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Neuroleptika und Anticholinergika

25.03.2011
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Von Andrea Gerdemann und Nina Griese / Nehmen Patienten mehrere Arzneistoffe mit anticholinerger Wirkung ein, können sich deren Neben- wirkungen aufaddieren. Damit PTA oder Apotheker das Interaktionsrisiko zwischen Neuroleptika und Anticholinergika richtig einschätzen können, müssen sie jeden Fall einzeln beurteilen.

Das Haupteinsatzgebiet für Neuroleptika ist die Behandlung schizophrener und manischer Psychosen. Darüber hinaus verordnen Ärzte diese Arzneisubstanzen immer häufiger auch bei anderen Indikationen, zum Beispiel Patienten mit chronischen Schmerzen. Neuroleptika werden entweder nach ihrer chemischen Klasse, ihrer pharmakologischen Potenz oder nach den zwei Kriterien »typisch« und »atypisch« eingeteilt.

Tabelle 1: Neuroleptische Potenz und anticholinerges Potenzial einiger Neuroleptika

Neuroleptische Potenz Anticholinerges Potenzial
Typische Neuroleptika
Butyrophenone: Haloperidol +++ (+) erst in hohen Dosen
Melperon +
Phenothiazine: Levomepromazin + ++
Promethazin + ++
Thioridazin + +++
Thioxanthene: Chlorprothixen + +
Flupentixol +++ (+)
Zuclopenthixol ++ (+)
Atypische Neuroleptika
Clozapin ++ +++
Olanzapin +++ +++
Risperidon +++
Zotepin ++ +

Legende: +++ = hochpotent, ++ = mittelpotent, + = niedrigpotent

Tabelle 1 gibt einen Überblick über einige Neuroleptika. Die Hauptwirkung dieser Substanzen besteht darin, dass sie psychotische Symptome wie Halluzinationen oder Wahnvorstellungen abschwächen.

Des Weiteren vermindern sie den Antrieb, verlangsamen die Reaktionen und erzeugen eine Gleichgültigkeit gegenüber äußeren Reizen. Einige Neuroleptika haben ein besonders hohes anticholinerges Potenzial, zum Beispiel Phenothiazine sowie Clozapin und Olanzapin. Bei den Butyrophenonen sowie den meisten atypischen Neuroleptika sind anticholinerge Effekte dagegen wesentlich schwächer.

Die Substanzen mit ausgeprägtem anticholinergen Potenzial führen zu einem typisch anticholinergen Nebenwirkungsspektrum, ähnlich wie die Antidepressiva. Gerade bei älteren Patienten reagiert das Zentralnervensystem (ZNS) auf Arzneimittel mit anticholinergen Effekten besonders empfindlich, da mit dem Alter cholinerge Neuronen degenerieren. So lässt sich erklären, dass Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung bei älteren Menschen zum Beispiel leicht Bewusstseinsstörungen und Verwirrtheit auslösen.

Nicht nur Neuroleptika haben anticholinerge Eigenschaften, sondern auch einige andere Arzneistoffgruppen. Tabelle 2  zeigt Arzneistoffe, die wegen ihrer anticholinergen Eigenschaften verordnet werden oder bei denen die anticholinergen Effekte zu den Nebenwirkungen zählen.

Tabelle 2: Arzneistoffe mit anticholinergen Eigenschaften (Beispiele)

Arzneistoffgruppe Arzneistoffe
Antiparkinsonmittel (zentral wirksame Anticholinergika) Biperiden, Metixen, Trihexyphenidyl
Antiarrhythmika Propafenon, Chinidin, Ipratropiumbromid
Antiemetika Dimenhydrinat, Scopolamin
Antihistaminika, Sedativa Chlorphenamin, Diphenhydramin, Clemastin
Spasmolytika Oxybutynin, Tolterodin, Butylscopolaminiumbromid
Muskelrelaxantien Baclofen, Pridinol
Trizyklische Antidepressiva und Analoga Amitriptylin, Doxepin, Imipramin

Zahlreiche Nebenwirkungen

Nimmt ein Patient nun zwei oder mehr Arzneistoffe mit anticholinerger Wirkung ein, zum Beispiel ein Neuroleptikum und ein sedierendes Antihistaminikum, kann es zu peripheren und zentralen anticholinergen Effekten kommen, immer abhängig von der Dosis der Einzelsubstanzen. Zu den peripheren Wirkungen gehören beispielsweise Mundtrockenheit, unscharfes Sehen und Probleme beim Wasserlassen sowie Obstipation (Tabelle 3). Zentrale Effekte äußern sich in Unruhe, Erregung oder Krämpfen und können zum Koma führen. Meist treten jedoch nur einzelne Symptome auf. Das Vollbild des anticholinergen Syndroms ist zwar selten, aber unter Umständen lebensbedrohlich.

Tabelle 3: Symptome des anticholinergen Syndroms

Leicht Schwer
Auge Beeinträchtigtes Nahsehen (Akkomodationsstörungen) Glaukomanfall
Harnwege Schwierigkeiten bei der Blasen- entleerung (Miktionsstörungen) Harnverhalt mit dem zusätzlichen Risiko für Infektionen
Haut/ Schleimhäute Rote und warme Haut (verminderte Schweißbildung), trockener Mund (gehemmte Speichelbildung) Übererwärmung des Körpers (Hyperthermie), massive Probleme beim Kauen, Schlucken und Sprechen
Herz/Kreislauf Herzrasen (Tachykardie) Kombination aus Herzrhythmus- störung und Herzrasen (Tachyarrhythmie), Koma
Magen/Darm Obstipation Darmverschluss (Paralytischer Ileus)
ZNS Schwindel, Angst, Verwirrtheit, Gedächtnisverschlechterung Halluzinationen

Je nach Schweregrad beeinträchtigen die unerwünschten Wirkungen den Patienten unterschiedlich stark, für ältere Patienten stellen sie häufiger ein Problem dar als für jüngere. Ein trockener Mund kann »lediglich« Probleme beim Sprechen bereiten, aber auch dazu führen, dass jemand kaum noch essen und schlucken kann. Zudem ist kaum vorhersagbar, wie lange es dauert, bis sich die genannten Beschwerden äußern.

Bekannt ist jedoch, dass bei älteren Patienten, Patienten mit Glaukom, Prostatahyperplasie oder chronischer Obstipation das Risiko für diese Interaktion erhöht ist. Ihnen sollten Ärzte Anticholinergika generell mit Vorsicht oder gar nicht verschreiben. Außerdem hängt das Ausmaß der unerwünschten Wirkungen immer vom verordneten Neuroleptikum ab, wie Tabelle 1 zeigt. Daher müssen PTA oder Apotheker das Risiko der Wechselwirkung für jede Kombination getrennt beurteilen.

Hilfreich bei der Beurteilung kann die sogenannte Priscus-Liste sein, die in Deutschland zum ersten Mal die Medikamente aufführt, die alte Menschen gefährden. Sie umfasst 83 Wirkstoffe sowie geeignete Maßnahmen, um diese Komplikationen zu vermeiden, und nennt gegebenenfalls auch therapeutische Alterna­tiven. So wird beispielsweise Dimenhy­drinat in dieser Liste aufgrund seiner anticholinergen Wirkung als potenziell ungeeignet für ältere Menschen ab 65 eingestuft (http://priscus.net). Doch auch wenn ein bestimmter Arzneistoff nicht auf der Priscus-Liste steht, sollten ältere Menschen möglichst keine Arzneimittel mit anticholinergen Effekten kombinieren. Dafür ist es allerdings notwendig, dass dem Arzt alle Arzneimittel des Patienten bekannt sind. Bei Hausapothekenkunden können PTA oder Apotheker diese Informationen zum Beispiel der Medikationshistorie entnehmen.

Gehört der Patient zu keiner der genannten Risikogruppen sollte eine Kombination von Neuroleptika mit anticholinergen Effekten und anderen anticholinerg wirkenden Arzneimitteln mit Vorsicht erfolgen. In einem solchen Fall ist es sinnvoll, den Patienten in der Apotheke auf die Symp­tome des anticholinergen Syndroms hinzuweisen und ihn dafür zu sensibilisieren. Bemerkt er eines der Symptome, sollte er seinen Arzt informieren. Dieser kann die Medikation daraufhin überprüfen.

Auch bei der alleinigen Einnahme eines typischen Neuroleptikums kann die Gefahr sogenannter extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen ansteigen. Dazu zählen Bewegungsstörungen (Frühdyskinesien), die an Parkinson erinnern, eine quälende Unruhe und plötzliche unwillkürliche Bewegungen (Spätdyskinesien). Je nach Ausprägung der Störung ist die Empfehlung eine Dosisreduktion des Neuroleptikums, ein Substanzwechsel oder die Gabe eines zusätzlichen Anticholinergikums. Auch an diese bewusst gewählte Kombination sollten PTA und Apotheker denken, wenn die Apothekensoftware die Interaktion zwischen einem Neuroleptikum und einem Anticholinergikum meldet.

PTA oder Apotheker müssen immer aufmerksam werden, wenn ein Patient die typischen Symptome des anticholinergen Syndroms schildert. Nur zu häufig werden diese als normale Alterungserscheinungen fehlinterpretiert. Und noch eine Gefahr: Treten Halluzinationen als anticholinerge Nebenwirkung auf, besteht das Risiko, dass diese Symptome falsch interpretiert werden und ein (weiteres) Antipsychotikum zur Behandlung der Symptome eingesetzt wird. Hat das gewählte Antipsychotikum ebenfalls anticholinerge Effekte, verschlimmern sich die Symptome. Ein Teufelskreis entsteht.

Beispiel aus der Apothekenpraxis

Der 62-jährige Herr Cholin übergibt der PTA ein Rezept über 50 Tabletten Pridinol zu 4 mg. Beim Einscannen des Präparates erscheint auf dem Bildschirm die Interaktion zwischen Olanzapin 10 mg und Pridinol. Da der ältere Herr Hausapothekenkunde ist, entnimmt die PTA seiner Medikationshistorie, dass er bereits über einen längeren Zeitraum Olanzapin einnimmt, während Pridinol anscheinend neu verordnet wurde. Daher erkundigt sie sich: »Bekommen Sie dieses Arzneimittel zum ersten Mal?« Herr Cholin bejaht: »Ich hatte einen Termin bei meinem Internisten, da meine nächtlichen Wadenkrämpfe immer schlimmer wurden. Magnesium und Chinin helfen seit einiger Zeit leider nicht mehr. Nun hat mir der Arzt dieses Medikament verordnet.« »Weiß der Internist, dass Sie regelmäßig noch andere Medikamente einnehmen?«, fragt die PTA nach. »Ja, er hat mich nach weiteren Medikamenten befragt. Warum fragen Sie?«, wundert sich Herr Cholin. Die PTA erläutert nun, dass einige Patienten die gleichzeitige Einnahme des neuen Präparats mit den Olanzapin-Tabletten nicht vertragen. »Ja, ja«, fällt Herr Cholin der PTA ins Wort. »Das hat mir mein Arzt auch schon erklärt. Ich soll aufpassen, ob ich Mundtrockenheit, Beschwerden beim Lesen oder Verstopfung bekomme. Falls ich irgend eine Veränderung beobachte, soll ich mich bei meinem Arzt melden.« »Na, da sind Sie ja perfekt informiert«, fügt die PTA hinzu. »Dann drücke ich Ihnen die Daumen, dass diese Tabletten ihre Beschwerden lindern.« /

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