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Aktionsbündnis Patientensicherheit

Aus Fehlern lernen

25.02.2014
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Von Annette Immel-Sehr / Niemand kann sich während seiner Arbeits­zeit ständig konzentrieren. Darum passieren Fehler. Die Folgen solcher Fehler können verhängnisvoll sein, wenn sie während der Behandlung kranker Menschen geschehen – beispiels­weise wenn die Krankenschwester das falsche Arznei­mittel infundiert oder der Chirurg Tupfer in der Bauchhöhle vergisst. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. hat sich zum Ziel gesetzt, die Gesundheitsversorgung in Deutschland sicherer zu machen.

Vor wenigen Wochen ging ein Aufschrei durch die Medien. Die AOK hatte veröffentlicht, dass in Deutschland jährlich schätzungsweise 19 000 Patienten wegen Behandlungsfehlern im Krankenhaus sterben. Ungefähr um den Faktor 10 höher ist die Zahl derjenigen, deren Gesundheit aufgrund solcher Fehler Schaden nimmt. Das sind erschreckende Zahlen. Sie machen deutlich, wie wichtig es ist, sich um das Thema Patientensicherheit zu kümmern.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) tut dies seit mittlerweile fast acht Jahren. Dabei geht es dem Bündnis nicht darum, Schuldige anzuklagen, sondern vielmehr, Schwächen im System aufzuspüren. »Natürlich gibt es das Versagen des Einzelnen. Aber meist ist die Situation sehr komplex. Erst wenn mehrere Zufälle zusammenkommen, passiert am Ende dann der Fehler«, erläutert Professor Hartmut Siebert, der stellvertretende Vorsitzende des APS. »Aus vielen Untersuchungen zur Fehlerentstehung wissen wir: Es sind meist gar keine Zufälle, sondern Schwachstellen im System. Zum Beispiel in der Organisation oder der Schulung bei den Standard­abläufen im Krankenhaus. Sie tragen dazu bei, dass ein Fehler überhaupt erst passiert. Hier wollen wir ansetzen.« Das APS analysiert ganz konkret, warum und wo Fehler entstehen, deren Schäden für den Patienten vermeidbar gewesen wären. Es sucht nach Schwachstellen im System, um aus diesen Erkenntnissen Konzepte zur Fehlervermeidung zu entwickeln.

Neuland betreten

Das APS versteht sich als Plattform für eine sichere Gesundheitsversorgung in Deutschland. Es will Vertreter aller Gesundheitsberufe sowie von Gesundheitsinstitutionen und Patientenorganisationen zusammenbringen. Ziel ist es, Fachwissen zu bündeln und konkrete Vorschläge zur Problemlösung zu erarbeiten. Als das APS im April 2005 von engagierten Vertretern der Gesundheitsberufe und Patientenorganisationen gegründet wurde, betrat man damit Neuland. So etwas hatte es in Deutschland noch nicht gegeben. Die Patientensicherheit war bis dahin noch nicht bundesweit strukturiert und systematisch in den Blick genommen worden.

»Wir interessieren uns nicht nur für tatsächliche Zwischenfälle, sondern auch für Beinahe-Fehler, die noch rechtzeitig abgewendet werden konnten«, berichtet Siebert. »Untersuchungen haben gezeigt, dass es gewisse Risiko­konstellationen gibt. In Krankenhäusern sind an der Behandlung eines Patienten viele Fachkräfte verschiedener Abteilungen beteiligt. Oft sind schnelle Entscheidungen erforderlich. Hinzu kommt eine sehr hohe Arbeitsbelastung der Ärzte und Pflegekräfte. Ein Risiko ist oft die unzureichende Kommunikation zwischen den Beteiligten.«

Vielseitig und praxisnah

Das APS lebt von seinen Arbeitsgruppen. Alle Arbeitsgruppen sind interdisziplinär besetzt und orientieren sich an dem Leitsatz »Aus der Praxis für die Praxis«. So können sich unterschiedliche Kenntnisse, Erfahrungen und Sichtweisen zu einem Sachthema sinnvoll ergänzen.

Eine Arbeitsgruppe befasst sich beispielsweise mit Arzneimitteltherapiesicherheit, eine andere mit Medizinprodukt-assoziierten Risiken, wieder eine andere mit der Verbesserung von Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten für Menschen in Gesundheitsberufen. Die Ergebnisse der Arbeiten können sich sehen lassen. Das APS hat mittlerweile eine Fülle von Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt. Die jährlichen Kongresse bieten die Möglichkeit, das Netzwerk zu pflegen und neue Forschungsergebnisse auf dem Feld der Patientensicherheit vorzustellen und darüber zu diskutieren.

Ein Begriff taucht in den Publikationen immer wieder auf: Sicherheitskultur. Gemeint ist damit, wie eine Institution mit Fehlern und unerwünschten Ereignissen umgeht – ob sie Probleme eher leugnet oder sich offen und konstruktiv mit ihnen auseinandersetzt und bei der Suche nach Lösungen auch die Mitarbeiter einbezieht.

»Ein anderer Schlüsselbegriff für uns ist Risikomanagement«, erläutert Siebert. »Wir wollen, dass die Verantwortlichen in den Krankenhäusern Strategien entwickeln, um Fehler frühzeitig zu erkennen, sie vielleicht sogar zu verhindern, zumindest aber schäd­liche Folgen abzuwenden.«

Die Kollegen warnen

Fehler können immer passieren, wo Menschen arbeiten. »Wir alle neigen dazu, eigene Fehler unter den Teppich zu kehren. Vor allem, wenn es gerade noch mal gutgegangen ist«, so Siebert. »Doch wenn wir nicht darüber sprechen, kann das dazu führen, dass der Kollege möglicherweise bald denselben Fehler macht. Wir müssen ihn warnen, damit er nicht in dieselbe Falle tappt.« Um den Mitarbeitern zu helfen, zu ihren Fehlern zu stehen und Schwachstellen in Handlungsabläufen offenzulegen, unterstützt das APS Krankenhäuser dabei, sogenannte Fehlermelde- und Berichtssysteme einzurichten. Hier können Mitarbeiter rund um die Uhr anonym oder mit Namen eingeben, wenn ihnen ein Fehler passiert ist oder fast passiert wäre und vor allem, welche Umstände dazu bei­getragen haben. Ein interdisziplinäres Team kümmert sich um die Auswertung der gemeldeten Fälle und mögliche Konsequenzen, um das Fehlerrisiko zu senken. Idealerweise werden diese Berichte nicht nur in der eigenen Einrichtung veröffentlicht, sondern auch in einem deutschlandweiten Netzwerk, das unter anderem vom APS getragenen wird (www.kh-cirs.de). So können beispielsweise Ärzte in Garmisch-Partenkirchen aus Ereignissen lernen, die in Rostock, Trier oder im Nachbar-Krankenhaus aufgetreten sind.

Es tut sich was

Mittlerweile gewinnt das Thema Patientensicherheit in deutschen Krankenhäusern zunehmend an Bedeutung. Das ist auch ein Verdienst des APS. Mit einer Vielzahl von Empfehlungen, Handlungsanweisungen, Aktionen und Broschüren, die in seinen Arbeitsgruppen entstanden sind, unterstützt das APS ganz konkret und praktisch die Patientensicherheit. Themen sind beispielsweise Eingriffsverwechselungen in der Chirurgie, Patientenidentifikation oder Umgang mit hoch konzentrierten injizierbaren Medikamenten. Inwieweit diese Maßnahmen auch tatsächlich den gewünschten Beitrag leisten, untersucht das Institut für Patientensicherheit an der Universität zu Bonn, das vom APS gegründet wurde und jetzt mitfinanziert wird.

Das APS finanziert seine Aufgaben und Projekte durch Mitgliedbeiträge, die einzelne Mitglieder freiwillig erhöhen, und durch Partner, die für einen bestimmten Zeitraum ihre finanzielle Unterstützung zugesagt haben.

Pharmakotherapie konkret

Die Arbeitsgruppe Arzneimitteltherapiesicherheit setzt sich dafür ein, die Risiken der Pharmakotherapie bewusst zu machen, und entwickelt Instrumente zur Verringerung dieser Risiken. Zwei Pharmazeutinnen leiten diese Arbeitsgruppe, die sich aus Apothekern, Ärzten und Vertretern von Krankenkassen und Pharmaindustrie zusammensetzt. Als praktische Arbeitshilfen wurden bisher eine Checkliste zur Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus und ein Medikationsplan für Patienten erarbeitet. Auf der Agenda für die nächste Zeit stehen beispielsweise Medikationsanamnese und Arzneimitteltherapiesicherheit in Seniorenheimen. Denn natürlich sind Risiken der Patientensicherheit nicht auf das Krankenhaus beschränkt. Sie betreffen genauso den ambulanten Bereich. In diesem Zusammenhang ist übrigens eine Publikation des APS auch für die öffentliche Apotheke interessant: »Handlungsempfehlungen bei Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – Oral appliziertes Methotrexat«. /

Weitere Informationen zur Arbeit des Aktionsbündnis Patientensicherheit unter www.aps-ev.de

Dort stehen auch Broschüren und Flyer zum Download bereit.

E-Mail-Adresse der Verfasserin
ais(at)immel-sehr.de