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Enterale Ernährung

Wenn möglich Mischkost wählen

08.02.2016
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Von Barbara Erbe / Sondenernährung gehört heute zum Alltag in Kliniken, Pflegeeinrichtungen und auch im häuslichen Bereich. Die Standardlösungen unterscheiden sich vor allem in der Energiedichte. Nur selten ist Spezialnahrung erforderlich. Auch wenn die Sondenkost verträglicher ist als noch vor 15 Jahren: Mediziner raten, wenn möglich zumindest einen Teil der Nahrung über den Mund aufzunehmen.

Ganz gleich, welche Ursache dahintersteckt: Wer seinen Energiebedarf für mindestens eine Woche nicht oder nur teilweise peroral decken kann, braucht künstliche Ernährung, erklärt Professor Dr. Roland Radziwill, Vorsitzender des Ausschusses für Intensivmedizin und klinische Ernährung des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker im Interview mit der Autorin. »Als Faustregel für den täglichen Energiebedarf gilt für bett­lägerige Patienten 24 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht, für mobile Patienten 30 Kilokalorien.«

Bei unstillbarem Erbrechen oder beispielsweise Verschlüssen im Magen-Darm-Trakt benötigen Patienten eine direkte Infusion der Nährstoffe in den Blutkreislauf, sie werden also parenteral ernährt. Funktioniert aber die Magen-Darm-Passage, ist enterale Ernährung das Mittel der Wahl. Denn anders als Infusionen bergen Ernährungssonden nur ein sehr geringes Infektions­risiko. Außerdem erhalten sie Darm­flora und Darmaktivität.

Ein großer Teil der Menschen, die enteral ernährt werden, leidet an neurologischen Störungen, erläutert der Apotheker für Klinische Pharmazie. Sie können etwa nach einem Schlaganfall, durch die Parkinson-Krankheit oder im Wachkoma (apallisches Syndrom) kaum noch oder gar nicht mehr schlucken. Dass auch Alzheimer-Patienten im fortgeschrittenen Stadium häufig enteral ernährt werden, sieht Radziwill kritisch: »Viele von ihnen könnten – ebenso wie sehr alte Menschen – durchaus püriertes beziehungsweise cremiges Essen oder auch Trinknahrung zu sich nehmen, teilweise als Ergänzung zur Sondenkost.« Das gilt auch für Patienten mit einem Hals- oder Rachentumor nach Operation oder Strahlentherapie. In manchen Fällen scheuen die Pflegenden den Zeitaufwand, zum einen für die Zubereitung der Mahlzeit, zum anderen weil sie häufig beim Essen helfen oder die Patienten sogar füttern müssen. »Deshalb versuchen Mediziner, wenn irgend möglich Sondenkost durch halbfeste Nahrung wie Joghurt, Apfelmus, Quark oder auch Trinknahrung zu ergänzen.« Zumal sich Auswahl und Geschmack der Trinknahrungen in den letzten Jahren sehr verbessert hätten, was der Lebensqualität der Betroffenen zugutekäme.

Standardnahrung auch bei Diabetes

Sondenkost lässt sich in zwei Grund­kategorien einteilen: in nährstoffde­finierte hochmolekulare und chemisch definierte niedermolekulare Lösungen (Oligopeptiddiät). Nährstoffdefinierte Sondenkost gibt es mit oder ohne Ballaststoffe, aber auch als Spezialnahrung mit verändertem Nährstoffmuster – beispielsweise mit weniger Elektrolyten für Patienten mit Niereninsuffizienz.

Allerdings spielt Spezialnahrung kaum noch eine Rolle, betont Radziwill. »Seit Änderung der Arzneimittelricht­linie 2005 ist der Großteil der Spezialnahrung nicht mehr verordnungsfähig und wird kaum noch verschrieben.« Standardnahrung eigne sich auch für Menschen mit Diabetes. Die eingesetzten Lösungen entsprechen in ihrer Zusammensetzung den Richtlinien der Ernährungsgesellschaften und haben eine Energiedichte zwischen 1,0 und 2,0 kcal/ml. In der Regel genügt 1 kcal/ml – beispielsweise bei Schlaganfall­patienten.

»Wer wie Krebspatienten einen erhöhten Energiebedarf hat, bekommt 1,5 kcal/ml oder mehr«, erläutert Viviane Heick, B.S.c Clinical Nutrition und Diätassistentin am Agaplesion Diakonieklinikum Rotenburg und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Bei Betroffenen, die längerfristig Sondenkost erhalten, rät sie, den individuellen Kalorienbedarf von einer Ernährungsfachkraft ausrechnen zu lassen. Denn der häufig angewendete Standard »Wir geben jetzt mal 1000 ml pro Tag«, passe längst nicht immer. »Es kommt ja auch darauf an, wie viel sich ein Mensch bewegt, ob der Energiebedarf durch die Erkrankung verändert ist und welche Ernährung er bisher gewohnt war.«

In niedermolekularen Spezialnahrungen sind enthaltenen Nährstoffe bereits enzymatisch gespalten. Deswegen erfordern sie eine geringere Verdauungsleistung als die hochmoleku­lare Sondenkost. Solche kohlenhydratreichen, fettarmen Lösungen verordnen Ärzte allerdings nur in bestimmten Situationen, beispielsweise zum Ernährungsaufbau nach lang dauernder parenteraler Ernährung oder nach längerem Hungern und außerdem für Patienten mit schweren Verdauungs- und Resorptionsstörungen sowie mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder Kurzdarmsyndrom.

Zugang meist über die Speiseröhre

Was den Zugang betrifft, sind trans­nasale Sonden am einfachsten zu legen. Der Chirurg führt die Sonde durch die Nase über die Speiseröhre in den Magen und befestigt sie anschließend mit einem hautfreundlichen Pflaster an Nase und Wange.

Um Infektionen und Druckstellen im Nasen-Rachen-Raum zu vermeiden, ist die tägliche Nasenpflege sehr wichtig. Dazu gehören das Eincremen des Nasenlochs und seiner Umgebung und auch die Prüfung auf Druckstellen. Bei leichten Rötungen hilft beispielsweise eine Salbe mit Dexpanthenol.

Der große Nachteil der Nasensonden: Sie sind sehr unkomfortabel und obendrein für alle sichtbar – auch wenn gerade keine Nahrung fließt. »Patienten ziehen sich die Sonde deshalb meist nach kurzer Zeit unwillkürlich oder bewusst selbst«, berichtet Radziwill. Deshalb, und weil ihre Lage ständig überprüft werden muss, werden nasale Sonden in der Regel nur maximal 14 Tage lang eingesetzt.

An ihre Stelle tritt meist das inzwischen weit verbreitete Verfahren der perkutan endoskopischen Gastrostomie (PEG). Eine PEG ist ein minimal-chirurgischer Eingriff unter Lokalanästhesie, bei dem eine Ernährungssonde durch die Bauchdecke in den Magen gelegt wird. Ärzte führen diesen Eingriff meist durch, wenn absehbar ist, dass der Patient länger als drei Wochen über eine Sonde ernährt wird oder wenn eine transnasale Sonde nicht möglich ist – beispielsweise wegen Tumoren im Mund-Rachen-Raum.

In den meisten Fällen endet die Sonde im Magen (»gastral«), es besteht aber auch die Möglichkeit, sie bis in den Dünndarm zu legen (PEJ; »jejunal«). »Eine PEG-Sonde ist für die Umwelt kaum sichtbar und einfach zu pflegen«, betont Radziwill. »Man kann damit sogar duschen.«

Da PEG-Sonden sehr kurz sind, verstopfen sie seltener als Nasalsonden. Doch auch bei Nasalsonden lassen sich Verstopfungen durch regelmäßiges Spülen weitgehend verhindern.

Ernährung per Pumpe oder bolusweise

Grundsätzlich gibt es zwei unterschiedliche Weisen, wie Patienten oder Pfleger die Sondenkost verabreichen können: kontinuierlich oder in Portionen. Letzteres bezeichnen Fachleute als Bolus-Gabe. »Mobile Patienten möchten in der Regel nicht immerzu mit Ernährung beschäftigt sein«, erklärt die Diätassistentin. »Sie können die Nahrung in mehreren Boli über den Tag verteilt bekommen anstatt kontinuierlich mittels einer Pumpe.« Die meisten Menschen vertragen einen Bolus von 200 bis 300 ml am besten, manche bevorzugen aber einen »Schuss« von 400 ml: »Das muss man allmählich und vorsichtig ausprobieren.« Wichtig ist, dass die Nahrung nicht zu schnell gegeben wird, denn das kann zu Übelkeit führen. Generell empfiehlt es sich, Sondennahrung unter Ausnutzung der Schwerkraft per Blasenspritze einlaufen zu lassen und nicht zu spritzen.

Auf Wunsch kann die Nahrung auch verdünnt werden – allerdings nur, wenn das nicht zu Durchfall führt. »Zum Verdünnen kommt nur stilles Wasser infrage, auf keinen Fall Tee«, betont die Ernährungsberaterin. »Fruchtsäure in Tee kann beispielsweise das Eiweiß in der Nahrung ausflocken lassen, sodass die Sonde verstopft.« Auch sollte die Speiseflüssigkeit immer mindestens Zimmertemperatur haben und niemals direkt aus dem Kühlschrank gegeben werden (siehe auch Kasten).

Nicht jede Arznei ist sondentauglich

Patienten, die über eine Sonde ernährt werden, können in der Regel auch keine Arzneimittel schlucken. Das macht eine Gabe durch die Sonde erforderlich. Dabei ist Einiges zu beachten:

»Tabletten und Kapseln müssen im Mörser zerkleinert werden. Geht dies nicht, beispielsweise bei einem retardierten Arzneimittel, sind Tropfen, Saft oder Sirup die geeignete Alternative«, erläutert Radziwill. Generell sind flüssige Arzneiformen zu bevorzugen. »Meist muss hier wegen der durch die Kohlenhydrate bedingten Osmolarität mit Wasser verdünnt werden.« Einige retardierte Arzneimittel können jedoch über eine PEG gegeben werden, vor allem wenn retardierte Pellets die Basis bilden.

»Die Beratung zur Sondengängigkeit von Arzneimitteln sollte immer eine Apotheke durchführen.« Grundsätzlich treten zwischen der Sondennahrung und Arzneimitteln die gleichen Wechselwirkungen auf wie sonst zwischen Nahrungsmitteln und Medikamenten. Allerdings sind die Magen-Darm-Passage und die Resorptionsgeschwindigkeit verändert: So kann die maximale Konzentration eines Arzneistoffes im Blut erhöht sein, die insgesamt aufgenommene Menge durch die verkürzte Passagezeit jedoch verringert.

Bei Arzneimitteln, deren Resorption durch die Sonden­nahrung beeinflusst wird, ist es wichtig, einen zeitlichen Abstand zwischen Sondennahrung und Arzneimittelgabe einzuhalten: die Nahrung entweder 30 bis 60 Minuten vor beziehungsweise 60 bis 120 Minuten nach der Gabe des Medikamentes zu geben. So lässt sich auch verhindern, dass die Nahrung durch die Reaktion mit Arzneimitteln ausflockt, das heißt, die Eiweiße koagulieren.

So wird es gemacht:

  • Sondennahrung stoppen,
  • Sonde mit etwa 30 ml Wasser spülen,
  • ggf. gemörsertes Medikament in Wasser suspendieren,
  • Suspension beziehungsweise flüssiges Medikament in eine Spritze aufziehen,
  • über die Sonde applizieren (mehrere Arzneimittel getrennt geben und zwischenspülen),
  • danach die Sonde erneut mit 30 ml Wasser spülen.

Wichtig ist: Nach jeder Gabe muss die Sonde gut ausgespült werden. Hierzu genügen etwa 50 ml stilles Wasser, die per Spritze durch die Sonde gegeben werden, um ein Verklumpen von Nahrungs- oder Medikamentenresten zu vermeiden. Der Verband um die PEG wird nach den ersten 10 bis 14 Tagen maximal zweimal pro Woche gewechselt. Dabei sollte auch die Beweglichkeit der Sonde überprüft werden, um ein Verwachsen mit der Magenschleimhaut zu verhindern.

Viele Krankenhäuser arbeiten im Übrigen mit Netzwerkpartnern zusammen wie mit Sanitätshäusern am Ort, dem Homecare-Service der Hersteller oder manchmal auch mit größeren Apotheken, wo sich Betroffene kostenlos beraten lassen können, berichtet die Ernährungsberaterin. /