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Hilfe bei Haarausfall

09.02.2015
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Von Maria Pues / Die Beratung von Kunden mit Haarverlust fordert die Fachkompetenz von PTA und Apotheker gleich aus mehreren Gründen. Sie brauchen Fingerspitzengefühl, ein scharfes Auge und pharmazeutisches Fachwissen.

Für den Apothekenkunden liegt der Fall ganz klar: Er verliert Haare, und das täglich. Natürlich muss das aufhören, und zwar sofort. Ein hoffnungsfroh-erwartungsvoller Blick ruht nun auf PTA oder Apotheker. Worauf müssen sie in der Beratung achten? Welche Fragen sollten sie stellen? Wo fängt man überhaupt an? Natürlich gibt es kein immer und überall gültiges Muster für ein solches Beratungsgespräch. Aber eine kleine Checkliste können PTA und Apotheker im Hinterkopf behalten.

Ist der Haarverlust noch im Rahmen? Hier beginnt die erste Gratwanderung im Beratungsgespräch: PTA oder Apotheker sehen in der Momentaufnahme oft nicht, was größer ist – der eigentliche Haarverlust oder die Panik des Patienten. Dabei ist große Sensibilität gefragt, damit der Patient nicht den Eindruck gewinnt, man nähme seine Sorgen und Nöte nicht ernst. Durchschnittlich 100 Haare am Tag zu verlieren, ist vollkommen normal. Da­rüber hinaus gibt es jahreszeitliche Schwankungen: Bei vielen nimmt das Haarwachstum zum Winter hin zu; im Sommer kann hingegen das Abstoßen abgestorbener Haare stärker sein als im Jahresmittel.

Mit der ersten Frage im Beratungsgespräch richtet sich der Blick auf den Kopf des Ratsuchenden: Zeigen sich Geheimratsecken? Erscheint das Haar eher in der Mitte des Kopfes/am Scheitel dünner? Ist die Kopfbehaarung insgesamt dünn oder zeigen sich einzelne haarlose Stellen? Das Erscheinungsbild gibt erste wichtige Hinweise auf seine Ursache.

Geheimratsecken und breite Scheitel

Die häufigste Form des Haarausfalls ist die Alopecia androgenetica, auch erblich bedingter Haarausfall oder androgenetische Alopezie (AGA) genannt. Ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter deutlich zu. So sind laut der S3-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Behandlung der androgenetischen Alopezie bei Frauen und Männern über 70 Jahren rund 80 Prozent der Männer und rund 42 Prozent der Frauen betroffen. Trotzdem handelt es sich nicht um eine Alterserscheinung. Eine androgenetische Alopezie kann bereits in der Pubertät beginnen.

Bei Männern ist eine androgenetische Alopezie meist tatsächlich genetisch bedingt. Wie der Vater, so der Sohn – das findet sich hier häufig bestätigt. Dass aber auch die Erbinformationen der Mutter eine große Rolle spielen, tritt oft weniger klar zutage (siehe Kasten). Häufig zeigen sich bei der androgenetischen Alopezie des Mannes Geheimratsecken und/oder ein zurückweichender Haaransatz an der Stirn bis hin zu einer weitgehenden Glatze auf dem Oberkopf mit einem verbleibenden Haarkranz. Nicht bei allen Betroffenen werden jedoch alle Stadien durchlaufen. Bei manchen bleibt es bei den Geheimratsecken, bei anderen bei einer »hohen Stirn«.

Details zur AGA

  • Das Gen des Androgen-Rezeptors ist auf dem X-Chromosom lokalisiert. Männer erhalten also die entscheidende Prägung zur AGA von der Mutter.
  • Die Erbinformation zur AGA steckt nicht in einem einzelnen Gen, sondern ist auf verschiedene Gene verteilt. Sie wird polygen vererbt.
  • Bei Männern spielt das Enzym 5a-Reduktase eine wichtige Rolle: Es wandelt Testosteron in das wirksamere Dihydrotestosteron (DHT) um.
  • Bei Frauen ist häufig die Aktivität einer Aromatase ausschlaggebend: Sie wandelt Testosteron in Estradiol um, die das Haarwachstum fördert. Nimmt ihre Aktivität ab, wird weniger Testosteron in Estradiol umgewandelt.

Bei einer AGA kommt es im Bereich der Haarfollikel lokal zu einem relativen Überschuss von Androgenen oder zu einer Überempfindlichkeit der Follikel gegenüber den männlichen Geschlechtshormonen. In der Folge nimmt zunächst der Anteil der dünnen, flaumartigen Vellushaare zu und der der festen Terminalhaare ab. Mit fortschreitender Alopezie findet in einer zunehmenden Zahl von Follikeln kein Haarwachstum mehr statt.

Über die genauen Ursachen einer AGA bei Frauen ist weniger bekannt. Möglicherweise gibt es verschiedene Ursachen, die eine Rolle spielen können: die bekannten erblichen und hormonellen Komponenten und weitere noch unbekannte Faktoren. Bei Frauen zeigt eine androgenetische Alopezie meist ein anderes Erscheinungsbild als bei Männern. Sie äußert sich vorwiegend in Form eines Ausdünnens der Haare im Bereich des Scheitels. Aber auch die männliche Ausprägung mit Geheimratsecken kann bei Frauen ebenso auftreten wie umgekehrt die eher weibliche Form bei Männern.

Eine Alopezie muss nicht isoliert auftreten. PTA und Apotheker sollten außerdem einen Blick auf die Kopfhaut werfen und auf Anzeichen zu reichlichen Hautfetts achten. Während dies bei Männern häufig Folge entzündeter Hautzellen ist, kann es bei Frauen Anzeichen eines SAHA-Syndroms sein. Dieses kommt durch einen starken Androgeneinfluss zustande und besteht aus Seborrhoe, Akne, Hirsutismus (männliches Verteilungsmuster der Terminalhaare am Körper) und eben einer Alopezie. Die Anfangsbuchstaben bilden das Kürzel. Betroffenen sollten PTA und Apotheker zu einem Arztbesuch raten.

Auch wenn es heute durch Studien belegte Behandlungsmethoden der androgenetischen Alopezie gibt, klafft zwischen Erwartungen der Betroffenen und dem Erreichbaren meist ein breiter Graben. Ein einfaches, kurzzeitig anzuwendendes Mittel, das über Nacht die Haare sprießen lässt, gibt es leider nicht. Darauf hat die Deutsche Gesellschaft für Dermopharmazie bereits im Jahr 2010 in einer Stellungnahme (»Interdisziplinäres Management der androgenetischen Alopezie«) hingewiesen. Diese enthält zahlreiche Hinweise zur Beratung von Apothekenkunden und Patienten mit androgenetischer Alopezie.

Viele Produkte, wenig Untersuchungen

Die Liste der Produkte, die bei androgenetischer Alopezie helfen sollen, ist lang. Eine Übersicht findet sich in der Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (siehe Kasten). Doch viele Produkte halten nicht, was ihre Hersteller versprechen. Wenn überhaupt Studien vorliegen, muss man ganz genau nachschauen, ob diese wissenschaftlichen Anforderungen entsprechen. Ist die Zahl der Teilnehmer groß genug, um eine Aussage zuzulassen? Gibt es eine Kontrollgruppe? Wussten weder Probanden noch Therapeuten, wer das echte Produkte verwendete und wer ein Scheinprodukt? Und sind die Effekte in beiden Gruppen unterschiedlich genug? Diese Kriterien sehen die Fachgesellschaften bei zwei Arzneimitteln erfüllt: beim verschreibungspflichtigen Finasterid in der Dosierung 1 mg (wie in Propecia®), das nur zur Behandlung der androgenetischen Alopezie des Mannes zugelassen ist, und beim apothekenpflichtigen Minoxidil (wie in Regaine®). Letzteres ist als 2-prozentige Lösung für Frauen und als 5-prozentige Lösung oder Schaum für Männer auf dem Markt. Beide Wirkstoffe wurden nur durch Zufall für diese Indikation entdeckt. Finasterid ist in der Dosierung 5 mg (in Proscar®) zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie zugelassen, Minoxidil (in Lonolox®) bei Bluthochdruck.

Verschiedene Therapien und ihre vermuteten Hauptwirkmechanismen

Förderung des Nach­wachsens der Haare:

  • Aminosäuren
  • Eisensupplementation bei Patienten ohne Eisenmangel
  • Vitamine (Biotin, Nicotinsäurederivate)
  • Proanthocyanidine
  • Hirse (Kieselsäure, Aminosäuren, Vitamine, Mineralien)
  • Meerestierextrakte und Silica-Komponenten
  • Ginkgo biloba
  • Aloe vera
  • Ginseng
  • Sophora-Extrakte
  • Coffein

DHT-Inhibition:

  • Sägepalmextrakt
  • β-Sitosterol
  • Polysorbat 60
  • Cimicifuga racemosa

Verbesserung der perifollikulären Vaskularisation:

  • Aminexil
  • Glycerinoxyester und Silicium
  • Mineralien
  • Nicotinsäurederivate

Entzündungshemmende Wirkung:

  • Ketoconazol
  • Zinkpyrithion
  • Corticosteroide

Verbesserte Ernährung des Haares:

  • Vitamine (Biotin, Nicotinsäurederivate)
  • Spurenelemente (Zink, Kupfer)

Quelle: DeutscheDermatolo­gische Gesellschaft, S3-Leitlinie für die Behandlung der androgenetischen Alopezie bei Frauen und Männern (2011)

Belegte Wirkung

Finasterid hemmt die Enzyme, die Testosteron in Dihydrotestosteron umwandeln, die 5a-Reduktasen II und III. Dies vermindert die Menge an dem Androgen, das maßgeblich zur Alopezie beiträgt. Als Nebenwirkungen wurden dabei bei 1 bis 2 Prozent der Anwender eine Abnahme von Libido und Potenz beobachtet, in seltenen Fällen auch ein Brustwachstum (Gynäkomastie).

Der Wirkmechanismus von Minoxidil ist weniger gut bekannt. Vermutet wird unter anderem eine Verbesserung der Mikrozirkulation der Papille. Diese besteht aus Bindegewebe und befindet sich am unteren Ende des Haarfollikels. Sie wird von der Haarmatrix umfasst.

Bei beiden Wirkstoffen wurde bei 80 bis 90 Prozent der Verwender nicht nur beobachtet, dass der Haarverlust gestoppt werden konnte. Bei etwa der Hälfte der Behandelten konnte das Haarwachstum sogar so weit angeregt werden, dass es zu einem sichtbaren Haarwachstum kam – allerdings nur bei ausreichender Therapietreue. Der Beratung durch PTA und Apotheker kommt hier eine große Bedeutung zu, denn die Geduld der Patienten wird während der Behandlung auf eine harte Probe gestellt. Dies sollten sie bereits vor einer Behandlung wissen. Auch dass der gewünschte Effekt nur für die Dauer der Behandlung anhält und nach deren Ende reversibel ist, kann ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Entscheidung für oder gegen eine Therapie sein.

Ebenfalls wichtig zu wissen: Bei der Behandlung mit Minoxidil kann es (bei Frauen häufiger als bei Männern) zum sogenannten Shedding kommen. Dabei tritt etwa vier bis acht Wochen nach Therapiebeginn ein verstärkter Haarverlust auf. Nicht informierte Anwender befürchten dann ein Therapieversagen oder Schlimmeres und brechen die Therapie ab. Das Gegenteil ist jedoch der Fall: Shedding ist ein Anzeichen für ein besonders gutes Ansprechen auf die Behandlung. Anwendern können PTA und Apotheker dies so erklären: Minoxidil regt das Haarwachstum an. Haare befinden sich aber in unterschiedlichen Wachstumsstadien (andernfalls würden ja alle Haare zu einem bestimmten Zeitpunkt auf einmal ausfallen und auf einmal wieder nachwachsen). Durch die Behandlung »schalten« vermehrt Haare von der Ruhephase in die Wachstumsphase um. Ältere Haare, die ohne Behandlung noch ein wenig gehalten hätten, werden durch die Therapie vom nachwachsenden neuen Haar dadurch früher als sonst herausgeschoben.

Mediziner können Frauen in bestimmten Fällen zudem systemische Hormonpräparate verordnen. So sind Cyproteronacetat (in Androcur®), die Kombination von Cyproteronacetat mit Ethinylestradiol (in Diane®-35) und Chlormadinonacetat mit Ethinylestradiol (in Neo-Eunomin®) auch zur Behandlung der androgenetischen Alopezie zugelassen.

Kahle Stellen am Kopf

Beim kreisrunden Haarausfall verlieren Betroffene an einzelnen Stellen des Kopfes ihre Haare. Meist handelt es sich um kleine Areale von 1 bis 2 cm Durchmesser. An den Rändern dieser Stellen lassen sich dabei oft abgebrochene Haare, sogenannte Ausrufezeichenhaare, erkennen. Bei manchen Patienten bilden sich weitere kahle Stellen, die auch zusammenfließen können. Diese sind als kreisrunder Haarausfall oft nur noch schwer zu erkennen. Auch Erscheinungsformen, die einem diffusen Haarausfall ähneln, kommen vor. Die Zuordnung kann also mitunter schwerer fallen, als es auf den ersten Blick den Anschein hat. Im Beratungsgespräch sollten PTA und Apotheker daher auch erfragen, wie genau der Haarausfall begonnen und sich weiterentwickelt hat.

Die genauen Ursachen des kreisrunden Haarausfalls sind noch nicht geklärt. Vieles spricht für eine Autoimmunerkrankung. So haben Mediziner in den Geweben Betroffener verschiedene Entzündungszellen gefunden. Viele Betroffene leiden an weiteren Autoimmunerkrankungen, zum Beispiel der Weißfleckenkrankheit (Vitiligo). Vermutlich spielen zusätzlich Faktoren wie Stress eine Rolle. Dass es sich bei kreisrundem Haarausfall um keine schwerwiegende Erkrankung handelt, kann die meisten Betroffenen kaum trösten. Viele leiden stark unter ihrem Erscheinungsbild.

Häufig spontane Heilung

Auch bei den Therapiemöglichkeiten herrscht noch Unsicherheit. Dies liegt unter anderem daran, dass es eine hohe Spontanheilungsrate gibt, sodass nicht immer klar ist, ob die Besserung der Therapie zuzuordnen ist oder ob sich die Krankheit von selbst gebessert hat. Leider ist auch die Rückfallquote relativ hoch.

Unter anderem Cortisonpräparate oder eine PUVA-Therapie (8-Methylpsoralen plus UV-A) kommen beim kreisrunden Haarausfall zum Einsatz. In einer im vergangenen Jahr veröffentlichten Studie wurde die Wirkung der bei bestimmten Krebserkrankungen eingesetzten Wirkstoffe Ruxolitinib (Jakavi®) und Tofacitinib (in Deutschland noch nicht auf dem Markt) getestet. Die beiden JAK-1/2-Inhibitoren blockieren über die Januskinasen (JAK) bestimmte Signalwege vom Zelläußern in das -innere. Ob der Einsatz angesichts möglicher schwerwiegender Neben- und Wechselwirkungen bei einer nicht als lebensbedrohend eingestuften Erkrankung – unter der die Betroffenen jedoch teilweise erheblich leiden – gerechtfertigt ist, muss noch diskutiert werden.

Sehr dünnes Haar

Wird das Haar auf dem gesamten Kopf immer weniger und/oder die einzelnen Haare immer dünner und feiner, sprechen Mediziner von einer Alopecia diffusa. Hier kommen eine Reihe unterschiedlicher Ursachen infrage, die PTA und Apotheker im Beratungsgespräch abfragen sollten. Wie sieht es mit der Ernährung aus? Macht der Kunde gerade eine Crash-Diät oder hat in letzter Zeit eine gemacht? Nimmt er bestimmte Medikamente ein? Gibt es Erkrankungen oder ungewöhnliche Belastungen? Dabei sollte nicht nur auf die vergangenen Tage oder Wochen geschaut, sondern ruhig die vergangenen Monate miteinbezogen werden. Denn Veränderungen des Haarwachstums stellen sich nicht über Nacht ein, sondern benötigen eine gewisse Zeit, um sich bemerkbar zu machen.

Die Rolle der Ernährung

In Sachen Ernährung werden vor allem ein Mangel an Vitamin B12, Folsäure, Eisen und Zink mit einem Haarausfall in Verbindung gebracht. Eisenmangel (Gewebeeisen) kann die Aktivität der Aromatase, die Testosteron in Estrogen umwandelt, reduzieren. Da sich auch ein Zuviel an Eisen und Zink nachteilig auswirken kann, sollte der Arzt bei einem Verdacht zunächst den Status kontrollieren. Die Wahrscheinlichkeit für einen Mangel lässt sich anhand der Ernährungsgewohnheiten abschätzen: Zum Beispiel bei Vegetariern und Veganern sowie Frauen mit einer starken Menstruationsblutung ist die Gefahr erhöht.

Einige Fachbegriffe

Effluvium: gesteigerter Haar­verlust; muss nicht notwendigerweise zur Alopezie führen

Alopezie/Alopecia: sichtbare Abnahme der Haarfülle

Alopecia androgenetica: erblich bedingter Haarausfall (AGA)

Alopecia areata: kreisrunder Haarausfall

Alopecia diffusa: diffuser Haar­ausfall; das Haar wird insgesamt dünner und fällt aus.

Alopecia medicamentosa: arzneimittelbedingter Haarausfall

Nicht nur Androgene und (fehlende) Estrogene können sich auf das Haarwachstum auswirken. Auch nach Schilddrüsenerkrankungen sollten PTA und Apotheker Betroffene fragen. So gehören der Morbus Basedow (Überfunktion) und die Hashimoto-Thyreoiditis (Entzündung, Unterfunktion) zu den Autoimmunerkrankungen, die nicht nur bei diffusem, sondern auch kreisrundem Haarausfall infrage kommen. Bei der Behandlung einer Schilddrüsen-Überfunktion kommen zudem häufig Thyreostatika wie Carbimazol (in Carbimazol Henning) oder Thiamazol (Favistan® und andere) zum Einsatz, die ebenfalls Haarausfall auslösen können.

Um den bei einer Überfunktion zumindest in der ersten Zeit erhöhten Puls in den Griff zu bekommen, verordnet der Arzt häufig einen Beta-Rezeptoren-Blocker wie Propranolol (Dociton® und Generika), der auch zu Haarausfall führen kann. Hier kann es sinnvoll sein, Patienten über die Zusammenhänge aufzuklären und zu Geduld zu raten. Die Behandlung einer Schilddrüsenüberfunktion erfordert erfahrungsgemäß eine gewisse Zeit. Dasselbe gilt auch für das Haarwachstum, das sich mit der Schilddrüsenfunktion häufig normalisiert.

Nicht zuletzt sollten PTA und Apotheker mit den Betroffenen auch über Haarpflege und bevorzugte Frisuren sprechen. So können manche Styles das Haar sehr strapazieren, etwa wenn bei einem Zopf oder bei geflochtenem Haar starker Zug auf das Haar ausgeübt wird. Auch heißes Föhnen oder häufiges In-Form-Bringen mit einem Lockenstab toleriert manches ohnehin feine Haar ebenso wenig wie intensive Pflege. Eine mildere Pflege oder eine Pflegepause können hier womöglich helfen.

Arzneistoffgruppen, die zu Haarausfall führen können

  • Zytostaktika
  • Aromatasehemmer
  • Methotrexat
  • Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
  • Statine
  • Antiepileptika
  • Antiestrogene
  • Topisches und systemisches Cortisol
  • Lipidsenker
  • Thyreostatika
  • Antikoagulanzien
  • H2-Blocker
  • Trizyklische Antidepressiva
  • Indirekt: Zinkmangel durch ACE-Hemmer, Vitamin B12-Mangel durch Metformin, PPI

Wann zum Arzt?

Entsteht im Beratungsgespräch der Eindruck, eine unbehandelte Erkrankung könnte den Haarverlust (mit-)verursachen, sollten PTA und Apotheker selbstverständlich zum Arztbesuch raten. Auch wenn die Betroffenen noch sehr jung sind, sollten sie den Gang zum Arzt empfehlen. Kinder und Jugendliche leiden zwar nur sehr selten unter Haarausfall. Tritt er dennoch auf, kann eine ernste Erkrankung die Ursache sein. Auch im Rahmen psychischer Störungen kann es zum Verlust von Haaren kommen, und zwar durch Ausreißen einzelner Haare. Das Ergebnis kann einem kreisrunden Haarausfall ähneln. Auch hier haben viele Betroffene das Erwachsenenalter noch nicht erreicht. Eltern, die für ihre Kinder nach einem Haarwuchs-fördernden Produkt suchen, sollte also stets ein Arztbesuch nahegelegt werden. /

Checkliste für das Beratungsgespräch

  • Ist der Haarverlust überdurchschnittlich?
  • Wie äußert sich der Haarausfall?
  • Gibt es Grunderkrankungen?
  • Nimmt der Betroffene Arznei­mittel ein?
  • Wie pflegt er seine Haare? Frisur?
  • Wie sieht es damit aus: Rauchen? Schwangerschaft/Stillzeit? Stress? Ernährung?