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Mammakarzinom

Brustkrebs gezielt entgegenwirken

25.02.2014
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Von Claudia Borchard-Tuch / Mit über 70 000 neuen Fällen pro Jahr ist das Mammakarzinom die häufigste Krebserkrankung der Frau. Dank der Fortschritte in Diagnostik und Therapie liegt die Überlebensrate derzeit bei etwa 70 bis 80 Prozent. Neue diagnostische Verfahren und zielgerichtete Behandlungs­methoden lassen hoffen, dass die Überlebenschancen der erkrankten Frauen weiter steigen werden.

In der »New York Times« berichtete die Schauspielerin Angelina Jolie, warum sie sich nach einem positiven Gentest das Brustgewebe entfernen ließ. Bei ihr wurde eine vererbte Mutation des Gens BRCA1 festgestellt, die die Gefahr, an Brustkrebs zu erkranken, deutlich erhöht. Die Entscheidung der Schauspielerin löste unter Laien und Experten eine heftige Diskussion aus. Es ging um die Frage: Ist eine solch radikale Maßnahme bei erblich vorbelasteten Frauen sinnvoll? Die beiden Gene BRCA1 und BRCA2 gelten als Hochrisikogene, inzwischen wurden noch weitere gefunden.

Und noch eine zweite Tatsache macht die prophylaktische Entfernung von Brustgewebe fragwürdig: Weit häufiger als die Gene sind die weiblichen Geschlechtshormone und ein höheres Alter mitverantwortlich für die Entstehung eines Mammakarzinoms.

Über einen Zusammenhang gibt es keinen Zweifel: Je früher Brustkrebs erkannt wird, desto besser stehen die Chancen auf Heilung. Haben die Krebszellen die Grenzen der Milchgänge noch nicht durchbrochen – Mediziner bezeichnen dies als ductal carcinoma in situ (DCIS) – sind die Überlebenschancen der Frau hoch. Mammakarzinome entwickeln sich meist langsam über verschiedene Vorstufen. Anzeichen für Brustkrebs können tastbare Knoten im Brustgewebe, Rötungen der Haut oder auch Schmerzen in der Brust sein. In manchen Fällen ist die Brustwarze eingezogen oder sondert Flüssigkeit ab. Nach intensiver Aufklärungsarbeit nutzen inzwischen viele Frauen regelmäßig die Krebsfrüherkennung, deren Kosten die gesetzlichen Krankenkassen ab dem 30. Lebensjahr übernehmen. Frauen zwischen 50 und 69 Jahren haben alle zwei Jahre Anspruch auf eine Mammografie im Rahmen eines Screening-Programms.

Die Röntgenuntersuchung der Brust – die Mammografie – ist zurzeit als einzige Methode anerkannt, um Brustkrebsvorstufen oder frühe Tumorsta­dien zu erkennen. Vorliegende Daten zeigen, dass es als alleinige Maßnahme nicht ausreicht, wenn Frauen ihre Brust regelmäßig selbst untersuchen. Auch die Sonographie eignet sich lediglich als Zusatzuntersuchung zur Abklärung unklarer Befunde. Ist ihr Risiko familiär erhöht, sollte die Frau auch eine magnet­resonanz­tomo­graphische Untersuchung (MRT) durchführen lassen.

Letztlich sichert nur die Untersuchung einer Gewebeprobe unter dem Mikroskop die Diagnose. Die Gewebeentnahme kann auf zwei Arten geschehen: durch eine minimal-invasive Biopsie oder durch eine offene chirurgische Exzisionsbiopsie während einer Operation.

Entscheidende Faktoren

Derzeit sind mehr als 30 verschiedene Brustkrebs-Arten bekannt. Der jeweilige Krankheitsverlauf hängt von zahlreichen individuellen Faktoren ab, die bei allen Schritten der Therapie eine Rolle spielen.

Bei lokal begrenztem Tumor und bei DCIS können Mediziner die Brust erhalten. Eine Amputation ist dann nicht zu vermeiden, wenn sich Tumorgewebe an mehreren Stellen befindet. Auf die Operation folgt oft eine Bestrahlung, beispielsweise bei einem sehr großen Tumor. Anschließend wird den meisten Patientinnen eine Chemotherapie empfohlen. Doch nicht immer erfolgt die Chemotherapie erst in dieser Phase.

Je nach Zeitpunkt unterscheiden Mediziner zwischen neoadjuvanter, adjuvanter und palliativer Chemotherapie. Sind die Tumoren groß oder wachsen schnell, stellen die Ärzte die Chemotherapie oft der Operation voran. Mediziner bezeichnen dies als neoadjuvante Therapie. Die adjuvante Behandlung erfolgt nach vollständiger opera­tiver Entfernung aller erkennbaren Tumoranteile, um mögliche, bisher aber noch nicht nachweisbare Metastasen zu bekämpfen und dadurch die Heilungsaussichten langfristig zu verbessern. Die palliative Chemotherapie kommt bei Patientinnen mit metastasierendem Mammakarzinom zum Einsatz, bei denen eine Heilung nicht mehr möglich ist.

Adjuvante Therapie

Zur adjuvanten Therapie zählen neben der Chemotherapie auch die Hormonbehandlung oder die Kombination beider Verfahren. Je nach Tumorart senkt die adjuvante Therapie das Rückfall­risiko um etwa ein Drittel.

Die Autoren der aktuellen S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften( AWMF) e.V. orientieren sich in der adjuvanten Therapie meist an den unterschiedlichen Strukturen auf der Oberfläche der Krebszelle. Hierzu gehört das humane HER2-Onkoprotein (human epidermal growth factor receptor 2; HER2/neu). Dieser Wachstumsfaktor-Rezeptor ist häufig auf Membranen von Mammakarzinomzellen verstärkt ausgebildet. HER2 stimuliert die Zellteilung und verschlechtert damit die Heilungschancen. Außerdem befinden sich auf den Zellmembranen Andockstellen für Geschlechtshormone wie Estrogen oder Progesteron. Infolgedessen stimulieren Geschlechtshormone das Wachstum der bösartigen Zellen.

In einigen Empfehlungen zur Therapie wird auch Ki-67, ein Proliferationsmarker für die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors, berücksichtigt. Diesen Marker im Alltag einer Klinik routinemäßig zu bestimmen, ist jedoch problematisch. Außerdem ist seine Bedeutung als Schwellenwert für eine Therapieentscheidung nicht ausreichend standardisiert.

HER2-positive Tumoren werden derzeit laut Leitlinie mit Trastuzumab (Herceptin®) behandelt. Trastuzumab ist ein Antikörper und verbindet sich mit HER2-positiven Krebszellen, blockiert tumorspezifische Signalwege und markiert die Zielzelle für den Angriff des körpereigenen Immunsystems. Versagt diese Therapie, erwägt der Arzt die Kombinationsbehandlung aus Lapatinib, einem Tyrosinkinase-Hemmer des HER2-Rezeptors, und Capecitabin, einer Vorstufe von 5-Fluorouracil. Krebspatientinnen vor der Menopause und mit positivem Hormon­rezeptorstatus erhalten in der Regel Tamoxifen, das den Estrogenrezeptor kompetitiv hemmt.

Bei manchen Frauen ergänzt der Arzt die Hormonbehandlung durch Gonadorelin-Analoga (Buserelin, Goserelin, Leuprorelinacetat), die den Estrogenspiegel der Frau deutlich absenken. Reagiert der Tumor sensibel auf Hormone, sollen Frauen nach der Menopause Aromatasehemmer erhalten. Die wirken ebenfalls antiestrogen, da das Enzym Aromatase Androgene in Estrogene umwandelt. Eine Gruppe der Aromatasehemmer leitet sich von den Steroiden ab wie Exemestan (Aromasin®). Die andere Gruppe besteht aus nicht-steroidalen, hoch spezifischen Aromatasehemmern wie Letrozol (Femara®) oder Anastrozol (Arimidex®) mit dem Vorteil, dass sie oral angewendet werden können und rasch wirken.

Etabliertes Schema

Ärzte führen die adjuvante Chemotherapie heute im Wesentlichen nach folgenden Schemata durch: Sie kombinieren 5-Fluorouracil mit Epirubicin und Cyclophosphamid, wobei Epiru­bicin auch durch Doxorubicin ersetzt werden kann, oder Docetaxel, Doxorubicin und Cyclophosphamid Weitere Schemata sind Epirubicin und Cyclophosphamid, anschließend Paclitaxel oder Docetaxel, 5-Fluorouracil, Epirubicin, Cyclophosphamid, gefolgt von Docetaxel sowie Docetaxel und Cyclophosphamid (siehe dazu auch Tabelle).

Zytostatika gegen Mammakarzinom

Substanzgruppe Wirkmechanismus/Wirkort Beispiel
Alkylantien DNA Cyclophosphamid
Anthrazykline DNA- und RNA-Synthese Doxorubicin, Epirubicin
Antimetabolite Hemmung der Pyrimidinsynthese 5-Fluorouracil, Capecitabin, Gemcitabin
Mitosehemmstoffe Hemmung der Mikrotubuli-Funktion Taxane (Paclitaxel, Docetaxel), Vinca-Alkaloide (Vinorelbin), DM1

Während die adjuvante Therapie bei Patientinnen mit positivem Hormon­rezeptorstatus stets eingesetzt wird, ist nicht eindeutig belegt, in welchen anderen Fällen sie sinnvoll ist. Klassische Faktoren, die eine adjuvante Chemotherapie nahelegen, sind unter anderem Lymphknotenbefall oder ein Alter über 35 Jahren. Auch Patientinnen mit negativem Hormonrezeptorstatus, positivem HER2-Status und einer Tumorgröße von mehr als 0,5 cm können laut S3-Leitlinie Mammakarzinom von einer Chemotherapie profitieren.

Biomarker testen

Einige Experten empfehlen, Biomarker-Tests zur Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie heranzuziehen. Der µPA/PAI-1-Test (Femtelle®) testet auf zwei Eiweiße im Tumorgewebe: das Eiweiß Urokinase Plasminogen Aktivator (uPA) und dessen Gegenspieler PAI-1. Ist der Anteil an uPA und PAI-1 im Tumorgewebe niedrig, haben Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium besonders gute Heilungschancen – ohne Chemotherapie. Liegt der Anteil jedoch über dem Grenzwert, ist eine Chemotherapie ratsam. Der Test kostet zwischen 200 und 300 Euro und kann in jedem Labor an frischem oder gefrorenem Tumorgewebe durchgeführt werden.

Der EndoPredict®-Test untersucht die Signatur von acht Genen und verknüpft das Ergebnis mit der Tumorgröße und dem Status der Lymphknoten. So kann der Arzt die Patientinnen noch exakter in eine niedrige, mittlere oder hohe Risikogruppe einteilen. Den Test führen in Deutschland speziell ausgestattete Labore durch, er kostet etwa 1800 Euro. Das Resultat liegt nach circa 24 Stunden vor.

Der Oncotype®-Test überprüft insgesamt 21 Gene. Er ermöglicht, Patientinnen mit niedrigem, mittlerem und hohem Rückfallrisiko voneinander zu unterscheiden. Der Test kostet nach Herstellerangaben etwa 3000 Euro und wird in den USA durchgeführt. Nach Versand des Tumorgewebes erhalten die Patientinnen das Resultat nach etwa zwei Wochen.

Der Mammaprint®-Test analysiert 70 Gene. Mit seiner Hilfe können Patientinnen mit niedrigem und hohem Rückfallrisiko identifiziert werden. Der Test kostet etwa 2700 Euro und wird in einem Labor in den Niederlanden ausgewertet. Nach Versand des Tumorgewebes erhalten die Patientinnen das Ergebnis nach etwa zwei Wochen.

Die Kosten für die Tests müssen die Patientinnen in der Regel selbst tragen oder die Übernahme der Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse beantragen. Diese entscheidet im Einzelfall. Patientinnen-Verbände und auch der Berufsverband Deutscher Pathologen (BDP) fordern hingegen eine generelle Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse.

Palliative Therapie

Hat das Mammakarzinom bereits Metastasen gebildet, kann keine Behandlungsmethode den Brustkrebs heilen. Dann ist das Ziel jeder Therapie, das Leben möglichst zu verlängern, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu erhalten. Bei positivem Hormonrezeptorstatus besteht die palliative Therapie aus der Gabe von Anti­estrogenen, Aromatasehemmern (nur in der Postmenopause) oder Gestagenen. Auch wenn die Erkrankung eine Zeit lang stabil verläuft, ist dies ein Therapieerfolg.

Helfen die eingesetzten Medikamente nicht ausreichend, ist der Einsatz von Zytostatika gerechtfertigt. Entweder verordnet der Arzt Einzelsubtanzen, zum Beispiel Vinorelbin, Gemcitabin oder Doxorobicin, oder insbesondere bei Patientinnen mit Leberbefall eine Polychemotherapie. Häufig gelingt es dadurch, Symptome wie Schmerzen, Flüssigkeitsansammlungen im Brustraum (Pleuraergüsse) oder in der Bauchhöhle (Aszites) zurückzudrängen und Metastasen zu verkleinern.

Neue zielgerichtete Therapien

Aufgrund der Ergebnisse der Phase-III-Studie BOLERO-2 ist Everolimus (Afinitor®) bei Patientinnen nach den Wechseljahren in Kombination mit dem steroidalen Aromatasehemmer Exemestan zugelassen, bei denen ein nicht-steroidaler Aromatasehemmer versagte. Everolimus hemmt das Enzym mTOR (mammalian target of rapamycin), das die Vermehrung der Zellen unterstützt. Hierdurch verlängert Everolimus die Überlebenszeit der Patientinnen. Noch ungeklärt ist, ob Everolimus auch bei jüngeren Patientinnen wirksam ist.

Eine weitere, seit April 2013 zur Behandlung des Mammakarzinoms neu zugelassene Substanz ist Pertuzumab (Perjeta®). Der Antikörper wird zur Therapie des HER2-positiven metastasierten Mammakarzinoms in Kombination mit Trastuzumab und Docetaxel eingesetzt. Im Vergleich zum bisherigen Standard Docetaxel plus Trastuzumab verlängerte die zusätzliche Gabe von Pertuzumab in der Phase-III-Studie EMILIA die Überlebenszeit der Patientinnen deutlich. Wie Trastuzumab richtet sich auch Pertuzumab gegen den HER2-Rezeptor. Da er an einer anderen Stelle des HER2-Rezeptors bindet als Trastuzumab, ergänzen sich die beiden Wirkstoffe.

Trastuzumab-Emtansin (T-DM1, Kadcyla®) erhielt im November 2013 die europäische Zulassung für die Therapie von Patientinnen mit vorbehandeltem HER2-positivem fortgeschrittenem Brustkrebs. T-DM1 besteht aus dem Antikörper Trastuzumab und dem wirksamen Mitosehemmer DM1. Während Trastuzumab von außen an HER2-positive Krebszellen bindet, wird DM1 erst in der Tumorzelle freigesetzt, sodass diese zielgerichtet von innen zerstört wird. Im Vergleich zur Kombina­tion aus Capecitabin und Lapatinib verlängerte die Therapie mit T-DM1 die Überlebenszeit signifikant und die Pa­tientinnen vertrugen diese Kombina­tion deutlich besser. Die Wirksamkeit von T-DM1 ist jedoch mit der Qualität und Sicherheit der HER2-Bestimmung verknüpft. Bei falsch-positivem Testbefund ist der Einsatz fraglich.

Obwohl die neuen zielgerichteten Arzneimittel wirksame Therapieoptionen für Brustkrebspatientinnen sind, bleiben noch einige Fragen offen. So erscheint es sinnvoll, beim ersten Auftreten einer Fernmetastase erneut auf Estrogen-, Progesteron-Rezeptoren und HER2 zu testen. Dann kann der Arzt die Einsatzmöglichkeit einer entsprechenden zielgerichteten Therapie noch einmal überprüfen. Derzeit liegen noch keine Daten zur optimalen Reihenfolge der neuen Therapien oder Biomarker vor, die deren differenzierten Einsatz erlauben. Auch ist noch unbekannt, welche toxischen Effekte bei einer Langzeitbehandlung zu erwarten sind. /

Selbstuntersuchung der Brust

Legen Sie die Arme seitlich an und betrachten Sie sich im Spiegel: Haben sich Größe, Form und/oder Haut der Brust oder Brustwarzen verändert?

Heben Sie die Arme hoch und prüfen Sie Brust und Brustwarzen auch seitlich auf Veränderungen.

Legen Sie die rechte Hand auf die linke Brust und tasten Sie diese mit den Fingern ab. Wiederholen Sie diesen Schritt mit der linken Hand auf der rechten Brust.

Untersuchen Sie immer etwa ein Viertel der Brust sorgfältig.

Drücken Sie die Brustwarze vorsichtig zwischen Daumen und Zeigefinger. Tritt dabei Flüssigkeit aus, prüfen Sie deren Farbe und Beschaffenheit.

Tasten Sie auch beide Achselhöhlen mit der flachen Hand ab. Achten Sie dabei auf mögliche Knoten.

Wiederholen Sie die vorherigen Schritte noch einmal im Liegen, da sich einige Veränderungen nur in dieser Position bemerkbar machen. Ideal ist es, halb auf dem Rücken und halb auf der Seite zu liegen.

Quelle: Deutsches Grünes Kreuz

E-Mail-Adresse der Verfasserin
claudia.borchardtuch(at)gmail.com