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Viele Ursachen für ein Symptom

05.02.2018  10:35 Uhr

Von Ulrike Viegener / Menschen, die unter Schwindel leiden, haben oft eine lange Odyssee hinter sich, bevor die Diagnose gestellt wird. Apotheker und PTA können dazu beitragen, dass die Weichen von Anfang an richtig gestellt werden.

Dreht sich alles wie beim Karussellfahren? Schwankt der Boden wie bei hohem Seegang unter den Füßen? Oder besteht beim Stehen und Gehen eher ein diffuses Unsicherheitsgefühl? Die Art des Schwindels liefert, ebenso wie Dauer, Auslöser und Begleitsymptome, wichtige Hinweise auf die Ursache. Damit allein ist es aber nicht getan. Die exakte Diagnose erfordert umfangreiche Tests und Untersuchungen, denn es gibt viele verschiedene Schwindelformen. Sie können vom Innenohr oder vom Hirnstamm beziehungsweise Kleinhirn ausgehen, Schwindel kann aber auch rein psychisch bedingt sein. Da wundert es nicht, dass die richtige Diagnose häufig erst in speziellen Schwindelambulanzen gelingt.

Nicht selten vergehen mehrere Jahre, bevor Schwindelpatienten endlich wissen, was genau ihnen fehlt. Das aber ist entscheidend, denn verschiedene Arten von Schwindel erfordern eine ganz unterschiedliche Therapie. Deshalb ist an dieser Stelle dringend von einer Selbstmedikation abzuraten. Im Falle Schwindel ist eine exakte ärztliche Diagnose notwendig und die damit meist einhergehende Therapie. Betroffene finden Experten zum Beispiel in sogenannten Schwindelambulanzen, die es in Deutschland mittlerweile beinahe flächendeckend gibt.

Die Häufigkeit von Schwindel steigt mit dem Alter an. Bei Menschen über 75 Jahren ist er bei Arztkonsultationen das häufigste Leitsymptom. Gerade bei älteren Patienten liegt es nahe, an Durchblutungsstörungen als Ursache des Schwindels zu denken. Das scheint besonders dann plausibel, wenn entsprechende kardiovaskuläre Erkrankungen bekannt sind. Aber selbst in diesem Fall wäre es falsch, es bei dieser Verdachtsdiagnose zu belassen. Die exakte Ursachenforschung eröffnet in den allermeisten Fällen die Möglichkeit ­einer effektiven differenzierten Therapie. Der Einsatz unspezifischer Anti­vertiginosa kommt in der Regel zur kurzfristigen Überbrückung bis zum Wirkeintritt der eigentlichen Behandlung in Betracht.

Stein im Bogengang

Die häufigste Schwindelform, der benigne periphere paroxysmale Lagerungsschwindel, äußert sich in meist heftigen Attacken von Drehschwindel, die durch Veränderung der Kopf- oder Körperlage ausgelöst werden. Die Attacken dauern in der Regel nicht länger als eine Minute an und sind begleitet von Sehstörungen (Oszillopsien), Übelkeit und Erbrechen. Die Ursache liegt im Gleichgewichtsorgan (Vestibular­apparat), das sich im Innenohr befindet: Ein Ohrstein, der sich gelöst hat, kullert in einem der beiden für den Drehsinn zuständigen Bogengänge her­um und ruft Störsignale der Sinneszellen hervor. Behandelt wird der benigne periphere paroxysmale Lagerungsschwindel mit sogenannten Befreiungsmanövern, mit denen sich der Ohrstein aus den Bogengängen herauskatapultieren lässt. Die Manöver werden vom Arzt beziehungsweise nach einer Anweisung und mit Hilfe einer schriftlichen Anleitung durch den Patienten selbst durchgeführt.

Phobischer Schwankschwindel

Unterschätzt wird die Häufigkeit des phobischen Schwankschwindels, der in der Rangfolge den zweiten Platz einnimmt. In der Alterklasse der 30- bis 50-jährigen rangiert er sogar an der Spitze. Der phobische Schwankschwindel besitzt keine organische Ursache, sondern ist rein psychisch bedingt. Die Betroffenen berichten über Stand- und Gangunsicherheit, attackenartige Fall­angst ohne reale Stürze und kurz dauernde Körperschwankung. Gängige Tests sind jedoch unauffällig. Die Schwindelanfälle treten oft in Situationen auf, die auch als Auslöser anderer phobischer Syndrome bekannt sind: auf Brücken, beim Autofahren, in leeren Räumen und bei großen Menschenansammlungen.

Beim phobischen Schwankschwindel spielen eine rasche Diagnose und eine zügige adäquate Therapie eine entscheidende Rolle, denn langwierige Untersuchungen fördern ebenso wie Therapieversuche mit Antivertiginosa eine Verfestigung der psychischen Krankheitsmechanismen und schüren Ängste der Patienten, sie litten an einer schweren organischen Erkrankung. Die Therapie besteht im gezielten Aufsuchen von Situationen, in denen der Schwindel auftritt, mit dem Ziel, eine Desensibilisierung zu erreichen und das typische Vermeidungsverhalten der Patienten zu durchbrechen. Auch regelmäßiger Sport hilft, weil er das Vertrauen in den eigenen Gleichgewichtssinn stärkt. Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, empfehlen Experten eine Verhaltenstherapie, eventuell mit initial begleitender Pharmakotherapie. Dafür kommen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder antriebssteigernde tri- oder tetrazyklische Anti­depressiva in Frage, die zeitlich begrenzt für drei bis sechs Monate gegeben werden.

Verdacht auf Hirnbeteiligung

Beim zentralen vestibulären Schwindel ist die Verarbeitung der Informationen aus dem Gleichgewichtsorgan gestört. Zu den Ursachen zählen unter anderem Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkte beziehungsweise transitorische ischämische Attacken, Tumoren oder multiple Sklerose. Zentraler vestibulärer Schwindel äußerst sich in Dreh- oder Schwankschwindel unterschiedlicher Dauer, mit und ohne Übelkeit und wird häufig von Sehstörungen, zum Beispiel Doppel­bildern, und von Schluck- und Sprachstörungen, Missempfindungen sowie Lähmungen im Gesicht und an den Extre­mitäten begleitet. Bei Verdacht auf eine Beteiligung des Gehirns müssen Schwindelpatienten schnellstens ­einen Spezialisten aufsuchen beziehungsweise eventuell den Notarzt verständigen.

Die vestibuläre Migräne ist die häufigste Ursache spontan auftretender episodischer Schwindelattacken und wird behandelt wie andere Migräneformen auch. Sie ist abzugrenzen gegen den Morbus Menière: Bei diesem Krankheitsbild ist der Endolympheschlauch in den vestibulären Bogengängen einem erhöhten Druck ausgesetzt und reißt deshalb immer wieder ein. In diesem Fall ist eine Langzeitbehandlung mit Betahistin, zum Beispiel in Aequamen® forte/retard oder Vasomotal® 24mg, über sechs bis zwölf Monate, eventuell auch länger indiziert. Spricht der Patient unzureichend darauf an, soll die Einnahmefrequenz nach drei Monaten von initial dreimal täglich zwei Tabletten auf vier- bis fünfmal zwei Tabletten gesteigert werden. Betahistin ist ein Histamin-Antagonist mit ausgeprägter Hemmwirkung an H3-Rezptoren und einem gleichzeitig agonistischen Effekt an H1-Rezeptoren.

Viren als Auslöser

Eine Neuritis vestibularis zeigt sich in heftigem, andauerndem Drehschwindel mit Fallneigung, begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Für die Entzündung des Nervus vestibularis sind wahrscheinlich Herpes-simplex-Viren verantwortlich, wobei es sich um eine Neuinfektion, aber auch um eine Reaktivierung schlafender Viren handeln kann. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Symptomatische Antivertiginosa wie Vomex A® werden laut dem Deutschen Schwindelzentrum maximal für drei Tage gegeben. Die kausale Therapie besteht in der Gabe von Cortison, zum Beispiel Methylprednisolon 100 mg pro Tag. Parallel hilft ein Gleichgewichtstraining, weil es die zentrale Kompensation verbessert. Auch internistische Erkrankungen können mit Schwindel einhergehen, ihre Bedeutung wird aber gemeinhin überschätzt. Bei reinem Drehschwindel sind internistische Ursachen unwahrscheinlich. Bei Schwankschwindel können kardiovaskuläre Erkrankungen wie orthostatische Dysregulation eine Rolle spielen, aber auch Blutzuckerschwankungen bei Diabetes mellitus, Schilddrüsenfunktionsstörungen und Anämien sind eventuell involviert.

Orthopädische Erkrankungen wie das HWS-Syndrom (Halswirbelsäulen-Syndrom) können ebenfalls Schwindel auslösen, wobei der genaue Mechanismus unklar ist. Deshalb bestreiten ­kritische Stimmen, dass es den zervokogenen Schwindel überhaupt gibt. Unstrittig ist allerdings, dass die Proprio­zeptoren am Hals sehr wichtige Signale für Raum­orientierung, Haltungsregulation und Kopf-Rumpf-­Koordination liefern. Werden Gangunsicherheiten von typischen HWS-­Beschwerden begleitet, wie Schmerzen und Bewegungs­einschränkungen, sollte man deshalb an die Möglichkeit eines zervikogenen Schwindels denken. Unter einer gezielten, auch physiotherapeutischen Behandlung der HWS-Funktionsstörung sollte sich auch der Schwindel bessern.

An Nebenwirkung denken

Eine mögliche Ursache für Benommenheitsschwindel sind unerwünschte Wirkungen von Medikamenten. Die Liste von Arzneimitteln, die Schwindel hervorrufen können, ist lang. Antihypertensiva zählen ebenso dazu wie Antiepileptika, Tranquilizer, Antidepressiva und Muskelrelaxanzien. Die bei älteren Menschen häufige Multimedikation kann das Problem noch verschärfen. In dieser Hinsicht sind Apotheker und PTA besonders gefragt. Entsteht im Beratungsgespräch der Verdacht, der Schwindel könnte mit der Einnahme von Medikamenten in Zusammenhang stehen, ist es sinnvoll, dem behandelnden Arzt davon zu berichten.

Was die Schwindelbehandlung anbelangt, so ist von einer Selbstmedikation abzuraten. Das gilt umso mehr, wenn eine Diagnose bislang fehlt. Zur Anwendung von Antivertiginosa stellen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin Folgendes fest: Eine Indikation für den Einsatz von Antivertiginosa besteht – mit Ausnahme des Morbus Menière – allenfalls kurzfristig. Es eignet sich dann zum Beispiel die Kombination von Cinnarizin plus Dimenhydrinat oder Betahistin. Das homoöpathische Komplexmittel Vertigo­heel® habe sich in klinischen Studien als vergleichbar wirksam wie Betahistin erwiesen, heißt es in den Leitlinien weiter. Und es wird ausdrücklich darauf hingewiesen: Metoclopramid, Promethazin und Benzodiazepin sind bei Schwindel nicht indiziert. /

Tabelle: Überblick über die verschiedenen Schwindelformen und ihre Häufigkeit

Schwindelform Häufigkeit
Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel 17,1 Prozent
Phobischer Schwankschwindel (PPS) 15,0 Prozent
Zentral-vestibuläre Schwindelformen 12,3 Prozent
Basiläre, vestibuläre Migräne 11,4 Prozent
Morbus Menière 10,1 Prozent
Periphere Schwindel 8,3 Prozent
Bilaterale Vestibulopathie 7,1 Prozent
Neuritis vestibularis 8,2 Prozent
Vestibularisparoxysmie 3,7 Prozent
Psychogener Schwindel (ohne PPS) 2,9 Prozent
Perilymphfistel 0,5 Prozent
unklar 2,7 Prozent
andere 8,8 Prozent

Quelle: Deutsches Schwindelzentrum, LMU München

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