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Mukoviszidose

Kampf gegen die Entzündung

24.04.2008  10:16 Uhr

Mukoviszidose

Kampf gegen die Entzündung

Annette Immel-Sehr, Bonn

Vor nicht allzu langer Zeit starben Menschen mit der Erbkrankheit Mukoviszidose meist schon im Kindes- oder Jugendalter. Heute ist die Erkrankung zwar nicht heilbar, aber so gut behandelbar, dass ein Großteil der Patienten erwachsen wird. Das wichtigste Ziel der Arzneimitteltherapie besteht darin, die Funktionsfähigkeit der Lunge zu erhalten. 

Mukoviszidose ist die häufigste angeborene Stoffwechselkrankheit. Die Ursache liegt in Gendefekten am Chromosom 7. Etwa 5 Prozent der Bevölkerung tragen diese für die Mukoviszidose charakteristischen Mutationen in ihrem Erbgut, ohne krank zu sein. Erst wenn ein Kind von beiden Eltern den Defekt erbt, erkrankt es an Mukoviszidose.

In Deutschland kommen jährlich etwa 300 Kinder mit der Erkrankung zur Welt, insgesamt leben hierzulande rund 8000 Menschen mit Mukoviszidose. In angelsächsischen Ländern hat sich die Krankheitsbezeichnung Cystische Fibrose durchgesetzt. Meist verwendet man dort auch einfach nur die Abkürzung CF.

Mukoviszidose verläuft bei den Betroffenen sehr unterschiedlich. Die Stärke der Symptome hängt von der Art der genetischen Veränderung ab. Mehr als 1000 Mutationen am Chromosom 7 sind mittlerweile bekannt. Doch selbst wenn zwei Menschen exakt denselben Gendefekt aufweisen, kann die Krankheit bei ihnen ganz anders verlaufen. In seltenen Fällen nimmt die Krankheit sogar einen so milden Verlauf, dass sie erst im Erwachsenenalter diagnostiziert wird. Meist zeigen sich die ersten Symptome der Mukoviszidose aber bereits im Säuglingsalter. Die betroffenen Kinder fallen zum Beispiel durch zu niedriges Körpergewicht und Wachstumsstörungen auf, und der Kinderarzt stellt oft bereits früh entzündliche Veränderungen an der Lunge fest. 

Defekter Transportkanal

Durch den genetischen Fehler ist bei der Mukoviszidose die Bildung und Funktion des so genannten CFTR-Proteins beeinträchtigt. Dieses Protein findet sich in der Zellwand von Drüsenzellen und bildet dort einen Kanal, durch den Chloridionen aus der Zelle nach außen transportiert werden. Ist dieser Kanal fehlerhaft, können nicht genügend Chloridionen ausgeschleust werden. In Folge bleibt vermehrt Wasser in der Zelle zurück, und das gebildete Drüsensekret wird durch den Wassermangel klebrig und zäh. Da das CFTR-Protein in allen exokrinen Drüsen des Körpers vorkommt, sind sie auch alle durch den genetischen Defekt mehr oder weniger in ihrer Funktion eingeschränkt. Am stärksten betroffen sind die Atemwege und die Bauchspeicheldrüse, aber auch Leber, Darm und Geschlechtsorgane sind beeinträchtigt. 

Mukoviszidose ist nicht heilbar, denn die eigentliche Ursache, die genetischen Defekte, kann man (noch) nicht behandeln. So müssen sich die Ärzte darauf beschränken, die Symptome zu lindern. In den letzten Jahrzehnten wurden in der Arzneitherapie enorme Erfolge erzielt: Im Gegensatz zu früher erreichen derzeit mehr als zwei Drittel der Patienten das Erwachsenenalter. Das ändert jedoch nichts an der Tatsache, dass Mukoviszidose auch heute noch das Leben der Betroffenen in hohem Maße einschränkt.

Möglichst früh behandeln

Zwar untersuchen in Deutschland einige Geburtskliniken die Neugeborenen routinemäßig auf Mukoviszidose, flächendeckend wird dieses Screening jedoch leider nicht angeboten. So vergehen meist Monate vom Auftreten der ersten Symptome bis zur eindeutigen Diagnose. Auch wenn es für die Eltern immer eine bittere Botschaft ist – je früher ein Arzt die Diagnose stellt, desto besser ist es für das Kind. Denn eine möglichst frühe Behandlung wirkt Wachstums- und Entwicklungsstörungen entgegen und mildert den Verlauf der Erkrankung.

Das größte Problem bei Mukoviszidose ist die Beeinträchtigung der Lungenfunktion. Die Drüsenzellen produzieren einen zähen Schleim, der in den Atemwegen haftet und die Atmung behindert. Selbst kräftiges Husten vermag den Schleim nicht ganz auszuwerfen. Der zähe Schleim schaltet auch das Selbstreinigungssystem der Lunge aus: Er verklebt die Flimmerhärchen, die Keime und kleinste Fremdkörper normalerweise durch ihre Bewegung wieder »hinausfegen«.

Problematisch ist zudem, dass der Lungenschleim ein idealer Nährboden für Mikroorganismen ist, die sich dort früher oder später ansiedeln. Das setzt einen Teufelskreis in Gang: Das Immunsystem versucht, diese Krankheitserreger mit Hilfe von Fresszellen (neutrophile Granulozyten) abzuwehren. Diese können die Bakterien in sich aufnehmen und verdauen. Dabei geben die Fresszellen allerdings die aggressiven Substanzen, mit denen sie die Keime unschädlich machen, auch an die Umgebung ab und lösen damit im Lungengewebe eine Entzündung aus. 

Außerdem sind die abgestorbenen Fresszellen problematisch. Sie zerfallen und setzen wiederum aggressive Enzyme frei und dazu noch große DNA-Moleküle, die den Lungenschleim weiter eindicken. 

Wird dieser Teufelskreis nicht durchbrochen, führen die wiederholten Entzündungen zu dauerhaften Schäden. Die Bronchien verengen und versteifen, die Atmung fällt dem Patienten zunehmend schwerer, bis er schließlich erstickt. 

Atemwege frei machen

Daher besteht das oberste Therapieziel darin, mit Hilfe von Medikamenten und spezieller Physiotherapie den Schleim zu verflüssigen und herauszutransportieren. Für einen optimalen Erfolg müssen beide Therapierichtungen ineinander verzahnt sein. Krankengymnastische Übungen sollen das Abhusten des Schleims erleichtern, die Atemmuskulatur entlasten und den Brustkorb beweglich halten.

Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika stellen die Atemwege weit und unterstützen die Reinigungsmechanismen der Bronchien. Vor allem langwirksame Beta-2-Sympathomimetika wie Salmeterol (zum Beispiel aeromax®, Serevent®) haben sich in der Behandlung der Mukoviszidose bewährt. 

Mittel der Wahl zur Schleimverflüssigung ist das inhalierbare Enzym rhDNAse, das auch als Dornase alfa (Pulmozyme®) bezeichnet wird. Seine Wirkung kann man sich wie eine Schere vorstellen, die die großen DNA-Moleküle der abgestorbenen Fresszellen zerschneidet. Damit die Aktivität des Enzyms nicht verloren geht, muss das Medikament im Kühlschrank aufbewahrt werden.

Auch die Inhalation hypertoner Kochsalzlösung , das heißt in Konzentrationen von 3 bis 6 Prozent, verbessert die Selbstreinigung: Da der Schleim weniger viskös wird, lässt er sich leichter abtransportieren. Zugleich erhöht sich durch diese Inhalation die Schlagfrequenz der Flimmerhärchen. Die hochkonzentrierte Natriumchlorid-Lösung verursacht zudem einen erhöhten Hustenreiz, so dass der Patient den Schleim abhustet. Als Mucolytika eignen sich auch Zuckerlösungen mit Mannitol oder Dextran zur Inhalation und orales N-Acetylcystein. 

Zur Eindämmung des Entzündungsgeschehens erhalten viele Mukoviszidose-Patienten zusätzlich Glucocorticoide (zur Inhalation oder oral) oder nicht steroidale Antiphlogistika wie Ibuprofen.

Als besonders gefürchteter Keim siedelt sich auf dem zähen Lungenschleim der Patienten das Bakterium Pseudomonas aeruginosa (P. a.) an. Unbehandelt führt die Infektion zu einer erheblichen Verschlechterung der Lungenfunktion.

Zum eigenen Schutz bildet P. a. nach einigen Monaten eine gallertige Schicht, den so genannten Biofilm. Danach gelingt die vollständige Ausrottung (Eradikation) mit Antibiotika nicht mehr. Deswegen ist es wichtig, eine Infektion mit P. a. frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Doch selbst wenn die Eradikation in der Frühphase gelingt, kehrt das Bakterium irgendwann zurück. Sogar ein Maximum an Hygienemaßnahmen kann die Infektion meist nicht verhindern. Irgendwann ist praktisch jeder Patient infiziert, und bleibt es für den Rest seines Lebens.  

Dennoch ist eine Antibiotika-Therapie, kontinuierlich oder in Intervallen, weiterhin sinnvoll, da sie das Wachstum der Bakterien bremst. In der Folge wird die Immunreaktion des Körpers zurückgefahren und das Entzündungsgeschehen deutlich eingedämmt.

Antibiotika häufig verordnet

Auch andere Bakterien und Viren finden in der Lunge von Mukoviszidose-Patienten einen guten Nährboden. Deswegen gehören regelmäßige mikrobielle Untersuchungen des ausgehusteten Schleims zur Routine in der medizinischen Betreuung. Nur so kann der Arzt schnell ein passendes Antibiotikum verordnen. Bezogen auf die Antibiotika-Therapie gelten für Mukoviszidose-Patienten andere Maßstäbe als für Gesunde. Antibiotika werden hier häufiger beziehungsweise früher eingesetzt. 

Meist müssen die Patienten die Antibiotika inhalieren (Tobramycin, Colistin) oder erhalten sie intravenös (zum Beispiel Cephalosporine). Nach entsprechender Schulung kann die Infusion auch zu Hause erfolgen. Orale Antibiotika kommen eher selten zum Einsatz.

Letzte Chance

Charakteristikum einer Mukoviszidose ist die chronische Entzündung der Lunge. Sie ist nicht immer gleich stark, sondern flammt manchmal besonders auf (Exacerbation). Eine Pharmakotherapie kann dieses Geschehen nur mildern, aber nicht völlig unterdrücken. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung bewirkt der Dauerreiz, dass die Patienten keine Luft mehr bekommen. Diese kritischen Zustände können zwar durch die künstliche Beatmung überbrückt werden, dies ist jedoch keine dauerhafte Lösung. 

Als letzte Therapieoption kommt für einige Patienten eine Lungentransplantation in Betracht. Da der Gendefekt weiter fortbesteht, bewirkt die Transplantation allerdings keine Heilung, und andere Organe bleiben weiterhin betroffen. Zudem ist die nach der Transplantation erforderliche Immunsuppression selbst mit Risiken behaftet. 

Viele Unbequemlichkeiten 

Mukoviszidose-Patienten müssen ihr Leben lang inhalieren, damit die Arzneistoffe direkt an den Wirkort gelangen. Somit ist ihre Wirksamkeit erhöht, und unerwünschte Wirkungen an anderen Organen werden vermindert. Sowohl den Arzneistoff als auch die Dosis muss der Arzt immer wieder an die aktuelle Situation anpassen. In der Regel inhaliert der Patient zuerst einen Arzneistoff, der die Bronchien erweitert. Danach kann ein Medikament wie Dornase alfa folgen, das den Schleim verflüssigt. Bei vorliegender Infektion ergänzt immer auch ein Antibiotikum die Therapie. 

Mukoviszidose-Patienten brauchen eine große Disziplin: Sie müssen täglich ein- oder zweimal 15 bis 40 Minuten inhalieren. Hinzu kommt die sorgsame Reinigung und Trocknung der Geräte. Auch die physiotherapeutischen Übungen nehmen Zeit in Anspruch. Dies alles im Alltag einer Familie unterzubringen, ist eine besondere Herausforderung. Doch der Einsatz lohnt sich, damit das Leben weitestgehend normal verlaufen kann, ob in der Freizeit beim Spielen, in der Schule oder am Arbeitsplatz. 

Der genetische Defekt betrifft alle Drüsenzellen des Körpers. So ist beispielsweise auch die Bauchspeicheldrüse in ihrer Funktionsfähigkeit stark eingeschränkt. Sie produziert zu wenig bis gar keine Verdauungsenzyme. Unbehandelt leiden die Patienten unter Bauchschmerzen und Blähungen, besonders nachdem sie fetthaltige Speisen gegessen haben. Wichtige Nährstoffe, vor allem die fettlöslichen Vitamine, können aus der Nahrung nicht mehr ausreichend freigesetzt und aufgenommen werden. Dies führt meist schon im Säuglingsalter zu niedrigem Körpergewicht, verzögertem Wachstum und unter Umständen auch zu Mangelerscheinungen.

Verdauungsenzyme ergänzen

Die Unterfunktion der Bauchspeicheldrüse muss bei fast allen Mukoviszidose-Patienten durch eine Enzym-Substitution ausgeglichen werden. Enzympräparate wie Pangrol®, Pankreatan® und Panzytrat® enthalten aufgearbeitete Pankreasenzyme aus der Bauchspeicheldrüse des Schweins. Die Patienten müssen das Präparat zu jeder Mahlzeit einnehmen, die Dosierung richtet sich nach dem Körpergewicht und nach dem Fettgehalt der Mahlzeit. Zusätzlich zu den Enzymen benötigen die meisten Patienten Vitaminpräparate vor allem mit den fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K.  

Wie bei kaum einer anderen Erkrankung spielt das Gewicht des Patienten eine entscheidende Rolle für den Krankheitsverlauf. Untersuchungen haben gezeigt, dass ein schlechter Ernährungszustand mit einer schlechten Lungenfunktion einhergeht. Umgekehrt besteht ein Zusammenhang zwischen normalem Körpergewicht und zufriedenstellender Lungenfunktion. Deshalb ist die Ernährung ein sehr wichtiger Bestandteil des lebenslangen, täglichen Krankheitsmanagements.

Ernährungstherapie ganz wichtig

Warum neigen Mukoviszidose-Patienten zu Untergewicht? Zum einen leiden viele an Appetitstörungen und den oben beschriebenen Verdauungsproblemen. Zum anderen haben Menschen mit Mukoviszidose einen um 30 bis 50 Prozent höheren Energieverbrauch als Gesunde. Ursachen dafür sind die vermehrte Atemarbeit und die chronischen Entzündungsprozesse. Das erforderliche Kalorien-Plus erreichen die Patienten nicht einfach dadurch, dass sie etwas mehr essen. Mukoviszidose-Patienten beziehungsweise ihre Eltern müssen geschult werden, wie sie die nötige Kalorienmenge in Speisen und Getränken unterbringen können. Denn ohne das richtige Know-how werden die Mahlzeiten entweder zu voluminös oder die Patienten müssen sehr häufig essen.

Die Erfahrung zeigt, dass das Thema »Essen« in vielen betroffenen Familien ein Dauer-Streitthema ist. Die Eltern wissen um die Bedeutung des Ernährungszustandes und sind auf die täglichen Mahlzeiten ihrer kranken Kinder fixiert. Diese wiederum verweigern sich, weil sie keinen Appetit haben oder weil sie – wie gesunde Kinder auch – mit ihren Eltern Machtkämpfe ausführen und deren permanentes Drängen nicht akzeptieren. Manchmal brauchen die Familien sogar Hilfe von außen, damit sich die Situation wieder entspannt.

Mit Mukoviszidose erwachsen werden

Immer mehr Mukoviszidose-Patienten erreichen heute das Erwachsenenalter. Das führt dazu, dass die Ärzte nun auch Folge-Erkrankungen behandeln müssen, die sie früher nur selten sahen. So entwickeln 20 bis 30 Prozent der erwachsenen Patienten einen Diabetes mellitus, weil ihre Bauchspeicheldrüse nicht mehr arbeitet. Außerdem können an Leber und Nieren, in den Gelenken, in der Skelettmuskulatur und den Knochen erhebliche Probleme auftreten. Auch Infektionen mit seltenen Keimen, Resistenzentwicklungen und die Nebenwirkungen der langjährigen intensiven Arzneitherapie stellen die Ärzte vor neue Herausforderungen. 

Mit dem Eintritt ins Erwachsenenalter möchten viele Patienten heiraten und wünschen sich Kinder. Frauen mit Mukoviszidose sind zwar weniger fruchtbar als gesunde Frauen, können aber auf natürlichem Weg schwanger werden. Die Schwangerschaft einer Mukoviszidose-Kranken ist allerdings immer eine Risiko-Schwangerschaft. Entscheidend für den Verlauf ist vor allem der Ernährungszustand und die Lungenfunktion. 95 bis 98Prozent der männlichen Mukoviszidose-Kranken sind unfruchtbar, da keine Samenzellen in das Sperma gelangen. Mit Hilfe der künstlichen Befruchtung können sie trotzdem Kinder zeugen. 

In jedem Fall sollte vor einer Schwangerschaft durch genetische Untersuchung des Partners geklärt werden, wie hoch das Mukoviszidose-Risiko des Kindes ist. Angesichts der lebensverkürzenden Erkrankung entscheiden sich Paare auch schweren Herzens bewusst gegen ein Kind. 

Anlaufstelle Muko-Zentrum

Mukoviszidose bestimmt das Leben der Patienten und ihrer Familien. Die tägliche Inhalation und Physiotherapie, das Bemühen um eine ausreichende Ernährung und eine geringere körperliche Belastbarkeit prägen den Alltag. Dazu kommt das Wissen um die trotz aller medizinischen Fortschritte niedrigere Lebenserwartung. Das alles ist sehr belastend. Patienten und deren Eltern benötigen Unterstützung und immer wieder auch psychotherapeutische Hilfe. 

Die meisten Patienten werden in spezialisierten Mukoviszidose-Zentren betreut. Hier begleitet ein Team aus Fachärzten, Physiotherapeuten, Ernährungsberatern, Psychologen und Sozialarbeitern die Patienten und ihre Familien über die Jahre. Weitere Unterstützung bieten regionale Selbsthilfegruppen sowie deren Bundesverband »Mukoviszidose e.V.« in Bonn.

 

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
ais(at)immel-sehr.de

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