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Interaktionen

Bisphosphonate erfordern eine intensive Beratung

24.04.2008  10:03 Uhr

Interaktionen

Bisphosphonate erfordern eine intensive Beratung

Andrea Gerdemann, München, Nina Griese, Berlin

Zur Behandlung der Osteoporose verordnen Ärzte derzeit am häufigsten Bisphosphonate. Patienten, die ein Arzneimittel dieser Gruppe einnehmen, müssen wissen, dass polyvalente Kationen wie Calcium, Magnesium und Aluminium deren Wirkung stark vermindern. Da viele Patienten Präparate mit mehrwertigen Kationen im Rahmen der Selbstmedikation kaufen, sollten PTA oderApotheker sie zu dieser Interaktion beraten.

Die meist verordnete Substanz zur Behandlung der Osteoporose ist Alendronsäure, gefolgt von Risedron- und Ibandronsäure. Im Handel sind Alendronat und Risedronat sowohl für die tägliche als auch für die wöchentliche Gabe. Ibandronat wird einmal monatlich oral eingenommen oder bei postmenopausaler Osteoporose einmal vierteljährlich intravenös appliziert. Relativ neu auf dem Markt ist das Präparat Aclasta® mit 5 mg Zoledronsäure. Dieses Arzneimitel steht seit Oktober 2007 in Deutschland zur Verfügung und ist zur einmal jährlichen Injektion bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose und erhöhtem Frakturrisiko zugelassen. Etidronsäure besitzt ebenfalls eine Zulassung zur Behandlung der Osteoporose, spielt allerdings bei den Verordnungen eine immer geringere Rolle. 

Das Wirkprinzip der stickstoffhaltigen Bisphosphonate beruht auf einer Hemmung der Knochenresorption durch die Osteoklasten. Da die Arzneisubstanzen den Knochenabbau vermindern, verbessern sie die Knochenarchitektur und verstärken die Mineralisation des Knochengewebes. 

Die absolute Bioverfügbarkeit der Bisphosphonate ist sehr niedrig und liegt bei 0,6 bis 6 Prozent. Die Einnahme der Substanzen mit einer Mahlzeit vermindert zusätzlich die ohnehin schon sehr geringe Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt. Dasselbe gilt für die Interaktion mit polyvalenten Kationen, da diese mit den Bisphosphonaten Komplexe bilden. Als interagierende Metallionen sind Calcium- und Magnesium-Ionen von besonderer Bedeutung: Calcium ist in Milch und Milchprodukten enthalten und wird in der Regel zusammen mit Vitamin D3 als Standardtherapie bei Osteoporose gegeben. Magnesium ist bei Mangelzuständen indiziert und wird im Rahmen der Selbstmedikation häufig bei nächtlichen Wadenkrämpfen eingenommen. Des Weiteren interagieren die in Mineralstoffpräparaten enthaltenen Kationen Magnesium, Calcium, Eisen oder Zink sowie Calcium, Magnesium und Aluminium in Antacida und das Eisen in Eisenpräparaten mit den Bisphosphonaten. 

Und nicht zu vergessen: Viele Nahrungsmittel und Getränke sind sehr calciumreich. Daher müssen die Patienten auch an eine mögliche Wirkminderung der Bisphosphonate beispielsweise durch Mineralwasser denken. Der Mechanismus der Interaktion ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass die Kationen die Resorption der Bisphosphonate vermindern, da alle Bisphosphonate mit zwei- und dreiwertigen Metallionen stabile Komplexe bilden. 

Diese Interaktion ist klinisch relevant, denn die Komplexbildung beeinträchtigt die Wirkung gravierend. Dennoch wurde sie kaum dokumentiert. Gut untersucht wurde der Einfluss der Nahrungsaufnahme auf die Bioverfügbarkeit von Alendronat. Das Ergebnis: Nehmen die Patienten Alendronat 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück, verringert sich die Bioverfügbarkeit um 40 Prozent. Zum Frühstück oder zwei Stunden danach verabreicht, sinkt die Bioverfügbarkeit sogar um 85 Prozent. Kaffee und Orangensaft vermindern sie um 60 Prozent.

Nüchtern einnehmen

Die Einnahme zwei bis vier Stunden vor dem Frühstück wäre zwar optimal, aber erfahrungsgemäß hält kaum ein Patient diese Empfehlung ein. Zu einer besseren Compliance führt der Rat, Alendronat oder Risedronat mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück einzunehmen. Die Hersteller haben bei der Dosis des Wirkstoffs bereits berücksichtigt, dass die Bioverfügbarkeit zu diesem Einnahmezeitpunkt verringert ist.

Auch zwischen der Einnahme des Bisphosphonats und eines Arzneimittels mit mehrwertigen Kationen sollten die Patienten grundsätzlich einen Zeitabstand von mindestens 30 Minuten bis zu zwei Stunden einhalten.

Die Empfehlungen zum Einnahmezeitpunkt variieren je nach Fachinformation und Arzneistoff. Eine exemplarische Übersicht enthält die Tabelle. Am einfachs-ten für den Patienten ist sicherlich, wenn er beide Präparate zu verschiedenen Tageszeiten einnimmt. Die aufrechte Haltung während und mindestens 30 Minuten nach der Einnahme soll Ösophagusschädigungen durch die Bisphosphonate vorbeugen.

Beispiel aus der Apothekenpraxis

Eine 62-jährige Dame reicht in der Apotheke folgende Rezepte ein: Auf dem ersten hat der Arzt Alendronsäure 70 mg und Calcium/Vitamin-D3-Kautabletten verordnet, auf dem zweiten ein Eisenpräparat mit 100 mg. Nachdem die PTA die Verordnungen gelesen hat, fragt sie: »Hat Ihr Arzt Ihnen diese Arzneimittel zum ersten Mal verordnet?« Daraufhin erzählt die Patientin, dass vor ungefähr drei Monaten bei ihr Osteoporose festgestellt wurde und sie seitdem die beiden Osteoporose-Medikamente einnimmt. »Und was ist mit den Eisentabletten? Bekommen Sie die heute zum ersten Mal?«, will die PTA weiter wissen.

»Ja«, erzählt die ältere Dame, »meine Eisenwerte sind nicht so gut, ich bin häufig müde, da hat mir der Arzt die Tabletten verschrieben. Wir wollen sehen, ob sich meine Beschwerden damit bessern.« »Hat Ihnen der Arzt etwas zur Einnahme gesagt?«, interessiert sich die PTA. »Ja, ich weiß Bescheid«, meint die Patientin. »Das Alendronat nehme ich einmal in der Woche, immer montags morgens, und die Kautabletten täglich morgens und abends. Nun soll ich die Eisentabletten auch noch nehmen, am besten morgens vor dem Frühstück. Falls ich sie nicht so gut vertrage, kann ich sie aber auch zu oder nach dem Essen einnehmen, meinte mein Arzt.«

Daraufhin erklärt die PTA der Patientin die Wechselwirkung von Alendronat mit den beiden anderen Präparaten (Calcium und Eisen): »Alendronat bildet mit Calcium und Eisen einen Komplex. Das verringert die Wirkung des Osteoporose-Medikaments. Aus diesem Grund sollten Sie die Einnahme der Arzneimittel so weit wie möglich auseinander ziehen.« »Oh, dann habe ich das falsch gemacht«, meint die Patientin bestürzt. »Ich habe montags das Alendronat immer vor dem Frühstück genommen, Calcium und Vitamin D3 dann zum Frühstück und zum Abendessen.« 

Die PTA beruhigt die Patientin und schlägt ihr folgende Lösung vor: Alendronat soll sie einnehmen wie bisher. Nach diesem Hinweis vergewissert sich die PTA, ob die Frau das Medikament auch richtig einnimmt: nüchtern, morgens nach dem Aufstehen mit einem vollen Glas Leitungswasser mit großen Schlucken und mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück, danach sollte sie sich auf keinen Fall wieder hinlegen. Die ältere Dame bestätigt, sie habe alles so gemacht. Beide besprechen, dass sie von jetzt an montags morgens das Calcium/Vitamin-D3-Präparat weglässt und nur abends 1 Tablette nimmt. Die Eisentabletten soll sie vor dem Mittagessen einnehmen, dann ist der Abstand zu den Osteoporose-Medikamenten ausreichend. Falls sie die Eisentabletten dann nicht verträgt, kann sie sie auch zu oder nach dem Mittagessen nehmen. Die Patientin ist beruhigt: »Ja, das ist eine gute Lösung.«

Bewusst frühstücken

Zum Abschluss des Gesprächs weist die PTA die Dame noch einmal darauf hin, dass auch Milchprodukte Calciumionen enthalten, und erkundigt sich, ob sie zum Frühstück Milch trinkt. »Meinen Kaffee trinke ich schwarz, aber ich esse gerne und häufig Quark oder Joghurt zum Frühstück. Ist das auch nicht so gut?«, will die Dame wissen. »Richtig, auch Quark oder Joghurt können die Aufnahme von Alendronat aus dem Magen-Darm-Trakt behindern«, ergänzt die PTA. »Das können Sie aber umgehen, wenn Sie montags darauf verzichten. An den anderen Tagen können Sie so viel Quark oder Joghurt essen, wie Sie mögen.« Abschließend bietet die PTA der Patientin an, bei weiteren Fragen könne sie sich gerne jederzeit an sie wenden.

Einnahmeempfehlungen zu Bisphosphonaten

Alendronsäure (Fosamax®)

  • nüchtern mit einem Glas Leitungswasser (mind. 200 ml) nach dem Aufstehen,
  • mind. 30 Min. Abstand zu Nahrung, Getränken (außer Wasser) oder Arzneimitteln
  • nach Einnahme mind. 30 Min. aufrecht bleiben

Etidronsäure (Didronel®, Diphos®)

  • Einnahme mit einem Glas Wasser
  • mind. 2 h Abstand zu einer Mahlzeit
  • 2 h vor und nach Einnahme keine Nahrungsmittel mit Calcium (Milch(-produkte)), Eisen, Magnesium oder Aluminium (Mineralstoffpräparate, Antacida)

Ibandronsäure (Bondronat®, Bonviva®)

  • nüchtern mit einem Glas Leitungswasser (180 - 240 ml) aufrecht sitzend oder stehend,
  • mind. 1 h Abstand zu Nahrung, Getränken (außer Wasser) oder Arzneimitteln
  • nach Einnahme mind. 1 h nicht hinlegen

Risedronsäure (Actonel®)

  • morgens vor dem Frühstück,
  • mind. 30 Min. Abstand zu Nahrung, Getränken (außer Wasser) oder Arzneimitteln
  • ausnahmsweise zwischen den Mahlzeiten: mind. 2 h Abstand zu jeglicher Nahrung, Getränken (außer Wasser) oder Arzneimitteln,
  • ausnahmsweise abends: mind. 2 h Abstand nach letzter Nahrungsaufnahme, mind. 30 Min. vor dem Zubettgehen

Quelle: Fachinformationen

 

 

E-Mail-Adresse der Verfasserinnen:
N.Griese(at)abda.aponet.de

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