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Wechselwirkungen

Die Sache mit dem Saft

10.03.2014
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Von Maria Pues / Grapefruitsaft kann die Wirkung etlicher Arzneistoffe spürbar verändern. PTA-Forum erklärt, warum Patienten, die bestimmte Arzneimittel einnehmen, am besten ganz auf diesen Saft verzichten.

»Der Genuss von Grapefruitsaft kann die Wirkung von Felodipin 5 mg Retardtabletten beeinflussen. Nehmen Sie daher Felodipin 5 mg Retardtabletten nicht zusammen mit Grapefruitsaft ein.« Diese und ähnliche Formulierungen finden Patienten in den Beipackzetteln verschiedener Arzneimittel. Oft rechnen sie damit, dass sich – wie bei der Einnahme von Doxycyclin mit Milch – die Wirkung des Arzneimittels abschwächt und dass sich dies durch eine zeitlich versetzte Einnahme umgehen lässt. In Internet-Foren finden Patienten auch Diskussionen, ob sich eine Retardtablette durch den Saft nicht vielleicht frühzeitig auflöst. Beides trifft jedoch nicht zu – das zeigt, dass an dieser Stelle Aufklärungsbedarf besteht. Denn Anweisungen, deren Sinn Patienten verstehen, setzen sie auch meist zuverlässiger um.

Für Grapefruitsaft gilt: Er erhöht die Wirkspiegel mancher Medikamente und damit die Gefahr von Nebenwirkungen. Um dies zu vermeiden, müssen Patienten bei der Einnahme bestimmter Wirkstoffe ganz auf Grapefruitsaft verzichten. Eine Auswahl der betroffenen Arzneistoffe findet sich in der Tabelle.

Enzym blockiert

Dreh- und Angelpunkt der Wechselwirkung ist das Cytochrom-P-450-Isoenzym CYP3A4. CYP3A4 kommt vor allem in der Leber vor, wird aber auch in den Enterozyten des Dünndarmes gebildet. Dort führt es bei Arzneistoffen, die gut an dieses Enzym binden, dazu, dass bereits ein beträchtlicher Teil abgebaut wird, noch bevor er die Blutbahn und die Leber erreicht. Ein verminderter Anteil an unverändertem Wirkstoff sowie seine Abbauprodukte gelangen anschließend in den Blutkreislauf. Daneben beeinflussen auch Effluxpumpen die Wirkspiegel im Blut. Sie transportieren den Wirkstoff und/oder seine Metaboliten zurück in das Darmlumen statt in die Blutbahn. Beides verringert also – wenn kein Grapefruitsaft getrunken wird – die Blutspiegel bestimmter Wirkstoffe.

Trinkt ein Patient Grapefruitsaft, verändert sich die Lage innerhalb weniger Stunden, denn Inhaltsstoffe des Grapefruitsaftes blockieren CYP3A4 in den Zellen der Dünndarmwand irreversibel. Wirkstoffe, die hier bisher zum Teil abgebaut und inaktiviert wurden, erreichen nun in teilweise erheblich größerem Ausmaß den Blutkreislauf, von dem sie an die Leber und vor allem an ihre Wirkorte weitertransportiert werden.

Die Leber-CYP3A4 arbeitet nach einem Glas Grapefruitsaft zwar weiter, wird aber ebenfalls blockiert, wenn der Patient größere Mengen dieses Saftes trinkt. In seltenen Fällen kann Grapefruitsaft aber auch zu einer verminderten Wirkung führen – nämlich dann, wenn CYP3A4 nicht zu einem Abbau des Wirkstoffs führt, sondern ein Prodrug in seine eigentliche Wirkform umwandelt. Dieser Fall kann beispielsweise bei den Zytostatika Cyclophosphamid und Ifosfamid eintreten.

Die Enzym-Blockade in den Dünndarmzellen setzt Studien zufolge nach etwa vier Stunden ein und hält bis zu drei Tage an. Dabei kann sich die Enzymkonzentration um fast die Hälfte reduzieren. Das bedeutet: Auch der Grapefruitsaft von vorgestern kann zu Wechselwirkungen mit einem heute eingenommenen Arzneimittel führen. Eine zeitlich versetzte Einnahme kann die Wechselwirkung also nicht verhindern. Da sich das Enzym in der Dünndarmwand befindet, sind aber nur peroral eingenommene Arzneimittel betroffen. Bei parenteral verabreichten Arzneimitteln tritt der Effekt nicht auf.

Da CYP3A4 in den meisten Fällen zum Abbau der Arzneistoffe beiträgt, führt die Blockade des Enzyms zu einem Anstieg der Wirkstoffkonzentration und damit des Risikos von Nebenwirkungen bis hin zu toxischen Effekten. Dies ist abhängig von der therapeutischen Breite des Wirkstoffs, also dem Abstand zwischen therapeutisch wirksamer Dosis und der Dosis, ab der mit Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Mögliche Auswirkungen von Grapefruitsaft

Substanzklasse (Auswahl)Arzneistoff (Auswahl)mögliche Auswirkungen
Antiarrhythmika Amiodaron Herzrhythmusstörungen
Antibiotika Erythromycin Herzrhythmusstörungen
Calciumantagonisten Felodipin, Nifedipin, (aber nicht Amlodipin) übermäßige Blutdrucksenkung, Schwindel, Herzrasen, Ödeme, Kopfschmerzen
Immunsuppressiva Ciclosporin, Tacrolimus irreversible Nierenschäden
Lipidsenker (Statine) Simvastatin, Atorvastatin
(aber nicht Pravastatin)
Muskelschäden, Rhabdomyolysen
Proteaseinhibitoren Saquinavir Kopfschmerzen, Fatigue, Schlaflosigkeit, Angstzustände
Stickstoff-Lost-Derivate Cyclophosphamid, Ifosfamid verminderte Wirksamkeit

»Dann trinke ich doch lieber jeden Tag ein Glas Grapefruitsaft und nehme dafür nur eine halbe Blutdrucktablette statt einer ganzen« – diesen Schluss könnten findige Patienten nun ziehen. Doch auch davor sollten PTA und Apotheker warnen. Denn auf diese Idee waren auch Wissenschaftler schon gekommen und hatten entsprechende Studien durchgeführt. Das Problem: Das Enzym wird von Patient zu Patient in sehr unterschiedlichem Maße gebildet, sodass auch der Unterschied zwischen »Wirkung ohne Saft« und »Wirkung mit Saft« von Patient zu Patient unterschiedlich ausfallen kann. Vor allem aber besitzt Grapefruitsaft keine gleichbleibende Zusammensetzung. Dosierungsempfehlungen lassen sich auf dieser Basis kaum formulieren.

Kein Gleichgewicht

Ältere Lehrmeinungen vertraten die Ansicht, dass eine Tag für Tag konstant konsumierte Grapefruitsaftmenge den Effekt ausgleichen könne, da sich mit der Zeit eine Art Gleichgewicht einpendelt. Dies gilt aber als überholt. Nach heutigem Wissensstand – irreversible Hemmung eines entscheidenden Enzyms an sehr früher Stelle – kann die Empfehlung bei den betroffenen Arzneimitteln nur lauten: Am besten gar keinen Grapefruitsaft trinken. /