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Wechselwirkungen

Nicht alles passt zusammen

09.02.2015
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Von Verena Arzbach / Nicht jeder versteht sich mit jedem: Das ist im Beruf und im Privatleben so, und auch in der Arzneimitteltherapie gibt es viele unpassende Partner. In einer neuen Serie stellt PTA-Forum wichtige praxisrelevante Interaktionen vor und erklärt, wie PTA und Apotheker diese erkennen und vermeiden können.

Nimmt ein Patient zwei oder mehrere Arzneimittel gleichzeitig ein, können sich diese gegenseitig in ihrer Wirkung beeinflussen. Dabei muss eine Interaktion zweier Arzneimittel zunächst nicht unbedingt negativ sein. Positive Wechselwirkungen sind bei vielen Therapien, bei denen mehrere Arzneistoffe eingesetzt werden, häufig sogar erwünscht.

Wenn sich Medikamente gegenseitig in ihrer Wirkung verstärken, sprechen Experten von einem synergistischen Effekt. Ein Beispiel ist die gleichzeitige Einnahme von Thiazid-Diuretika und ACE-Hemmern. Beide Arzneistoffgruppen haben eine blutdrucksenkende Wirkung, ihre Effekte ergänzen und verstärken sich bei der gemeinsamen Einnahme. In der Regel beschreibt der Begriff Wechselwirkung oder Interak­tion in der Arzneimitteltherapie aber einen unerwünschten Effekt, beispielsweise eine zu starke oder sogar toxische Wirkung eines Arzneimittels, veränderte Nebenwirkungen oder einen zu schwachen Effekt.

Ob und wie stark eine Interaktion bei einem Patienten auftritt, ist häufig nicht vorhersagbar. So gibt es beispielsweise von Mensch zu Mensch genetische Unterschiede in der Enzym­ausstattung. Generell gilt aber: Je mehr Arzneimittel ein Patient einnimmt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich diese gegenseitig beeinflussen. Das Auftreten klinisch relevanter Interaktionen ist daher vor allem ein Risiko für ältere multimorbide Patienten, die fast immer mit mehreren Arzneimitteln gleichzeitig behandelt werden. Auch bei Rauchern und Alkoholi­kern können Wechselwirkungen verstärkt auftreten. Ebenso erhö­hen Leber- und Nierenfunktions­störungen die Gefahr einer Interaktion.

Auch die Eigenschaften des jeweiligen Arzneistoffs bestimmen sein Wechselwirkungspotenzial. So sind Arzneimittel mit einem engen therapeutischen Bereich, einer steilen Dosis-Wirkungs-Kurve und mit vielseitigen pharmakologischen Effekten wie Psychopharmaka häufig betroffen. Und nicht zuletzt können auch Lebensmittel oder Nahrungsergänzungspräparate in Kombination mit einem Medikament zu Wechselwirkungen führen.

Dynamik und Kinetik

Pharmakologen unterscheiden pharmakodynamische und pharmakokinetische Wechselwirkungen. Bei den pharmakodynamischen Interaktionen beeinflussen sich die Arzneistoffe bei ihrer Wirkung. Das ist der Fall, wenn sich zwei Wirkstoffe zum Beispiel an einem Rezeptor, einem Organ oder in einem Regelkreis gegenseitig stören. Diese Art der Wechselwirkungen wäre im Prinzip vermeidbar, tritt in der Praxis aber noch immer auf. Beispiele sind eine erhöhte Blutungsneigung bei der Kombination von Antikoagulanzien und Acetylsalicylsäure oder ein erhöhtes Risiko einer (mitunter lebensbedrohlichen) Hyperkaliämie bei der gleichzeitigen Einnahme von Kalium-sparenden Diuretika wie Amilorid oder Triamteren und ACE-Hemmern.

Verschiedene Stationen

Die Pharmakokinetik beschreibt im Grunde das Verhalten eines Arzneistoffs an unterschiedlichen Stationen im Körper. Dabei durchläuft ein Wirkstoff im Organismus verschiedene Stationen: Er wird freigesetzt (Liberation), im Blut aufgenommen und verteilt (Absorption und Distribution), durchläuft verschiedene Umwandlungen (Metabolismus) und wird schließlich ausgeschieden (siehe Kasten).

Das LADME-Modell

Die Pharmakokinetik befasst sich mit der Aufnahme und der Verteilung von Arzneistoffen im Körper. Das LADME-Modell beschreibt dabei den Weg einer Substanz durch den menschlichen Körper.

L = Liberation

Der Wirkstoff wird aus der Arzneiform, zum Beispiel der Tablette oder Kapsel, freigesetzt.

A = Absorption

Der Wirkstoff wird ins Blut aufgenommen, zum Beispiel aus dem Magen-Darm-Trakt oder über die Haut.

D = Distribution

Der Arzneistoff verteilt sich im Körper und wird über das Blut zum Wirkort transportiert. Einige Substanzen sind dabei an Plasmaproteine gebunden, andere lösen sich im Blut.

M = Metabolismus

Auch: Biotransformation. Im Körper, vor allem in der Leber, finden chemische Prozesse statt, die den Arzneistoff »umbauen«. Die Substanz soll hydrophiler, also wasserlöslicher, werden, damit der Körper sie leichter ausscheiden kann.

E = Elimination

Der Körper scheidet den Arzneistoff über den Urin, die Galle oder auch die Atemluft wieder aus.

Zu Wechselwirkungen bei der Resorption kann es beispielsweise durch Änderungen des pH-Wertes kommen. Wird etwa das Antimykotikum Itraconazol zusammen mit einem Antazidum eingenommen, sinken die Resorption und Bioverfügbarkeit von Itraconazol. Andere Substanzen können Komplexe bilden und so die Resorption beeinträchtigen, etwa Eisensalze und Bisphosphonate oder Tetracyline.

Nach der Absorption verteilt sich der Arzneistoff im Blutkreislauf und in den Geweben, teilweise ist er dabei an Plasmaproteine gebunden. Nur der Anteil an Wirkstoff, der frei verfügbar ist, kann an den Zielstrukturen wirken, zum Beispiel an einem bestimmten Rezep­tor oder an Enzymen. Wie viel Arznei­stoff an die Plasmaproteine gebunden ist, ist dabei unterschiedlich. Pharmaka, die stark an Plasmaproteine gebunden sind, können andere Arzneimittel aus dieser Bindung verdrängen. So steigt der Anteil an frei gelöstem Wirkstoff, und die Wirksamkeit des Medikaments kann zunehmen (Beispiel: Nicht steroidale Antiphlogistika verdrängen orale Antidiabetika aus der Plasmaeiweißbindung). In der Praxis spielt diese Interaktion jedoch kaum eine Rolle.

An der Arbeit gehindert

Viel bedeutender und häufiger sind dage­gen Wechselwirkungen, die den Metabo­lismus, also die Arbeit der Enzyme, beeinflussen. Prominentes Beispiel ist das Cytochrom-P450-Enzymsystem mit vielen Isoenzymen, die für den Abbau von Arzneistoffen zuständig sind. Die Aktivität dieser Enzyme kann durch bestimmte Arzneistoffe verstärkt oder gehemmt werden; die jeweiligen Stoffe werden dann als Enzym­induktoren beziehungsweise -inhibitoren bezeichnet.

Bei der Elimination können sich die Arzneistoffe in der Niere oder auch in der Leber in die Quere kommen. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) hemmen zum Beispiel die Bildung von Prostaglandinen und verringern dadurch den Blutfluss in der Niere. So werden dann zum Beispiel Lithiumsalze in geringerem Ausmaß ausgeschieden, es besteht das Risiko von toxischen Wirkungen. Andere Arzneistoffe werden aktiv in die Nierentubuli sezerniert. Nutzen zwei Stoffe dafür den gleichen Transporter, stehen sie in direkter Konkurrenz. Probenecid, ein Mittel gegen Gicht, wird zum Beispiel über den gleichen Transporter wie Methotrexat ausgeschieden und behindert so die Ausscheidung von Letzterem. /

Zusammenfassung

  • Interaktionen können eine zu starke oder sogar toxische Wirkung eines Arzneimittels, veränderte Nebenwirkungen oder eine zu schwache Wirkung hervorrufen.
  • Arzneimittel können sich auch gegen­seitig in ihrer Wirkung verstärken. Sie wirken dann additiv oder sogar synergistisch.
  • Wechselwirkungen können die Pharmakodynamik oder die Pharmako­kinetik eines Arzneistoffs betreffen.
  • Interaktionen bei der Absorption entstehen durch Änderungen des pH-Wertes oder durch Komplex­bildung.
  • In der Praxis wichtig sind Inter­aktionen über CYP-Enzyme. Die Aktivität der Enzyme wird durch Induktoren verstärkt und durch Inhibitoren gehemmt.