auch die nebenwirkungsarme sublinguale Desensibilisierung mit steigenden Antigen-Dosen lindert die Symptome der allergischen Rhinitis und senkt den Medikamentenverbrauch. Das ergab die Auswertung von 60 Studien im Rahmen einer Cochrane-Analyse. Aufgrund des sanften Vorgehens ist diese Methode besonders für Kinder geeignet. /

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